La dialyse péritonéale comme option d'initiation non planifiée de la dialyse chronique

1. Arrière-plan:

   L'insuffisance rénale chronique (IRC) est une question de santé publique mondiale. Les données des États-Unis d'Amérique (USA) ont montré une augmentation constante du nombre de patients sous thérapie de remplacement rénal (RRT). Le recensement de la Société brésilienne de néphrologie (SBN) a montré 65 121 patients sous dialyse en 2005, alors qu'en 2011 il y en avait 91 314 et en 2013, il y avait plus de 100 000 patients sous dialyse au Brésil.

   Parmi les méthodes de dialyse, les néphrologues ont deux options : la dialyse péritonéale (PD) et l'hémodialyse (HD), qui est la méthode la plus couramment utilisée dans le monde. Bien que, historiquement, la DP ait été largement utilisée en néphrologie, pour des raisons peu claires, elle a été sous-utilisée ces dernières années, en particulier chez les patients incidents sous RRT. Au Brésil, les données de 2013 ont montré que 90,6 % des patients chroniques ont subi une HD et seulement 9,4 % ont été traités par PD.

   Plusieurs études ont comparé les différences entre les deux types de dialyse - PD vs HD - chez les patients incidents sous RRT. Il n'y a aucune preuve de la supériorité d'une méthode sur l'autre en ce qui concerne la mortalité générale au cours des deux premières années de traitement.

   Récemment, certains auteurs ont pointé l'impact de l'accès vasculaire utilisé dans la mortalité des patients incidents en HD. Ces études ont révélé que l'utilisation de cathéters veineux centraux (CVC) est associée à une survie réduite, en particulier au cours des 90 premiers jours de RRT. En outre, il existe un risque accru de bactériémie, de septicémie et d'hospitalisation chez les patients utilisant un CVC par rapport aux patients utilisant des fistules artério-veineuses (FAV) ou une greffe ou une DP.

   Dans ce scénario, le DP apparaît comme une option d'initiation non planifiée de la dialyse chronique. Commencer une dialyse de manière non planifiée est une situation fréquente en centre de dialyse même pour les patients sans ou avec un suivi régulier en néphrologie.

   L'initiation non planifiée de la dialyse peut être définie comme un patient atteint d'insuffisance rénale terminale qui commence la HD sans accès vasculaire fonctionnel, utilisant le CVC ou comme PD de départ moins de 7 jours après l'implantation du cathéter péritonéal. Il a été démontré que la dialyse non planifiée et l'utilisation de cathéters HD temporaires sont indépendamment associées à la mortalité chez les nouveaux patients dialysés. Pour des raisons inconnues, la DP est sous-utilisée chez les patients dialysés non planifiés.

   Au Brésil, environ 60 % des nouveaux patients sous RRT n'ont pas d'accès définitif et doivent être traités par CVC.

   Cependant, il existe peu d'études qui décrivent la méthode de DP comme une option de traitement immédiat chez les patients sans accès vasculaire fonctionnel et seulement deux petites études qui ont comparé le début non planifié de HD par rapport à la DP.

   Lobbedez et al suivi par la période de 2 ans, 60 patients qui ont commencé une dialyse non planifiée - 34 patients traités par PD et 26 par HD. Parmi les patients qui ont commencé le PD, aucune différence significative dans les complications mécaniques ou infectieuses par rapport aux patients qui ont eu un "temps de repos" après l'insertion du cathéter. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux méthodes de dialyse non planifiée (HD x DP) dans la survie des patients (78,8 % dans le groupe HD contre 82,9 % dans le groupe PD (p = 0,26). Après ajustement sur l'indice de comorbidités, la survie entre les deux groupes est restée similaire.

   Koch et al. ont évalué 57 patients incidents en HD non planifiée et 66 en MP non planifiée. Les patients HD avaient plus de bactériémie que les patients PD au cours des 6 premiers mois de dialyse (21,1 % contre 3 %, p <0,01), ce qui était associé à l'utilisation du CVC comme accès initial. Cependant, il n'y avait pas de différence significative dans les taux de mortalité entre les deux méthodes.

   Il est donc clairement nécessaire de montrer que la DP est une méthode appropriée pour les patients en dialyse non planifiée et que la DP aiguë automatisée peut aider les néphrologues à traiter les patients sans aucun accès vasculaire permanent au début de la dialyse. Les chercheurs pensent que la MP peut offrir l'avantage de ne pas utiliser de CVC, ce qui peut réduire la morbidité et la mortalité des patients atteints d'IRC. De plus, en octobre 2014, il n'y avait pas de vacance pour les patients incidents en HD chronique dans l'unité de dialyse de l'hôpital universitaire de la faculté de médecine de Botucatu, fait inquiétant pour un service de grande complexité qui a reçu en moyenne 8 patients incidents en RRT, par mois.

2. Objectifs:

   L'objectif principal de cette étude est de comparer la technique et la survie des patients sous PD non planifiée par rapport à la HD non planifiée au cours des 180 premiers jours de traitement.

   Cette étude est également réalisée :

   • Comparer les taux d'hospitalisation et d'infection liés à la MP par rapport à la HD.
   • Pour déterminer l'impact sur les programmes PD et HD (augmentation ou réduction)
3. Méthodologie 3.1. Patients : Cette étude est une étude quasi expérimentale qui évaluera les patients PD et HD incidents non planifiés à l'unité de dialyse de la faculté de médecine de Botucatu. Afin de tenter d'augmenter le recours à la DP pour les patients dialysés non planifiés, un programme dédié à ce groupe de patients a été mis en place depuis le 1er novembre 2014.

Les critères d'inclusion sont les patients IRC stade 5 (clairance de la créatinine < 15 ml/min) nécessitant un traitement de dialyse immédiatement. L'HD non planifiée a été définie comme une initiation sans accès vasculaire définitif et utilisant le CVC et la PD non planifiée comme initiation en moins de 48 heures après l'implantation du cathéter péritonéal.

Les contre-indications absolues à la méthode DP sont : présence d'une chirurgie abdominale récente (moins de 30 jours) ; chirurgie abdominale antérieure multiple (plus de deux ); insuffisance respiratoire sévère (FiO2 > 70 %) ; infections abdominales; hyperkaliémie sévère avec modifications caractéristiques de l'ECG ; et œdème pulmonaire aigu. Ces patients seront traités par HD.

La décision concernant la modalité de dialyse a été prise selon les indications du médecin et le choix du patient. L'implantation du cathéter de Tenckhoff sera réalisée par la technique percutanée de Seldinger par l'équipe de néphrologie. La PD à haut volume (HVPD) sera utilisée pendant les 7 premiers jours de la PD afin d'obtenir un contrôle métabolique et hydrique. La procédure pour la MP aiguë a été publiée récemment. Lorsque l'HD est la modalité de choix, un cathéter provisoire est inséré rapidement par le néphrologue, au chevet du patient si nécessaire, et après une semaine, il sera remplacé par un cathéter tunnelisé.

Les patients seront suivis par la même équipe de recherche depuis le moment de l'implantation du cathéter péritonéal jusqu'au résultat (séjour dans la méthode pendant une période minimale de 90 jours, décès, transplantation, récupération de la fonction rénale ou passage à l'HD en raison d'une défaillance technique ou complications infectieuses et mécaniques sans succès du traitement).

3.2. Protocole de recherche : Le protocole d'étude consistera en des données cliniques et de laboratoire, une dialyse et un suivi des patients en DP et HD non planifiés.

3.2.1. Données GENERALES:

• Identification : nom, sexe, âge, couleur
• Étiologie et stade de l'IRC
• Présence de comorbidités
• Début de la dialyse non planifiée (date)
• Date d'implantation du cathéter péritonéal ou du CVC
• Complications pendant ou après l'implantation du cathéter
• Date de début de la formation familiale (méthode PD)
• Date de fin de formation familiale (méthode PD)
• Nombre de jours de formation (méthode PD)

3.2.2. Dialyse:

• Indications de dialyse

PD : Implantation de cathéter selon la technique de Seldinger

• Prescription : HVPD pour obtenir un contrôle métabolique et hydrique adéquat. À ce stade, le patient sortira de l'hôpital.
• DP intermittente un jour sur deux ou quotidiennement : les patients seront traités par DP à l'unité de dialyse du CHU un jour sur deux ou tous les jours, selon leurs examens de laboratoire et leur examen clinique. Des examens de laboratoire seront effectués chaque semaine, jusqu'à ce que leur famille soit formée et que la maison soit préparée pour la mise en œuvre de la technique.

HD : un jour sur deux à l'unité de dialyse

3.2.3. Suivi des patients dialysés non programmés :

• Évaluation des complications mécaniques et infectieuses liées à la MP ou à la HD
• Technique et survie des patients

3.3. Analyse statistique : Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur l'hypothèse d'une différence de 15 % entre les patients subissant une MP et une HD non planifiées en termes de résultats tels que l'hospitalisation, l'infection et la mortalité. Avec une erreur de premier ordre de 5 % et une puissance de 80 %, un échantillon de 94 patients est nécessaire dans chaque groupe de traitement.

A partir du protocole d'étude, les données seront saisies dans un tableur et les erreurs typographiques vérifiées et leur analyse sera effectuée à l'aide du programme statistique SAS pour Windows (version 9.2 : SAS Institute, Cary, NC, USA, 2012). Dans un premier temps, une analyse descriptive sera effectuée pour tous les patients traités au cours de la période, des mesures calculées de la tendance centrale et de la dispersion pour les variables continues et des fréquences pour les variables catégorielles. Les patients seront séparés en deux groupes selon la modalité d'initiation (groupe PD non planifié et groupe HD non planifié) afin d'évaluer l'impact de la PD non planifiée sur la technique et la survie des patients et sur la survie sans péritonite. L'analyse en intention de traiter sera utilisée pour analyser la survie des patients. Le test T sera utilisé pour comparer les variables continues paramétriques entre les deux groupes et le test de Kruskal-Wallis pour les variables continues non paramétriques. Chi Square sera utilisé pour comparer la variable catégorielle entre les deux groupes. Pour l'analyse des mesures répétées, la distribution asymétrique (gamma) sous la procédure GENMOD sera utilisée.

A la fin de l'étude seront présentées les courbes de survie à l'aide de Kaplan Meyer des patients et de la méthode pendant la période de suivi. Le modèle de risques proportionnels de Cox a été utilisé pour ajuster la survie sur les caractéristiques de base. La différence statistique était considérée comme significative pour p < 0,05.