Peritonealdialyse som en mulighed for uplanlagt initiering af kronisk dialyse

1. Baggrund:

   Kronisk nyresygdom (CKD) er et spørgsmål om global folkesundhed. Data fra USA (USA) har vist en støt stigning i antallet af patienter i nyreudskiftningsterapi (RRT). Optællingen af ​​Brazilian Society of Nephrology (SBN) viste 65.121 patienter i dialyseprogram i 2005, mens der i 2011 var 91.314 og i 2013 var der mere end 100.000 patienter i dialyse i Brasilien.

   Blandt dialysemetoderne har nefrologer to muligheder: peritonealdialyse (PD) og hæmodialyse (HD), som er den mest anvendte metode i verden. Selvom PD historisk set var meget udbredt i nefrologi, har den af ​​uklare årsager været underudnyttet i de sidste år, især hos hændelige patienter på RRT. I Brasilien viste data fra 2013, at 90,6 % af kroniske patienter fik HS, og kun 9,4 % blev behandlet af PD.

   Adskillige undersøgelser har sammenlignet forskellene mellem de to typer dialyse - PD vs. HD - hos hændelige patienter på RRT. Der er ingen beviser for den ene metodes overlegenhed i forhold til den anden med hensyn til generel dødelighed inden for de første to år af behandlingen.

   For nylig har nogle forfattere påpeget virkningen af ​​den vaskulære adgang, der anvendes i dødeligheden af ​​hændelige patienter i HS. Disse undersøgelser viste, at brug af centrale venekatetre (CVC) er forbundet med reduceret overlevelse, især i de første 90 dage af RRT. Desuden er der en større risiko for bakteriæmi, sepsis og hospitalsindlæggelser hos patienter, der bruger CVC sammenlignet med patienter, der bruger arteriovenøse fistler (AVF) eller graft eller PD.

   I dette scenarie optræder PD som en mulighed for uplanlagt påbegyndelse af kronisk dialyse. At starte dialyse på en uplanlagt måde er en hyppig situation i dialysecentret selv for patienter uden eller med en regelmæssig nefrologisk opfølgning.

   Uplanlagt dialysestart kan defineres som en nyresygdomspatient i slutstadiet, der begynder HD uden funktionel vaskulær adgang, ved brug af CVC eller som start-PD inden for mindre end 7 dage efter peritoneal kateterimplantation. Det har vist sig, at uplanlagt dialyse og brug af midlertidige HD-katetre uafhængigt er forbundet med dødelighed hos hændelige dialysepatienter. Af ingen klare årsager er PD underudnyttet hos ikke-planlagte dialysepatienter.

   I Brasilien har cirka 60 % af hændelige patienter på RRT ingen endelig adgang og skal behandles gennem CVC.

   Der er dog få undersøgelser, der beskriver PD-metoden som en umiddelbar behandlingsmulighed hos patienter uden fungerende vaskulær adgang og kun to små undersøgelser, der sammenlignede uplanlagt start af HS vs. PD.

   Lobbedez et al efterfulgt af den 2-årige periode, 60 patienter, der startede uplanlagt dialyse - 34 patienter behandlet med PD og 26 af HS. Blandt de patienter, der startede på PD, var der ingen signifikant forskel i mekaniske eller infektiøse komplikationer sammenlignet med patienter, der havde "hviletid" efter kateterindsættelse. Der var ingen signifikant forskel mellem de to uplanlagte dialysemetoder (HD x DP) i patienters overlevelse (78,8 % i HS-gruppen vs. 82,9 % i PD (p = 0,26). Efter justering for komorbiditetsindeks forblev overlevelsen mellem de to grupper ens.

   Koch et al. evaluerede 57 hændelsespatienter i uplanlagt HS og 66 i uplanlagt PD. HD-patienter havde mere bakteriæmi end PD-patienter i de første 6 måneder af dialyse (21,1% vs. 3%, p <0,01), hvilket var forbundet med brugen af ​​CVC som initial adgang. Der var dog ingen signifikant forskel i dødeligheden mellem de to metoder.

   Så det er klart nødvendigt at vise, at PD er en velegnet metode til uplanlagte dialysepatienter, og at akut automatiseret PD kan hjælpe nefrologer til at håndtere patienter uden permanent vaskulær adgang ved dialyseinitiering. Efterforskerne mener, at PD kan tilbyde fordelen ved ikke at bruge CVC, hvilket kan reducere sygeligheden og dødeligheden af ​​CKD-patienter. Derudover var der i oktober/2014 ikke ledig plads for hændelsespatienter med kronisk HS i dialyseenheden på Universitetshospitalet i Botucatu Medical School, hvilket er bekymrende for en højkompleksitetstjeneste, der har modtaget et gennemsnit på 8 hændelsespatienter på RRT, månedligt.

2. Mål:

   Hovedformålet med denne undersøgelse er at sammenligne teknik og patienters overlevelse på uplanlagt PD vs. uplanlagt HS i de første 180 dage af behandlingen.

   Denne undersøgelse udføres også:

   • At sammenligne antallet af hospitalsindlæggelser og infektionsrelateret med PD vs HD.
   • For at bestemme indvirkningen på PD- og HD-programmerne (voksning eller reduktion)
3. Metode 3.1. Patienter: Denne undersøgelse er en kvasi-eksperimentel undersøgelse, der vil evaluere uplanlagte uplanlagte PD- og HS-patienter ved dialyseenheden på Botucatu Medical School. I et forsøg på at øge brugen af ​​PD til ikke-planlagte dialysepatienter er der siden 1. november 2014 etableret et program for denne gruppe af patienter.

Inklusionskriterier er CKD-patienter trin 5 (kreatininclearance < 15 ml/min), som kræver dialysebehandling med det samme. Uplanlagt HS blev defineret som initiering uden definitiv vaskulær adgang og anvendelse af CVC og ikke-planlagt PD som initiering inden for mindre end 48 timer efter implantation af det peritoneale kateter.

Absolutte kontraindikationer for PD-metoden er: tilstedeværelse af nylig abdominal operation (mindre end 30 dage); flere tidligere abdominale operationer (mere end to); alvorlig respiratorisk insufficiens (FiO2> 70%); abdominale infektioner; svær hyperkaliæmi med ændringer karakteristiske i EKG; og akut lungeødem. Disse patienter vil blive behandlet med HD.

Beslutningen om dialysemodalitet er truffet i henhold til lægens indikationer og patientens valg. Implantatet af Tenckhoff kateter vil blive holdt gennem den perkutane Seldinger teknik af nefrologisk team. Højvolumen PD (HVPD) vil blive brugt i løbet af de første 7 dage af PD for at opnå metabolisk og væskekontrol. Proceduren for akut PD er blevet offentliggjort for nylig. Når HS er den foretrukne modalitet, indsættes et midlertidigt kateter hurtigt af nefrolog, ved sengen om nødvendigt, og efter en uge vil det blive ændret til tunnellinje.

Patienterne vil blive fulgt af det samme forskerhold fra tidspunktet for peritonealkateterimplantationen og frem til resultatet (ophold i metoden i minimum 90 dage, død, transplantation, genopretning af nyrefunktionen eller skift til HS på grund af teknisk fejl eller infektiøse og mekaniske komplikationer uden held med behandlingen).

3.2. Forskningsprotokol: Studieprotokollen vil bestå af kliniske og laboratoriedata, dialyse og monitorering af patienter med PD og HS uplanlagt.

3.2.1. Generelle data:

• Identifikation: navn, køn, alder, farve
• Ætiologi og stadium af CKD
• Tilstedeværelse af følgesygdomme
• Start af uplanlagt dialyse (dato)
• Dato for peritonealkateter eller CVC-implantation
• Komplikationer under eller efter implantation af kateteret
• Startdato for familietræning (PD-metode)
• Dato for afslutningen af ​​familietræningen (PD-metoden)
• Antal træningsdage (PD-metode)

3.2.2. Dialyse:

• Dialyseindikationer

PD: Kateterimplantation ved hjælp af Seldinger-teknikken

• Recept: HVPD for at opnå tilstrækkelig metabolisk og væskekontrol. På dette tidspunkt vil patienten blive udskrevet fra hospitalet.
• Intermiterende PD på alternative dage eller dagligt: ​​Patienter vil blive behandlet af PD på dialyseenheden på Universitetshospitalet hver anden dag eller hver dag, i henhold til deres laboratorieundersøgelser og klinikeksamen. Laboratorieprøver vil blive udført ugentligt, indtil deres familie er trænet og hjemmet er forberedt til implementering af teknikken.

HD: på skiftende dage på Dialyseenhed

3.2.3. Opfølgning af uplanlagte dialysepatienter:

• Evaluering af mekaniske og infektiøse komplikationer relateret til PD eller HD
• Teknik og patienters overlevelse

3.3. Statistisk analyse: Beregningen af ​​stikprøvestørrelsen var baseret på antagelsen om forskellen på 15 % mellem patienter, der gennemgår uplanlagt PD og HS i udfald som hospitalsindlæggelse, infektion og dødelighed. Med en første-ordens fejl på 5 % og en styrke på 80 % er der behov for en stikprøvestørrelse på 94 patienter i hver behandlingsgruppe.

Fra undersøgelsesprotokollen vil dataene blive indtastet i et regneark og verificerede typografiske fejl og deres analyse vil blive udført ved hjælp af det statistiske program SAS for Windows (version 9.2: SAS Institute,Cary, NC, USA, 2012). Indledningsvis vil der blive lavet en beskrivende analyse for alle patienter behandlet i perioden, beregnede mål for central tendens og spredning for kontinuerte variable og frekvenser for kategoriske variable. Patienterne vil blive opdelt i to grupper i henhold til initieringsmodalitet (uplanlagt PD-gruppe og ikke-planlagt HS-gruppe) for at evaluere virkningen af ​​ikke-planlagt PD på teknik og patientoverlevelse og på overlevelse fri for peritonitis. Intent-to-treat-analyse vil blive brugt til at analysere patientens overlevelse. T-test vil blive brugt til at sammenligne parametriske fortsætte-variable mellem de to grupper og Kruskal-Wallis-test for ikke-parametriske fortsætte-variable. Chi Square vil blive brugt til at sammenligne kategoriske variable mellem de to grupper. Til analyse af gentagne mål vil asymmetrisk fordeling (gamma) under GENMOD-proceduren blive brugt.

I slutningen af ​​undersøgelsen vil der blive præsenteret overlevelseskurver ved hjælp af Kaplan Meyer af patienter og metoden under monitoreringsperioden. Cox proportional hazards model blev brugt til at justere overlevelse på basislinjekarakteristika. Den statistiske forskel blev anset for at være signifikant for p < 0,05.