Peritoneale dialyse als een optie voor ongeplande start van chronische dialyse

1. Achtergrond:

   Chronische nierziekte (CKD) is een kwestie van wereldwijde volksgezondheid. Gegevens uit de Verenigde Staten van Amerika (VS) laten een gestage toename zien van het aantal patiënten op nierfunctievervangende therapie (RRT). De volkstelling van de Brazilian Society of Nephrology (SBN) liet in 2005 zien dat 65.121 patiënten een dialyseprogramma volgden, terwijl dat er in 2011 91.314 waren en in 2013 meer dan 100.000 dialysepatiënten in Brazilië.

   Onder de dialysemethoden hebben nefrologen twee opties: de peritoneale dialyse (PD) en hemodialyse (HD), de meest gebruikte methode ter wereld. Hoewel PD historisch gezien veel werd gebruikt in de nefrologie, is het om onduidelijke redenen de afgelopen jaren onderbenut, vooral bij incidentele patiënten op RRT. In Brazilië toonden gegevens uit 2013 aan dat 90,6% van de chronische patiënten de ZvH onderging en dat slechts 9,4% door de ZvH werd behandeld.

   Verschillende studies hebben de verschillen vergeleken tussen de twee soorten dialyse - PD vs. HD - bij incidentpatiënten op RRT. Er is geen bewijs van de superioriteit van de ene methode ten opzichte van de andere met betrekking tot de algemene mortaliteit binnen de eerste twee jaar van de therapie.

   Onlangs hebben sommige auteurs gewezen op de impact van de vasculaire toegang die wordt gebruikt bij de mortaliteit van incidentpatiënten met de ZvH. Uit deze onderzoeken bleek dat het gebruik van centrale veneuze katheters (CVC) geassocieerd is met een verminderde overleving, vooral in de eerste 90 dagen van RRT. Bovendien is er een groter risico op bacteriëmie, sepsis en ziekenhuisopname bij patiënten die CVC gebruiken in vergelijking met patiënten die arterioveneuze fistels (AVF) of graft of PD gebruiken.

   In dit scenario verschijnt de PD als een optie voor ongeplande start van chronische dialyse. Ongepland beginnen met dialyseren is een veel voorkomende situatie in het dialysecentrum, zelfs voor patiënten zonder of met een regelmatige nefrologische follow-up.

   Ongeplande start van dialyse kan worden gedefinieerd als een patiënt met nierziekte in het eindstadium die begint met de ZvH zonder functionele vasculaire toegang, die CVC gebruikt of als de beginnende PD binnen minder dan 7 dagen na implantatie van de peritoneale katheter. Het is aangetoond dat ongeplande dialyse en het gebruik van tijdelijke HD-katheters onafhankelijk geassocieerd zijn met mortaliteit bij dialysepatiënten. Zonder duidelijke redenen wordt PD onderbenut bij ongeplande dialysepatiënten.

   In Brazilië heeft ongeveer 60% van de incidentpatiënten op RRT geen definitieve toegang en moet worden behandeld via CVC.

   Er zijn echter weinig studies die de PD-methode beschrijven als een onmiddellijke behandelingsoptie bij patiënten zonder functionerende vasculaire toegang en slechts twee kleine studies die de ongeplande start van de ZvH vergeleken met de PD.

   Lobbedez et al. gevolgd door de periode van 2 jaar, 60 patiënten die ongeplande dialyse begonnen - 34 patiënten behandeld door PD en 26 door HD. Onder de patiënten die met PD begonnen, was er geen significant verschil in mechanische of infectieuze complicaties in vergelijking met patiënten die "rusttijd" hadden na het inbrengen van de katheter. Er was geen significant verschil tussen de twee ongeplande dialysemethoden (HD x DP) in overleving van patiënten (78,8% in de HD-groep vs. 82,9% in PD (p = 0,26). Na correctie voor de comorbiditeitsindex bleef de overleving tussen de twee groepen vergelijkbaar.

   Koch et al. evalueerde 57 incidentpatiënten met ongeplande ZvH en 66 met ongeplande ZvH. ZvH-patiënten hadden meer bacteriëmie dan PD-patiënten in de eerste 6 maanden van dialyse (21,1% versus 3%, p <0,01), wat geassocieerd was met het gebruik van CVC als initiële toegang. Er was echter geen significant verschil in de sterftecijfers tussen de twee methoden.

   Het is dus duidelijk nodig om aan te tonen dat PD een geschikte methode is voor ongeplande dialysepatiënten en dat acute geautomatiseerde PD nefrologen kan helpen om te gaan met patiënten zonder enige permanente vasculaire toegang bij de start van de dialyse. De onderzoekers zijn van mening dat PD het voordeel kan bieden dat er geen CVC wordt gebruikt, wat de morbiditeit en mortaliteit van CKD-patiënten kan verminderen. Bovendien was er in oktober/2014 geen vacature voor incidentele patiënten met chronische ZvH op de dialyseafdeling van het Universitair Ziekenhuis van de Botucatu Medical School, een zorgwekkend feit voor een zeer complexe dienst die maandelijks gemiddeld 8 incidentele patiënten op RRT heeft ontvangen.

2. Doelstellingen:

   Het hoofddoel van deze studie is het vergelijken van de techniek en de overleving van patiënten op ongeplande PD vs. ongeplande ZvH in de eerste 180 dagen van therapie.

   Dit onderzoek wordt ook uitgevoerd:

   • Om de tarieven van ziekenhuisopname en infectie gerelateerd aan PD versus HD te vergelijken.
   • Bepalen van de impact op de programma's PD en HD (groeien of verminderen)
3. Methodologie 3.1. Patiënten: Deze studie is een quasi-experimentele studie die incidentele ongeplande PD- en ZvH-patiënten op de dialyse-eenheid van de Botucatu Medical School zal evalueren. Om het gebruik van PD bij ongeplande dialysepatiënten te vergroten, is sinds 1 november 2014 een programma voor deze groep patiënten opgezet.

Inclusiecriteria zijn CKD-patiënten stadium 5 (creatinineklaring < 15 ml/min) die onmiddellijk moeten worden gedialyseerd. Ongeplande HD werd gedefinieerd als initiatie zonder definitieve vasculaire toegang en het gebruik van CVC en ongeplande PD als initiatie in minder dan 48 uur na implantatie van de peritoneale katheter.

Absolute contra-indicaties voor de PD-methode zijn: aanwezigheid van een recente buikoperatie (minder dan 30 dagen); meerdere eerdere buikoperaties (meer dan twee); ernstige ademhalingsinsufficiëntie (FiO2> 70%); abdominale infecties; ernstige hyperkaliëmie met kenmerkende veranderingen in ECG; en acuut longoedeem. Deze patiënten zullen behandeld worden met HD.

De beslissing over de dialysemodaliteit is genomen op basis van de indicaties van de arts en de keuze van de patiënt. Het implantaat van de Tenckhoff-katheter wordt vastgehouden door middel van de percutane Seldinger-techniek door het nefrologieteam. Tijdens de eerste 7 dagen van de PD wordt een hoog volume PD (HVPD) gebruikt om de stofwisseling en de vloeistof onder controle te krijgen. De procedure voor acute PD is onlangs gepubliceerd. Wanneer HD de modaliteit van keuze is, wordt snel een tijdelijke katheter ingebracht door de nefroloog, indien nodig aan het bed, en na een week zal deze worden vervangen door een getunnelde lijn.

Patiënten zullen worden gevolgd door hetzelfde onderzoeksteam vanaf het moment van implantatie van de peritoneale katheter tot het resultaat (verblijf in de methode voor een minimale periode van 90 dagen, overlijden, transplantatie, herstel van de nierfunctie of overschakelen naar de ZvH vanwege technisch falen of infectieuze en mechanische complicaties zonder succes bij de behandeling).

3.2. Onderzoeksprotocol: Het onderzoeksprotocol zal bestaan ​​uit klinische en laboratoriumgegevens, dialyse en ongeplande monitoring van patiënten op PD en HD.

3.2.1. Algemene data:

• Identificatie: naam, geslacht, leeftijd, kleur
• Etiologie en stadium van CKD
• Aanwezigheid van comorbiditeiten
• Begin ongeplande dialyse (datum)
• Datum van de peritoneale katheter of CVC-implantatie
• Complicaties tijdens of na implantatie van de katheter
• Startdatum gezinstraining (PD-methode)
• Datum einde gezinstraining (PD-methode)
• Aantal trainingsdagen (PD-methode)

3.2.2. Dialyse:

• Dialyse-indicaties

PD: Katheterimplantatie met behulp van de Seldinger-techniek

• Voorschrift: HVPD om adequate stofwisselings- en vochtregulatie te bereiken. Op dit moment wordt de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen.
• Intermitterende PD om de dag of dagelijks: patiënten worden om de dag of elke dag door PD behandeld in de dialyse-eenheid van het Universitair Ziekenhuis, afhankelijk van hun laboratoriumexamens en kliniekonderzoek. Laboratoriumexamens zullen wekelijks worden uitgevoerd, totdat hun gezin is opgeleid en thuis is voorbereid op de implementatie van de techniek.

HD: om de dag op de dialyse-eenheid

3.2.3. Follow-up van ongeplande dialysepatiënten:

• Evaluatie van mechanische en infectieuze complicaties gerelateerd aan PD of HD
• Techniek en overleving van patiënten

3.3. Statistische analyse: de berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op de aanname dat het verschil van 15% tussen patiënten die ongeplande PD en HD ondergingen in uitkomsten als ziekenhuisopname, infectie en mortaliteit. Met een eerste-ordefout van 5% en een power van 80% is in elke behandelingsgroep een steekproef van 94 patiënten nodig.

Vanuit het onderzoeksprotocol worden de gegevens ingevoerd in een spreadsheet en worden typografische fouten geverifieerd en de analyse ervan wordt uitgevoerd met behulp van het statistische programma SAS voor Windows (versie 9.2: SAS Institute, Cary, NC, VS, 2012). In eerste instantie zal een beschrijvende analyse worden uitgevoerd voor alle patiënten die in de periode zijn behandeld, berekende metingen van centrale tendens en spreiding voor continue variabelen en frequenties voor categorische variabelen. Patiënten zullen in twee groepen worden verdeeld volgens de initiatiemodaliteit (ongeplande PD-groep en ongeplande ZvH-groep) om de impact van ongeplande PD op techniek en overleving van de patiënt en op overleving zonder peritonitis te evalueren. Intent-to-treat-analyse zal worden gebruikt om de overleving van de patiënt te analyseren. T-test zal worden gebruikt om parametrische continue variabelen tussen de twee groepen te vergelijken en de Kruskal-Wallis-test voor niet-parametrische continue variabelen. Chi Square wordt gebruikt om de categorische variabele tussen de twee groepen te vergelijken. Voor de analyse van herhaalde metingen zal asymmetrische verdeling (gamma) onder de GENMOD-procedure worden gebruikt.

Aan het einde van de studie zullen overlevingscurven worden gepresenteerd met behulp van Kaplan Meyer van patiënten en de methode gedurende de monitoringperiode. Het Cox-model voor proportionele risico's werd gebruikt om de overleving aan te passen aan basiskenmerken. Het statistische verschil werd als significant beschouwd voor p < 0,05.