Diálise peritoneal como opção de início não planejado de diálise crônica

1. Fundo:

   A Doença Renal Crônica (DRC) é uma questão de saúde pública mundial. Dados dos Estados Unidos da América (EUA) mostram um aumento constante no número de pacientes em terapia renal substitutiva (TRS). O censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) apontou 65.121 pacientes em programa de diálise em 2005, enquanto em 2011 eram 91.314 e em 2013 havia mais de 100.000 pacientes em diálise no Brasil.

   Dentre os métodos de diálise, os nefrologistas têm duas opções: a diálise peritoneal (DP) e a hemodiálise (HD), que é o método mais utilizado no mundo. Embora, historicamente, a DP tenha sido amplamente utilizada em nefrologia, por razões não claras ela tem sido subutilizada nos últimos anos, principalmente em pacientes incidentes em TRS. No Brasil, dados de 2013 mostraram que 90,6% dos pacientes crônicos faziam HD e apenas 9,4% eram tratados pela DP.

   Vários estudos compararam as diferenças entre os dois tipos de diálise - DP vs. HD - em pacientes incidentes em TRS. Não há evidência de superioridade de um método sobre o outro em relação à mortalidade geral nos primeiros dois anos de terapia.

   Recentemente, alguns autores têm apontado o impacto do acesso vascular utilizado na mortalidade de pacientes incidentes em HD. Esses estudos constataram que o uso de cateteres venosos centrais (CVC) está associado à redução da sobrevida, principalmente nos primeiros 90 dias de TRS. Além disso, há maior risco de bacteremia, sepse e internações em pacientes em uso de CVC quando comparados a pacientes em uso de fístula arteriovenosa (FAV) ou enxerto ou DP.

   Nesse cenário, a DP surge como uma opção de início não planejado da diálise crônica. Iniciar a diálise de forma não planejada é uma situação frequente no centro de diálise mesmo para pacientes sem ou com acompanhamento nefrológico regular.

   O início não planejado da diálise pode ser definido como um paciente com doença renal terminal iniciando HD sem acesso vascular funcional, usando CVC ou como DP inicial em menos de 7 dias após o implante do cateter peritoneal. Tem sido demonstrado que a diálise não planejada e o uso de cateteres temporários de HD estão independentemente associados à mortalidade em pacientes incidentes em diálise. Sem razões claras, a DP é subutilizada em pacientes em diálise não planejada.

   No Brasil, aproximadamente 60% dos pacientes incidentes em TRS não têm acesso definitivo e precisam ser tratados por CVC.

   No entanto, existem poucos estudos que descrevem o método de DP como uma opção de tratamento imediato em pacientes sem acesso vascular funcionante e apenas dois pequenos estudos que compararam o início não planejado de HD versus DP.

   Lobbedez et al acompanharam pelo período de 2 anos, 60 pacientes que iniciaram diálise não planejada - 34 pacientes tratados por DP e 26 por HD. Entre os pacientes que iniciaram a DP, não houve diferença significativa nas complicações mecânicas ou infecciosas quando comparados aos pacientes que tiveram "tempo de repouso" pós-inserção do cateter. Não houve diferença significativa entre os dois métodos de diálise não planejada (HD x DP) na sobrevida dos pacientes (78,8% no grupo HD vs. 82,9% em DP (p = 0,26). Após ajuste para o índice de comorbidades, a sobrevida entre os dois grupos permaneceu semelhante.

   Koch et ai. avaliaram 57 pacientes incidentes em HD não planejada e 66 em DP não planejada. Os pacientes em HD tiveram mais bacteremia do que os pacientes em DP nos primeiros 6 meses de diálise (21,1% vs 3%, p < 0,01), o que foi associado ao uso de CVC como acesso inicial . No entanto, não houve diferença significativa nas taxas de mortalidade entre os dois métodos.

   Portanto, é claramente necessário mostrar que a DP é um método adequado para pacientes em diálise não planejada e que a DP aguda automatizada pode ajudar os nefrologistas a lidar com pacientes sem qualquer acesso vascular permanente no início da diálise. Os pesquisadores acreditam que a DP pode oferecer a vantagem de não usar CVC, o que pode reduzir a morbidade e mortalidade de pacientes com DRC. Além disso, em outubro/2014, não havia vaga para pacientes incidentes em HD crônica na Unidade de Diálise do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Botucatu, fato preocupante para um serviço de alta complexidade que tem recebido uma média de 8 pacientes incidentes em TRS, mensalmente.

2. Objetivos.

   O principal objetivo deste estudo é comparar a técnica e a sobrevida dos pacientes em DP não planejada versus HD não planejada nos primeiros 180 dias de terapia.

   Este estudo também é realizado:

   • Comparar as taxas de hospitalização e infecções relacionadas à DP vs HD.
   • Determinar o impacto nos programas de DP e HD (crescimento ou redução)
3. Metodologia 3.1. Pacientes: Este estudo é um estudo quase experimental que avaliará pacientes incidentes em DP e HD não planejados na Unidade de Diálise da Faculdade de Medicina de Botucatu. Na tentativa de aumentar o uso de DP para pacientes em diálise não planejada, um programa dedicado a esse grupo de pacientes foi criado desde 1º de novembro de 2014.

Os critérios de inclusão são pacientes com DRC estágio 5 (depuração de creatinina < 15 ml/min) que necessitam de tratamento dialítico imediatamente. A HD não planejada foi definida como o início sem acesso vascular definitivo e com uso de CVC e a DP não planejada como iniciada em menos de 48 horas após o implante do cateter peritoneal.

São contraindicações absolutas ao método DP: presença de cirurgia abdominal recente (menos de 30 dias); múltiplas cirurgias abdominais prévias (mais de duas); insuficiência respiratória grave (FiO2 > 70%); infecções abdominais; hipercalemia grave com alterações características no eletrocardiograma; e edema pulmonar agudo. Esses pacientes serão tratados com HD.

A decisão sobre a modalidade de diálise foi feita de acordo com as indicações do médico e a escolha do paciente. O implante do cateter de Tenckhoff será realizado pela técnica percutânea de Seldinger pela equipe de nefrologia. DP de alto volume (HVPD) será usado durante os primeiros 7 dias de DP, a fim de obter controle metabólico e de fluidos. O procedimento para DP aguda foi publicado recentemente. Quando a HD é a modalidade de escolha, um cateter temporário é inserido rapidamente pelo nefrologista, à beira do leito se necessário, e após uma semana será trocado por via tunelizada.

Os pacientes serão acompanhados pela mesma equipe de pesquisa desde o momento do implante do cateter peritoneal até o desfecho (permanência no método por um período mínimo de 90 dias, óbito, transplante, recuperação da função renal ou mudança para HD por falha técnica ou complicações infecciosas e mecânicas sem sucesso com o tratamento).

3.2. Protocolo de Pesquisa: O protocolo de estudo será composto de dados clínicos e laboratoriais, diálise e acompanhamento dos pacientes em DP e HD não planejados.

3.2.1. Dados gerais:

• Identificação: nome, sexo, idade, cor
• Etiologia e estágio da DRC
• Presença de comorbidades
• Início da diálise não planejada (data)
• Data de implantação do cateter peritoneal ou CVC
• Complicações durante ou após a implantação do cateter
• Data de início do treinamento familiar (método PD)
• Data de término do treinamento familiar (método PD)
• Número de dias de treinamento (método PD)

3.2.2. Diálise:

• Indicações de diálise

PD: Implante de cateter pela técnica de Seldinger

• Prescrição: HVPD para obter controle metabólico e de fluidos adequados. Neste momento, o paciente receberá alta do hospital.
• DP intermitente em dias alternados ou diariamente: os pacientes serão tratados por DP na unidade de diálise do Hospital Universitário em dias alternados ou todos os dias, de acordo com seus exames laboratoriais e exame clínico. Exames laboratoriais serão realizados semanalmente, até que seus familiares sejam treinados e sua casa preparada para a aplicação da técnica.

HD: em dias alternados na Unidade de Diálise

3.2.3. Acompanhamento de pacientes em diálise não planejada:

• Avaliação de complicações mecânicas e infecciosas relacionadas à DP ou HD
• Técnica e sobrevida do paciente

3.3. Análise Estatística: O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na suposição de diferença de 15% entre pacientes em DP não planejada e HD em desfechos como internação, infecção e mortalidade. Com um erro de primeira ordem de 5% e um poder de 80%, é necessário um tamanho de amostra de 94 pacientes em cada grupo de tratamento.

A partir do protocolo do estudo, os dados serão digitados em planilha e verificados os erros tipográficos e sua análise será realizada por meio do programa estatístico SAS for Windows (versão 9.2: SAS Institute, Cary, NC, USA, 2012). Inicialmente será feita análise descritiva para todos os pacientes atendidos no período, calculadas medidas de tendência central e dispersão para variáveis ​​contínuas e frequências para variáveis ​​categóricas. Os pacientes serão separados em dois grupos de acordo com a modalidade de iniciação (grupo DP não planejado e grupo HD não planejado) para avaliar o impacto da DP não planejada na técnica e na sobrevida do paciente e na sobrevida livre de peritonite. A análise de intenção de tratar será usada para analisar a sobrevida do paciente. O teste T será usado para comparar variáveis ​​contínuas paramétricas entre os dois grupos e o teste de Kruskal-Wallis para variáveis ​​contínuas não paramétricas. Chi Square será usado para comparar variáveis ​​categóricas entre os dois grupos. Para análise de medidas repetidas, será utilizada distribuição assimétrica (gama) sob o procedimento GENMOD.

Ao final do estudo serão apresentadas as curvas de sobrevida utilizando Kaplan Meyer dos pacientes e o método durante o período de acompanhamento. O modelo de riscos proporcionais de Cox foi usado para ajustar a sobrevida nas características basais. A diferença estatística foi considerada significativa para p < 0,05.