어린이의 급성 비천공성 충수염에 대한 맹장 절제술 대 비수술적 치료 (APPY)

배경 급성 맹장염은 소아에서 가장 흔한 외과적 응급 상황입니다. 맹장염 발병의 평생 위험은 7-8%이며, 10대에 가장 많이 발생합니다. 맹장염 치료와 관련된 재정적 부담은 매우 큽니다.

100년이 넘도록 급성 충수돌기염을 효과적으로 치료하기 위해서는 맹장의 수술적 제거가 필요하다고 여겨져 왔습니다. 맹장 절제술은 가래 또는 맹장 종괴를 제외하고는 급성 맹장염 치료의 초석으로 남아 있습니다. 그러나 최근 몇 년 동안 이 외과적 신조는 도전을 받았고 수술 없이 항생제가 성인과 최근에는 어린이의 급성 맹장염에 효과적인 치료법이 될 수 있음을 시사하는 문헌이 증가하고 있습니다. 그러나 이러한 급성 맹장염의 비수술적 관리는 대규모 전향적 무작위 통제 시험의 부족으로 인해 논란의 여지가 있고 입증되지 않았습니다.

충수 절제술은 일반적으로 간단한 절차이지만 전신 마취가 필요하고 내재된 위험과 잠재적인 합병증이 있는 복부 수술입니다. 수술 또는 마취 사건과 관련된 합병증은 충수 절제술 후 30일 이내에 소아의 10% 이상에서 발생합니다. 비수술적 접근법이 이러한 위험을 피하고 합병증 발생률을 줄일 수 있지만 급성 충수염 치료에 동등하게 효과적이지 않으면 수술에 대한 실행 가능한 대안이 될 수 없습니다.

주로 성인 환자에서 급성 맹장염의 비수술적 치료의 효능에 관한 기존 문헌. 여러 임상시험과 체계적 고찰이 보고되었습니다. 가장 최근의 메타 분석에서는 비수술적 치료에 합병증 감소, 통증 조절 개선, 병가 단축 등의 이점이 있지만 비수술적 치료를 받은 환자의 실패율과 재발률이 결합되어 이 접근법의 효과가 전반적으로 떨어진다고 결론지었습니다.

어린이의 경우 문헌이 제한됩니다. 가장 중요한 연구는 다음과 같습니다. Abes 등[6]은 매우 짧은 기간 동안 질병을 앓았던 16명의 어린이 중 15명의 성공적인 비수술적 치료와 영상에 대한 최소한의 진단 기준을 설명했습니다. 암스트롱 등[7]은 수술을 받는 비교 그룹과 함께 비수술 치료를 받은 12명의 어린이에서 75%의 성공률을 보고했습니다. 천공성 충수돌기염이 있는 소아에 대한 충수 절제술과 항생제 치료를 비교한 미국의 두 RCT[8,9](우리가 연구하려는 것과 다른 환자 그룹); 중간 결과만 보고한 복강경 충수 절제술과 항생제 치료를 비교하는 단일 센터, 선호 기반, 비 무작위 연구[10].

이 다중 센터 RCT를 준비하기 위해 연구자들은 참여 센터 중 하나(Karolinska Institute, 스톡홀름)에서 파일럿 RCT를 수행했습니다[11]. RCT 모집의 타당성과 급성 맹장염이 있는 어린이의 비수술적 치료의 안전성을 성공적으로 입증했습니다.

이러한 관찰을 바탕으로, 그리고 현재 급성 충수염이 있는 자녀에게 정말 수술이 필요한지 묻는 부모에 대한 응답으로, 급성 충수염이 있는 소아에서 충수 절제술과 비수술적 치료를 비교하는 이 무작위 통제 시험이 수행될 것입니다. 주요 연구 질문은 다음과 같습니다. 급성 단순(비천공) 맹장염이 있는 어린이를 충수 절제술 없이 치료할 수 있습니까?

임상시험의 이론적 근거 이 임상시험은 소아에서 가장 흔한 급성 건강 상태 중 하나에 대한 임상 실습을 크게 변경할 가능성이 있습니다. 충수 절제술과 비교하여 항생제 치료의 비열등성 발견은 저소득 및 중간 소득 국가를 포함하여 캐나다 및 해외에서 급성 충수염 아동의 건강 관리에 혁신적일 것입니다. 소아 맹장염 치료에서 수술의 필요성을 줄이는 것은 의료 시스템의 비용 절감 가능성을 나타내며 수술을 기다리는 비응급 상태의 어린이를 위한 접근성을 개선할 수 있습니다.

방법/설계 연구 질문 급성 비천공성 충수돌기염 어린이가 충수 절제술 대신 항생제로 치료할 수 있습니까?

임상시험 설계 APPY 임상시험은 실용적인 병렬 그룹, 가려지지 않은 비열등성 다기관 국제 무작위 통제 임상시험으로 설계되었습니다. 프로토콜은 SPIRIT 가이드라인에 따라 개발되었으며 임상시험은 CONSORT 성명서에 따라 수행 및 보고됩니다.

참가자 급성 단순 맹장염이 의심되는 어린이(5-16세)가 유럽과 북미 전역의 최대 16개 병원에서 등록됩니다. 모든 센터는 숙련된 전문 소아 외과 의사 및 소아 외과 교육 프로그램을 갖춘 전문 소아 외과 의뢰 센터입니다. 급성 비천공성 맹장염이 의심되는 모든 어린이는 연구에 대한 자격을 결정할 당직 외과의가 평가할 것입니다. 이것은 급성 비천공성 맹장염의 임상적 및/또는 초음파 진단을 기반으로 합니다. 환자와 아동은 임상시험에 대해 통보를 받고 참여하도록 초대됩니다.

무작위화 사전 동의서에 서명한 후 모든 참여 기관의 모든 참여자로부터 표준화된 데이터 세트를 수집합니다. 연구에 등록된 환자는 온라인 층화 무작위화 도구를 사용하여 그룹(1:1 비율)으로 무작위화되어 할당을 숨기고 하루 24시간 치료 그룹에 즉시 할당할 수 있습니다. 그룹에 대한 할당은 치료 결과에 영향을 미칠 수 있는 요인을 고려하여 계층화됩니다: 1) 성별: 남성; 여성; 2) 증상 지속 시간 48시간; 및 3) 센터.

개입 환자는 비수술적 항생제 치료 또는 충수 절제술에 배정됩니다.

비수술 치료 그룹: 비수술 치료에 할당된 참가자는 정맥 수액 치료, 최소 12시간 정맥 항생제 치료, 최소 12시간 동안 맑은 액체만 복용, 및 정기적인 임상 검토.

다음 임상 라운드 동안 또는 대안적으로 무작위화 후 대략 12시간 후에, 열 증가, 빈맥 증가, 및 통증 또는 압통 증가를 포함하나 이에 제한되지 않는 유의미한 임상적 악화의 증상 및 징후를 검출하기 위해 임상 증상의 검토가 수행될 것이다. 환자의 상태가 양호하면 임상 진행에 따라 규칙적인 식이요법으로 진행하고 같은 근무일에 퇴원 여부를 평가할 수 있습니다. 변질되지 않고 안정적이나 퇴원할 때까지 개선되지 않으면 비수술적 관리를 계속한다. 48시간의 비수술적 관리 후에도 호전되지 않는 환자는 충수 절제술을 받게 됩니다. 모든 결정은 적절한 경우 부모와 자녀의 의견을 고려하여 치료 의사와 치료 팀이 내립니다.

비수술적 치료에 성공한 소아는 최소 12시간 정맥 주사 항생제를 투여받은 후 임상적 호전을 보이면 경구용 항생제로 전환합니다. 그들은 모든 센터에서 사용되는 표준화된 기준 세트를 충족하면 집으로 퇴원할 것입니다: 정상 범위 내 활력 징후(체온 포함), 경구로 가벼운 식사 허용, 적절한 구강 통증 완화 및 이동. 그들은 무작위 배정 후 총 10일간의 항생제(정맥 및 경구)를 받게 됩니다.

비수술적 치료 그룹에 속한 어린이는 전반적인 치료 책임을 지는 담당 소아과 의사의 관리를 받습니다. 어린이의 임상 상태가 언제든지 악화되면 복강경 충수 절제술을 받고 충수 절제술 치료 그룹의 어린이와 동일한 수술 후 치료(아래 참조) 및 건전한 임상 판단에 따라 지시될 수 있는 기타 모든 치료를 받게 됩니다. .

항생제 선택은 센터마다 다르며 해당 센터에서 현재 치료 표준인 항생제 요법이 될 것입니다. 이것은 (i) 현재 참여 센터들 사이에서 항균 관리 및 약물 비용을 포함한 지역적 요인에 의해 영향을 받는 다양한 항생제 요법(26) 및 (ii) 소아 맹장염에 대한 특정 항생제 요법을 뒷받침하는 증거가 부족하기 때문입니다. 각 센터가 최신 항생제 프로토콜을 유지하도록 허용하면 연구 타당성이 향상되고 결과의 일반화 가능성이 높아집니다. 단, 정맥주사 및 경구투여 병합요법의 기간은 10일로 표준화한다.

퇴원 후 비수술적 치료를 받는 아동은 선택적인 충수 절제술을 받지 않습니다. 그들은 현재 이용 가능한 최상의 데이터를 사용하여 시험 허가 절차의 일부로 재발 위험에 대해 상담을 받습니다. 1년 추적 기간 내에 맹장염의 재발은 맹장 절제술로 치료됩니다. 이 아이들은 재등록할 수 없습니다.

충수 절제술 그룹: 충수 절제술에 할당된 어린이는 이 연구에 참여하는 모든 센터의 현재 치료 표준인 무작위 배정 약 18시간 이내에 복강경 충수 절제술을 받게 됩니다. 참가자는 무작위 배정 시점부터 정맥 항생제를 투여받게 되며 이 시험에 대한 합의에 기반한 정의되고 표준화된 치료 요법에 따라 정맥 항생제로 수술 후 치료를 받게 됩니다. 구체적으로, 육안으로 볼 때 정상적인 맹장염 또는 천공되지 않은 급성 맹장염이 있는 어린이는 더 이상 항생제를 투여받지 않습니다. 천공성 맹장염이 있는 어린이는 최소 3일 동안 정맥 항생제를 계속 투여받으며 현지 진료에 따라 추가 항생제를 투여받을 수 있습니다. 각 센터에서 사용하는 항생제 종류는 비수술치료군과 동일하다. 정맥주사 항생제 중단 후 퇴원 기준은 비수술 치료군과 동일하다.