Apendicectomia versus tratamento não cirúrgico para apendicite aguda não perfurada em crianças (APPY)

Contexto A apendicite aguda é a emergência cirúrgica mais comum em crianças. O risco de desenvolver apendicite ao longo da vida é de 7-8%, com pico de incidência na adolescência. O custo financeiro associado ao tratamento da apendicite é muito grande.

Por mais de 100 anos, a remoção cirúrgica do apêndice foi considerada necessária para tratar efetivamente a apendicite aguda. A apendicectomia continua sendo a pedra angular do tratamento da apendicite aguda, com exceção do flegmão ou massa do apêndice. No entanto, nos últimos anos, esse dogma cirúrgico foi desafiado e há uma crescente literatura sugerindo que antibióticos sem cirurgia podem ser um tratamento eficaz para apendicite aguda em adultos e, mais recentemente, em crianças. No entanto, esse tratamento não cirúrgico da apendicite aguda permanece controverso e não comprovado devido à falta de grandes estudos prospectivos randomizados controlados.

Embora a apendicectomia seja geralmente um procedimento simples, ela requer anestesia geral e é uma operação abdominal com riscos inerentes e possíveis complicações. Complicações relacionadas a eventos cirúrgicos ou anestésicos ocorrem em mais de 10% das crianças em até 30 dias após a apendicectomia. Embora uma abordagem não cirúrgica possa evitar esses riscos e reduzir a taxa de complicações, essa não seria uma alternativa viável à cirurgia, a menos que seja igualmente eficaz na cura da apendicite aguda.

A literatura existente relativa à eficácia do tratamento não cirúrgico da apendicite aguda predominantemente em pacientes adultos. Vários estudos e revisões sistemáticas foram relatados. Uma meta-análise mais recente concluiu que houve benefícios no tratamento não cirúrgico, incluindo menos complicações, melhor controle da dor e licença médica mais curta, mas que a falha combinada e a taxa de recorrência em pacientes tratados não operatórios tornaram essa abordagem menos eficaz em geral.

Em crianças, a literatura é limitada. Os estudos mais significativos são: Abes et al [6] que descreveram tratamento não cirúrgico bem-sucedido em 15 de 16 crianças que tiveram uma duração muito curta da doença e critérios diagnósticos mínimos de imagem; Armstrong et al [7] que relataram uma taxa de sucesso de 75% em 12 crianças tratadas sem cirurgia juntamente com um grupo de comparação pareado submetido à cirurgia; dois ECRs dos EUA que compararam a apendicectomia com tratamento antibiótico para crianças com apendicite perfurada [8,9] (um grupo de pacientes diferente daquele que pretendemos estudar); um estudo de centro único, baseado em preferência, não randomizado, comparando apendicectomia laparoscópica com tratamento com antibióticos [10] que relatou apenas resultados provisórios.

Em preparação para este RCT multicêntrico, os investigadores realizaram um RCT piloto em um dos centros participantes (Instituto Karolinska, Estocolmo) [11]. Viabilidade demonstrada com sucesso de recrutamento para um RCT e segurança do tratamento não cirúrgico de crianças com apendicite aguda.

Com base nessas observações e em resposta aos pais que agora estão perguntando se seu filho com apendicite aguda realmente precisa de uma operação, este estudo controlado randomizado comparando apendicectomia com tratamento não cirúrgico em crianças com apendicite aguda será feito. A principal questão de pesquisa é: Crianças com apendicite aguda não complicada (não perfurada) podem ser tratadas sem apendicectomia?

Justificativa do estudo Este estudo tem o potencial de alterar significativamente a prática clínica de uma das condições agudas de saúde mais comuns em crianças. A constatação da não inferioridade do tratamento com antibióticos em comparação com a apendicectomia seria transformadora para a saúde de crianças com apendicite aguda no Canadá e no exterior, incluindo países de baixa e média renda. A redução da necessidade de cirurgia no tratamento da apendicite infantil representa o potencial de economia de custos para o sistema de saúde e permitirá um melhor acesso para crianças com condições não emergentes que aguardam cirurgia.

Métodos/Desenho Pergunta de pesquisa As crianças com apendicite aguda não perfurada podem ser tratadas com antibióticos, em vez de apendicectomia?

Desenho do ensaio O ensaio APPY foi concebido como um ensaio pragmático, de grupos paralelos, não mascarado, multicêntrico, de não inferioridade, internacional, randomizado e controlado. O protocolo foi desenvolvido de acordo com a diretriz SPIRIT e o estudo será conduzido e relatado de acordo com a declaração CONSORT.

Participantes Crianças (5-16 anos de idade) com suspeita de apendicite aguda não complicada serão inscritas em até 16 hospitais na Europa e América do Norte. Todos os centros são centros de referência especializados em cirurgia pediátrica com cirurgiões pediátricos especializados treinados e programas de treinamento em cirurgia pediátrica. Todas as crianças com suspeita de apendicite aguda não perfurada serão avaliadas pelo cirurgião de plantão que determinará a elegibilidade para o estudo. Isso será baseado em um diagnóstico clínico e/ou ultrassonográfico de apendicite aguda não perfurada. O paciente e a criança serão informados sobre o estudo e convidados a participar.

Randomização Após o consentimento informado assinado, um conjunto de dados padronizados será coletado de todos os participantes em todas as instituições participantes. Os pacientes inscritos no estudo serão randomizados para grupos (proporção de 1:1) usando uma ferramenta de randomização estratificada online, permitindo a atribuição instantânea ao grupo de tratamento 24 horas por dia com ocultação da alocação. A alocação nos grupos será estratificada levando em consideração os fatores que podem afetar o resultado do tratamento: 1) Sexo: Masculino; Fêmea; 2) Duração dos sintomas 48h; e 3) Centro.

Intervenções Os pacientes serão alocados para tratamento antibiótico não operatório ou apendicectomia.

Grupo de tratamento não cirúrgico: Os participantes alocados para tratamento não cirúrgico serão tratados de acordo com uma via de tratamento padronizada em todos os centros, incluindo tratamento com fluidos intravenosos, um mínimo de 12 horas de antibióticos intravenosos, um período mínimo de 12 horas tomando apenas fluido claro, e revisão clínica regular.

Durante as próximas rodadas clínicas, ou alternativamente aproximadamente 12 horas após a randomização, será realizada uma revisão dos sintomas clínicos para detectar sintomas e sinais de deterioração clínica significativa, incluindo, entre outros, aumento da febre, aumento da taquicardia e aumento da dor ou sensibilidade. Se o paciente estiver bem, pode ser encaminhado para dieta regular e avaliação para alta no mesmo dia de trabalho, dependendo da evolução clínica. Se estiverem estáveis ​​sem deterioração, mas não melhorados a ponto de dar alta, continuarão com o manejo não operatório. Um paciente que não melhorou após 48 horas de tratamento não cirúrgico será submetido a apendicectomia. Todas as decisões serão tomadas pelos médicos assistentes e pela equipe de atendimento, levando em consideração a opinião dos pais e da criança, quando apropriado.

As crianças nas quais o tratamento não cirúrgico for bem-sucedido receberão um mínimo de 12 horas de antibióticos intravenosos e, em seguida, serão trocadas para antibióticos orais assim que apresentarem melhora clínica. Eles terão alta quando atenderem a um conjunto padronizado de critérios a serem usados ​​em todos os centros: sinais vitais (incluindo temperatura) dentro dos limites normais, tolerar uma dieta leve por via oral, alívio adequado da dor oral e mobilidade. Eles receberão um curso total de 10 dias de antibióticos (intravenosos e orais) após a randomização.

As crianças do grupo de tratamento não cirúrgico permanecerão sob os cuidados de um cirurgião pediátrico responsável, que detém a responsabilidade geral por seus cuidados. Se a condição clínica de uma criança piorar a qualquer momento, ela será submetida a apendicectomia laparoscópica e receberá cuidados pós-operatórios idênticos aos das crianças no grupo de tratamento de apendicectomia (veja abaixo) e qualquer outro cuidado que possa ser ditado por um bom julgamento clínico .

A escolha dos antibióticos irá variar entre os centros e será o regime antibiótico que é o padrão de tratamento atual naquele centro. Isso se deve a (i) regimes de antibióticos variados entre os centros participantes atualmente influenciados por fatores locais, incluindo administração antimicrobiana e custo do medicamento (26) e (ii) falta de evidências para apoiar um regime antibiótico específico para apendicite infantil. Permitir que cada centro mantenha os protocolos de antibióticos atuais melhorará a viabilidade do estudo e aumentará a generalização dos resultados. No entanto, a duração da terapia combinada intravenosa e oral será padronizada para 10 dias.

Após a alta, as crianças que recebem tratamento não cirúrgico não receberão apendicectomia eletiva. Eles serão aconselhados sobre o risco de recorrência como parte do processo de permissão para o teste usando os melhores dados atuais disponíveis. A recorrência de apendicite no período de acompanhamento de 1 ano será tratada com apendicectomia; essas crianças não serão elegíveis para reinscrição.

Grupo de apendicectomia: Crianças alocadas para apendicectomia serão submetidas a apendicectomia laparoscópica em aproximadamente 18 horas após a randomização, que é o padrão atual de atendimento em todos os centros participantes deste estudo. Os participantes receberão antibióticos intravenosos a partir do momento da randomização e serão tratados no pós-operatório com antibióticos intravenosos de acordo com um regime de tratamento definido e padronizado com base no consenso para este estudo. Especificamente, crianças com apêndice macroscopicamente normal ou apendicite aguda não perfurada não receberão mais antibióticos. Crianças com apendicite perfurada continuarão a receber antibióticos intravenosos por no mínimo 3 dias e podem receber antibióticos adicionais de acordo com a prática local. O tipo de antibiótico utilizado em cada centro será idêntico ao utilizado no grupo de tratamento conservador. Após a interrupção dos antibióticos intravenosos, os critérios para alta para casa serão idênticos aos do grupo de tratamento não cirúrgico.