Umpilisäkkeen poisto verrattuna ei-operatiiviseen hoitoon lasten akuutissa ei-rei'ittämässä umpilisäkkeessä (APPY)

Tausta Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yleisin lasten leikkaushätä. Elinikäinen riski saada umpilisäketulehdus on 7-8 %, ilmaantuvuuden huippu on teini-iässä. Umpilisäkkeen tulehduksen hoitoon liittyvä taloudellinen taakka on erittäin suuri.

Yli 100 vuoden ajan umpilisäkkeen kirurgista poistoa on pidetty välttämättömänä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen tehokkaassa hoidossa. Umpilisäkkeen poisto on edelleen akuutin umpilisäkkeen hoidon kulmakivi, lukuun ottamatta limaa tai umpilisäkkeen massaa. Viime vuosina tämä kirurginen dogma on kuitenkin kyseenalaistettu, ja yhä enemmän on olemassa kirjallisuutta, joka viittaa siihen, että antibiootit ilman leikkausta voivat olla tehokas hoito akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen aikuisilla ja viime aikoina lapsilla. Tämä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ei-operatiivinen hoito on kuitenkin edelleen kiistanalaista ja todisteettomana, koska suuria mahdollisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty.

Vaikka umpilisäkkeen poisto on yleensä yksinkertainen toimenpide, se vaatii yleisanestesian ja on vatsan leikkaus, johon liittyy luontaisia ​​riskejä ja mahdollisia komplikaatioita. Leikkaukseen tai anestesiatapahtumiin liittyviä komplikaatioita esiintyy yli 10 %:lla lapsista 30 päivän sisällä umpilisäkkeen poistosta. Vaikka ei-operatiivinen lähestymistapa voi välttää nämä riskit ja vähentää komplikaatioiden määrää, tämä ei olisi kannattava vaihtoehto leikkaukselle, ellei se ole yhtä tehokas akuutin umpilisäkkeen tulehduksen parantamisessa.

Olemassa oleva kirjallisuus, joka koskee akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ei-operatiivisen hoidon tehokkuutta pääasiassa aikuispotilailla. Useista kokeista ja järjestelmällisistä arvioinneista on raportoitu. Viimeisimmässä meta-analyysissä todettiin, että ei-leikkauksellisella hoidolla oli etuja, mukaan lukien vähemmän komplikaatioita, parempi kivunhallinta ja lyhyempi sairausloma, mutta yhdistetty epäonnistumisten ja uusiutumisten esiintymistiheys ei-leikkauksella hoidetuilla potilailla teki tämän lähestymistavan yleisesti ottaen vähemmän tehokkaan.

Lapsilla kirjallisuus on rajallista. Merkittävimmät tutkimukset ovat: Abes et al [6], jotka kuvasivat onnistunutta, ei-operatiivista hoitoa 15 lapsella 16:sta, joiden sairaus oli hyvin lyhyt, ja kuvantamisen diagnostiset kriteerit ovat minimaaliset; Armstrong et al [7], jotka raportoivat 75 %:n onnistumisprosentin 12 lapsella, joita hoidettiin ei-leikkauksena, sekä vastaavan leikkauksen saaneen vertailuryhmän; kaksi RCT:tä Yhdysvalloista, joissa verrattiin umpilisäkkeen poistoa antibioottihoitoon lapsilla, joilla on rei'itetty umpilisäke [8,9] (eri potilasryhmä kuin se, jota aiomme tutkia); yksi keskus, mieltymyksiin perustuva, ei-satunnaistettu tutkimus, jossa verrattiin laparoskooppista umpilisäkkeen poistoa antibioottihoitoon [10], joka raportoi vain välituloksia.

Tätä monikeskustutkimusta valmistellessaan tutkijat ovat suorittaneet pilotti-RCT:n yhdessä osallistuvista keskuksista (Karolinska Institute, Tukholma) [11]. Onnistuneesti osoitettu, että akuuttia umpilisäkkeentulehdusta sairastavien lasten rekrytointi on mahdollista ja turvallinen ei-leikkauksellinen hoito.

Näiden havaintojen perusteella ja vastauksena vanhemmille, jotka nyt kysyvät, tarvitseeko heidän akuuttia umpilisäkkeentulehdusta sairastava lapsi todella leikkausta, tehdään tämä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan umpilisäkkeen poistoa ei-leikkaukseen akuuttia umpilisäkkeentulehdusta sairastavilla lapsilla. Pääasiallinen tutkimuskysymys on: Voidaanko akuuttia komplisoitumatonta (rei'ittämätöntä) umpilisäkkeentulehdusta sairastavia lapsia hoitaa ilman umpilisäkkeen poistoa?

Kokeen perusteet Tämä tutkimus voi merkittävästi muuttaa kliinistä käytäntöä yhdessä lasten yleisimmistä akuuteista terveystiloista. Havainto, että antibioottihoito ei ole huonompi kuin umpilisäkkeen poisto, muuttaisi akuuttia umpilisäkkeentulehdusta sairastavien lasten terveydenhuoltoa Kanadassa ja ulkomailla, mukaan lukien alhaisen ja keskitulotason maat. Leikkauksen tarpeen vähentäminen lasten umpilisäkkeen tulehduksen hoidossa tarjoaa mahdollisuuksia kustannussäästöille terveydenhuoltojärjestelmälle ja parantaa leikkausta odottavien lasten, joilla ei ole kiireellisiä sairauksia.

Menetelmät/suunnittelu Tutkimuskysymys Voiko lapsia, joilla on akuutti rei'ittämätön umpilisäke, hoitaa antibiooteilla umpilisäkkeen poiston sijaan?

Kokeilusuunnittelu APPY-tutkimus on suunniteltu käytännölliseksi, rinnakkaisten ryhmien, peittämättömäksi, ei-alempiarvoiseksi monikeskustutkimukseksi, kansainväliseksi satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi. Protokolla on kehitetty SPIRIT-ohjeen mukaisesti ja koe suoritetaan ja raportoidaan CONSORT-lausunnon mukaisesti.

Osallistujat Lapset (5-16-vuotiaat), joilla epäillään akuuttia komplisoitumatonta umpilisäkkeentulehdusta, otetaan mukaan jopa 16 sairaalasta eri puolilla Eurooppaa ja Pohjois-Amerikassa. Kaikki keskukset ovat erikoistuneita lastenkirurgian lähetyskeskuksia, joissa on koulutettuja erikoislastenkirurgeja ja lastenkirurgian koulutusohjelmia. Päivystävä kirurgi arvioi kaikki lapset, joilla epäillään akuuttia rei'ittämätöntä umpilisäkkeentulehdusta, ja määrittää kelpoisuuden tutkimukseen. Tämä perustuu akuutin rei'ittämättömän umpilisäkkeen tulehduksen kliiniseen ja/tai ultraäänidiagnoosiin. Potilaalle ja lapselle tiedotetaan tutkimuksesta ja heidät kutsutaan osallistumaan.

Satunnaistaminen Allekirjoitetun tietoon perustuvan suostumuksen jälkeen kaikilta osallistujilta kerätään standardoitu tietojoukko kaikissa osallistuvissa oppilaitoksissa. Tutkimukseen osallistuvat potilaat satunnaistetaan ryhmiin (suhde 1:1) käyttämällä online-ositettua satunnaistustyökalua, mikä mahdollistaa välittömän jakamisen hoitoryhmään 24 tuntia vuorokaudessa ja allokoinnin salassa. Jako ryhmiin ositetaan ottaen huomioon tekijät, jotka voivat vaikuttaa hoidon lopputulokseen: 1) Sukupuoli: Mies; Nainen; 2) Oireiden kesto 48 tuntia; ja 3) Keskus.

Interventiot Potilaat ohjataan ei-leikkaukseen antibioottihoitoon tai umpilisäkkeen poistoon.

Ei-leikkaushoitoryhmä: Ei-operatiiviseen hoitoon osoitettuja osallistujia hoidetaan kaikissa keskuksissa standardoidun hoitoreitin mukaan, joka sisältää suonensisäisen nestehoidon, vähintään 12 tuntia suonensisäistä antibioottia, vähintään 12 tuntia vain kirkasta nestettä, ja säännöllinen kliininen tarkastelu.

Seuraavien kliinisten kierrosten aikana tai vaihtoehtoisesti noin 12 tuntia satunnaistamisen jälkeen kliiniset oireet tarkastellaan oireiden ja merkkien havaitsemiseksi merkittävästä kliinisestä huononemisesta, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, kohonnut kuume, lisääntynyt takykardia ja lisääntynyt kipu tai arkuus. Jos potilas voi hyvin, hänet voidaan siirtää säännölliseen ruokavalioon ja arvioida kotiutuksen saman työpäivän aikana kliinisen etenemisen mukaan. Jos ne ovat vakaat ilman huononemista, mutta eivät parantuneet purkamiskohtaan, ne jatkavat ei-operatiivista hallintaa. Potilaalle, jonka tila ei ole parantunut 48 tunnin ei-leikkauksen jälkeen, tehdään umpilisäkkeen poisto. Kaikki päätökset tekevät hoitavat lääkärit ja hoitotiimi ottaen tarvittaessa huomioon vanhempien ja lapsen panoksen.

Lapset, joilla ei-leikkaushoito on onnistunut, saavat vähintään 12 tuntia suonensisäistä antibioottia, minkä jälkeen heidät vaihdetaan oraalisiin antibiootteihin, kun he ovat osoittaneet kliinistä paranemista. Heidät kotiutetaan, kun he täyttävät standardoidut kriteerit, joita on käytettävä kaikissa keskuksissa: elintoiminnot (mukaan lukien lämpötila) normaaleissa rajoissa, kevyen ruokavalion sietäminen suun kautta, riittävä suun kivunlievitys ja liikkuvuus. He saavat yhteensä 10 päivän antibioottikuurin (laskimonsisäisesti ja suun kautta) satunnaistamisen jälkeen.

Ei-operatiiviseen hoitoryhmään kuuluvat lapset pysyvät hoitavan lastenkirurgin hoidossa, joka säilyttää kokonaisvastuun heidän hoidostaan. Jos lapsen kliininen tila heikkenee milloin tahansa, hänelle tehdään laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto, ja hän saa leikkauksen jälkeistä hoitoa, joka on samanlaista kuin umpilisäkkeenpoistohoitoryhmän lapsilla (katso alla), ja kaikkea muuta hoitoa, joka saattaa olla terveen kliinisen arvion sanelema. .

Antibioottien valinta vaihtelee keskusten välillä ja se on antibioottihoito, joka on tämän keskuksen nykyinen hoitostandardi. Tämä johtuu (i) erilaisista antibioottiohjelmista osallistuvien keskuksien välillä, joihin vaikuttavat tällä hetkellä paikalliset tekijät, mukaan lukien mikrobilääkkeiden hoito ja lääkkeiden kustannukset (26) ja (ii) todisteiden puutteesta, joka tukisi erityistä antibioottihoitoa lasten umpilisäkkeen tulehduksen hoitoon. Kun kunkin keskuksen sallitaan ylläpitää nykyiset antibioottiprotokollat, parantaa tutkimuksen toteutettavuutta ja lisää tulosten yleistettävyyttä. Suonensisäisen ja oraalisen yhdistelmähoidon kesto standardoidaan kuitenkin 10 päivään.

Kotiutuksen jälkeen ei-leikkaushoitoa saaville lapsille ei tarjota valinnaista umpilisäkkeen leikkausta. Heitä neuvotaan uusiutumisriskistä osana kokeilun lupaprosessia käyttäen parasta saatavilla olevaa nykyistä tietoa. Umpilisäkkeen tulehduksen uusiutuminen 1 vuoden seurantajakson aikana hoidetaan umpilisäkkeen poistolla; nämä lapset eivät ole oikeutettuja ilmoittautumaan uudelleen.

Umpilisäkkeen poistoryhmä: Umpilisäkkeen poistoon osoitetuille lapsille tehdään laparoskooppinen umpilisäkkeenpoisto noin 18 tunnin kuluessa satunnaistamisen jälkeen, mikä on nykyinen hoitostandardi kaikissa tähän tutkimukseen osallistuvissa keskuksissa. Osallistujat saavat suonensisäisiä antibiootteja satunnaistamisen jälkeen, ja heitä hoidetaan leikkauksen jälkeen suonensisäisillä antibiooteilla määritellyn ja standardoidun hoito-ohjelman mukaisesti, joka perustuu tämän tutkimuksen konsensukseen. Erityisesti lapset, joilla on makroskooppisesti normaali umpilisäke tai rei'ittämätön akuutti umpilisäke, eivät saa enää antibiootteja. Lapset, joilla on rei'itetty umpilisäkkeen tulehdus, saavat edelleen suonensisäisiä antibiootteja vähintään 3 päivän ajan, ja he voivat saada lisää antibiootteja paikallisen käytännön mukaan. Jokaisessa keskuksessa käytettävät antibiootit ovat identtisiä ei-leikkaushoitoryhmän antibioottien kanssa. Suonensisäisten antibioottien käytön lopettamisen jälkeen kotiutuksen kriteerit ovat samat kuin ei-leikkaushoitoryhmässä.