Apendicectomía versus tratamiento no quirúrgico para la apendicitis aguda no perforada en niños (APPY)

Fondo La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común en niños. El riesgo de por vida de desarrollar apendicitis es del 7-8%, con una incidencia máxima en la adolescencia. La carga financiera asociada al tratamiento de la apendicitis es muy grande.

Durante más de 100 años, la extirpación quirúrgica del apéndice se ha considerado necesaria para tratar eficazmente la apendicitis aguda. La apendicectomía sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la apendicitis aguda, con la excepción del flemón o la masa apendicular. Sin embargo, en los últimos años este dogma quirúrgico ha sido cuestionado y existe una creciente literatura que sugiere que los antibióticos sin cirugía pueden ser un tratamiento eficaz para la apendicitis aguda en adultos y, más recientemente, en niños. Sin embargo, este tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda sigue siendo controvertido y no probado debido a la falta de grandes ensayos controlados aleatorios prospectivos.

Aunque la apendicectomía es generalmente un procedimiento simple, requiere anestesia general y es una operación abdominal con riesgos inherentes y posibles complicaciones. Las complicaciones relacionadas con la cirugía o la anestesia ocurren en más del 10 % de los niños dentro de los 30 días posteriores a la apendicectomía. Aunque un enfoque no quirúrgico puede evitar estos riesgos y reducir la tasa de complicaciones, no sería una alternativa viable a la cirugía a menos que sea igualmente eficaz para curar la apendicitis aguda.

La literatura existente relacionada con la eficacia del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda en pacientes predominantemente adultos. Se han informado varios ensayos y revisiones sistemáticas. Un metanálisis más reciente concluyó que había beneficios con el tratamiento no quirúrgico, incluidas menos complicaciones, mejor control del dolor y licencias por enfermedad más cortas, pero que la tasa combinada de fracaso y recurrencia en pacientes tratados de forma no quirúrgica hizo que este enfoque fuera menos efectivo en general.

En niños, la literatura es limitada. Los estudios más significativos son: Abes et al [6] que describieron un tratamiento no quirúrgico exitoso en 15 de 16 niños que tenían una enfermedad de muy corta duración y criterios diagnósticos mínimos en las imágenes; Armstrong et al [7], que comunicaron una tasa de éxito del 75 % en 12 niños tratados sin cirugía junto con un grupo de comparación emparejado que se sometió a cirugía; dos ECA de los EE. UU. que compararon la apendicectomía con el tratamiento con antibióticos para niños con apendicitis perforada [8,9] (un grupo de pacientes diferente del que pretendemos estudiar); un estudio no aleatorizado, basado en preferencias, de un solo centro que comparó la apendicectomía laparoscópica con el tratamiento con antibióticos [10] que solo informó resultados provisionales.

En preparación para este ECA multicéntrico, los investigadores realizaron un ECA piloto en uno de los centros participantes (Instituto Karolinska, Estocolmo) [11]. Se demostró con éxito la viabilidad del reclutamiento para un ECA y la seguridad del tratamiento no quirúrgico de niños con apendicitis aguda.

Con base en estas observaciones, y en respuesta a los padres que ahora preguntan si su hijo con apendicitis aguda realmente necesita una operación, se realizará este ensayo controlado aleatorio que compara la apendicectomía con el tratamiento no quirúrgico en niños con apendicitis aguda. La principal pregunta de investigación es: ¿Pueden los niños con apendicitis aguda no complicada (no perforada) ser tratados sin apendicectomía?

Justificación del ensayo Este ensayo tiene el potencial de alterar significativamente la práctica clínica para una de las afecciones agudas de salud más comunes en los niños. Un hallazgo de no inferioridad del tratamiento con antibióticos en comparación con la apendicectomía sería transformador para la atención médica de los niños con apendicitis aguda en Canadá y en el extranjero, incluidos los países de ingresos bajos y medios. Reducir la necesidad de cirugía en el tratamiento de la apendicitis infantil representa el potencial de ahorro de costos para el sistema de atención médica y permitirá un mejor acceso para los niños con afecciones que no son de emergencia y que esperan cirugía.

Métodos/Diseño Pregunta de investigación ¿Pueden los niños con apendicitis aguda no perforada ser tratados con antibióticos en lugar de apendicectomía?

Diseño del ensayo El ensayo APPY se ha diseñado como un ensayo controlado aleatorizado internacional pragmático, de grupos paralelos, sin enmascaramiento, de no inferioridad, multicéntrico. El protocolo se ha desarrollado de acuerdo con la guía SPIRIT y el ensayo se llevará a cabo y se informará de acuerdo con la declaración CONSORT.

Participantes Se inscribirán niños (de 5 a 16 años de edad) con sospecha de apendicitis aguda no complicada de hasta 16 hospitales de Europa y América del Norte. Todos los centros son Centros de Referencia de Cirugía Pediátrica especializada con Cirujanos Pediátricos Especializados capacitados y Programas de Capacitación en Cirugía Pediátrica. Todos los niños con sospecha de apendicitis aguda no perforada serán evaluados por el cirujano de guardia, quien determinará la elegibilidad para el estudio. Esta se basará en un diagnóstico clínico y/o ecográfico de apendicitis aguda no perforada. El paciente y el niño serán informados del ensayo e invitados a participar.

Aleatorización Después de firmar el consentimiento informado, se recopilará un conjunto de datos estandarizados de todos los participantes en todas las instituciones participantes. Los pacientes inscritos en el estudio serán asignados aleatoriamente a grupos (proporción 1:1) utilizando una herramienta de asignación aleatoria estratificada en línea, lo que permite la asignación instantánea al grupo de tratamiento las 24 horas del día con ocultamiento de la asignación. La asignación a los grupos se estratificará teniendo en cuenta los factores que pueden afectar el resultado del tratamiento: 1) Sexo: Masculino; Mujer; 2) Duración de los síntomas 48 horas; y 3) Centro.

Intervenciones Los pacientes serán asignados a tratamiento antibiótico no quirúrgico o apendicectomía.

Grupo de tratamiento no quirúrgico: los participantes asignados a un tratamiento no quirúrgico serán tratados de acuerdo con una vía de tratamiento estandarizada en todos los centros que comprende tratamiento con líquidos intravenosos, un mínimo de 12 horas de antibióticos intravenosos, un período mínimo de 12 horas tomando solo líquidos claros, y revisión clínica regular.

Durante las próximas rondas clínicas, o alternativamente, aproximadamente 12 horas después de la aleatorización, se realizará una revisión de los síntomas clínicos para detectar síntomas y signos de deterioro clínico significativo, incluidos, entre otros, aumento de la fiebre, aumento de la taquicardia y aumento del dolor o la sensibilidad. Si el paciente se encuentra bien, se puede avanzar a la dieta regular y ser evaluado para el alta durante el mismo día de trabajo, dependiendo de su evolución clínica. Si están estables sin deterioro pero no mejoran hasta el punto de alta continuarán con manejo no quirúrgico. Un paciente que no haya mejorado después de 48 horas de tratamiento no quirúrgico se someterá a una apendicectomía. Todas las decisiones serán tomadas por los médicos tratantes y el equipo de atención teniendo en cuenta la opinión de los padres y el niño cuando corresponda.

Los niños en los que el tratamiento no quirúrgico sea exitoso recibirán un mínimo de 12 horas de antibióticos intravenosos y luego se cambiarán a antibióticos orales una vez que hayan mostrado una mejoría clínica. Serán dados de alta a domicilio una vez que cumplan una serie de criterios estandarizados que se utilizarán en todos los centros: constantes vitales (incluida la temperatura) dentro de los límites normales, tolerancia a una dieta ligera por vía oral, analgesia oral adecuada y movilidad. Recibirán un curso total de 10 días de antibióticos (intravenosos y orales) después de la aleatorización.

Los niños dentro del grupo de tratamiento no quirúrgico permanecerán bajo el cuidado de un cirujano pediátrico asistente que conserva la responsabilidad general de su atención. Si la condición clínica de un niño se deteriora en cualquier momento, se someterá a una apendicectomía laparoscópica y recibirá atención posoperatoria idéntica a la de los niños en el grupo de tratamiento de apendicectomía (ver a continuación), y cualquier otra atención que pueda ser dictada por un buen juicio clínico. .

La elección de antibióticos variará entre centros y será el régimen de antibióticos que sea el estándar de atención actual en ese centro. Esto se debe a (i) los diferentes regímenes de antibióticos entre los centros participantes actualmente influenciados por factores locales, incluida la administración de antimicrobianos y el costo de los medicamentos (26) y (ii) la falta de evidencia para respaldar un régimen de antibióticos específico para la apendicitis infantil. Permitir que cada centro mantenga los protocolos de antibióticos actuales mejorará la viabilidad del estudio y aumentará la generalización de los resultados. Sin embargo, la duración de la terapia intravenosa y oral combinada se estandarizará a 10 días.

Después del alta, a los niños que reciben tratamiento no quirúrgico no se les ofrecerá una apendicectomía electiva. Se les asesorará sobre el riesgo de recurrencia como parte del proceso de autorización para el ensayo utilizando los mejores datos actuales disponibles. La recurrencia de la apendicitis dentro del período de seguimiento de 1 año se tratará con apendicectomía; estos niños no serán elegibles para la reinscripción.

Grupo de apendicectomía: los niños asignados a apendicectomía se someterán a apendicectomía laparoscópica dentro de aproximadamente 18 horas de la aleatorización, que es el estándar actual de atención en todos los centros que participan en este estudio. Los participantes recibirán antibióticos por vía intravenosa desde el momento de la aleatorización y serán tratados después de la operación con antibióticos por vía intravenosa de acuerdo con un régimen de tratamiento definido y estandarizado basado en el consenso para este ensayo. Específicamente, los niños con un apéndice macroscópicamente normal o apendicitis aguda no perforada no recibirán más antibióticos. Los niños con apendicitis perforada seguirán recibiendo antibióticos por vía intravenosa durante un mínimo de 3 días y pueden recibir antibióticos adicionales según la práctica local. El tipo de antibióticos utilizados en cada centro será idéntico al utilizado en el grupo de tratamiento no quirúrgico. Después del cese de los antibióticos intravenosos, los criterios para el alta domiciliaria serán idénticos a los del grupo de tratamiento no quirúrgico.