Аппендэктомия в сравнении с консервативным лечением острого неперфоративного аппендицита у детей (APPY)

Актуальность темы Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим неотложным состоянием у детей. Пожизненный риск развития аппендицита составляет 7-8%, с пиком заболеваемости в подростковом возрасте. Связанное с этим финансовое бремя лечения аппендицита очень велико.

Более 100 лет хирургическое удаление аппендикса считалось необходимым для эффективного лечения острого аппендицита. Аппендэктомия остается краеугольным камнем лечения острого аппендицита, за исключением флегмоны или образования аппендикса. Однако в последние годы эта хирургическая догма была поставлена ​​под сомнение, и появляется все больше литературы, предполагающей, что антибиотики без хирургического вмешательства могут быть эффективным методом лечения острого аппендицита у взрослых, а в последнее время и у детей. Однако это неоперативное лечение острого аппендицита остается спорным и недоказанным из-за отсутствия крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследований.

Хотя аппендэктомия, как правило, является простой процедурой, она требует общей анестезии и является абдоминальной операцией с неотъемлемыми рисками и потенциальными осложнениями. Осложнения, связанные с операцией или анестезией, возникают более чем у 10% детей в течение 30 дней после аппендэктомии. Хотя консервативный подход может избежать этих рисков и снизить частоту осложнений, он не будет жизнеспособной альтернативой хирургическому вмешательству, если он не будет столь же эффективен при лечении острого аппендицита.

Имеющаяся литература касается эффективности безоперационного лечения острого аппендицита преимущественно у взрослых пациентов. Сообщалось о нескольких испытаниях и систематических обзорах. Самый последний мета-анализ пришел к выводу, что у консервативного лечения есть преимущества, включая меньшее количество осложнений, лучший контроль боли и более короткий отпуск по болезни, но что комбинированная неудача и частота рецидивов у пациентов, получавших консервативное лечение, делают этот подход в целом менее эффективным.

У детей литература ограничена. Наиболее значимые исследования: Abes et al [6], которые описали успешное консервативное лечение у 15 из 16 детей с очень короткой продолжительностью заболевания и минимальными диагностическими критериями визуализации; Armstrong et al [7], которые сообщили о 75% успехах у 12 детей, пролеченных консервативно, а также в сопоставимой группе сравнения, подвергшихся хирургическому вмешательству; два РКИ из США, в которых сравнивали аппендэктомию с лечением антибиотиками у детей с перфоративным аппендицитом [8,9] (группа пациентов, отличная от той, которую мы намереваемся изучить); одноцентровое, основанное на предпочтениях, нерандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопическую аппендэктомию с лечением антибиотиками [10], в котором были представлены только промежуточные результаты.

В рамках подготовки к этому многоцентровому РКИ исследователи провели пилотное РКИ в одном из участвующих центров (Каролинский институт, Стокгольм) [11]. Успешно продемонстрирована целесообразность включения в РКИ и безопасность консервативного лечения детей с острым аппендицитом.

На основе этих наблюдений и в ответ на вопросы родителей, которые сейчас спрашивают, действительно ли их ребенку с острым аппендицитом нужна операция, будет проведено это рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнится аппендэктомия с консервативным лечением у детей с острым аппендицитом. Основной вопрос исследования: можно ли лечить детей с острым неосложненным (неперфоративным) аппендицитом без аппендэктомии?

Обоснование исследования Это исследование может существенно изменить клиническую практику лечения одного из наиболее распространенных острых заболеваний у детей. Обнаружение не меньшей эффективности лечения антибиотиками по сравнению с аппендэктомией может изменить систему здравоохранения детей с острым аппендицитом в Канаде и за рубежом, в том числе в странах с низким и средним уровнем дохода. Снижение потребности в хирургии при лечении детского аппендицита представляет собой потенциальную возможность экономии средств для системы здравоохранения и позволит улучшить доступ для детей с неэкстренными состояниями, ожидающих операции.

Методы/Дизайн Исследовательский вопрос Можно ли лечить детей с острым неперфоративным аппендицитом антибиотиками вместо аппендэктомии?

Дизайн исследования Исследование APPY было разработано как прагматичное международное рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами, не замаскированное, не меньшей эффективности, многоцентровое. Протокол был разработан в соответствии с руководством SPIRIT, и исследование будет проводиться и сообщаться в соответствии с заявлением CONSORT.

Участники Дети (5-16 лет) с подозрением на острый неосложненный аппендицит будут зарегистрированы в 16 больницах Европы и Северной Америки. Все центры являются специализированными справочными центрами детской хирургии с подготовленными детскими хирургами-специалистами и программами обучения детской хирургии. Все дети с подозрением на острый неперфоративный аппендицит будут осмотрены дежурным хирургом, который определит соответствие требованиям для участия в исследовании. Это будет основано на клиническом и/или ультразвуковом диагнозе острого неперфоративного аппендицита. Пациент и ребенок будут проинформированы об исследовании и приглашены для участия.

Рандомизация После подписания информированного согласия у всех участников во всех участвующих учреждениях будет собран стандартный набор данных. Пациенты, включенные в исследование, будут рандомизированы на группы (соотношение 1:1) с использованием онлайн-инструмента стратифицированной рандомизации, что позволяет мгновенно распределять группы лечения 24 часа в сутки с сокрытием распределения. Распределение по группам будет стратифицировано с учетом факторов, которые могут повлиять на исход лечения: 1) Пол: мужской; Женский; 2) продолжительность симптомов 48 часов; и 3) Центр.

Вмешательства. Пациентам будет назначено консервативное лечение антибиотиками или аппендэктомия.

Группа неоперативного лечения: участники, назначенные на неоперативное лечение, будут получать лечение в соответствии со стандартным для всех центров лечением, включающим внутривенное введение жидкости, минимум 12 часов внутривенного введения антибиотиков, минимальный период 12 часов приема только чистой жидкости, и регулярный клинический осмотр.

Во время следующих клинических раундов или, альтернативно, примерно через 12 часов после рандомизации будет проводиться обзор клинических симптомов для выявления симптомов и признаков значительного клинического ухудшения, включая, помимо прочего, повышенную температуру, усиление тахикардии и усиление боли или болезненности. Если пациент чувствует себя хорошо, его можно перевести на обычную диету и выписать в тот же рабочий день, в зависимости от его клинического прогрессирования. Если они стабильны без ухудшения, но не улучшились до точки выписки, они будут продолжать неоперативное лечение. Пациенту, состояние которого не улучшилось после 48 часов консервативного лечения, будет выполнена аппендэктомия. Все решения будут приниматься лечащими врачами и командой по уходу с учетом мнения родителей и ребенка, где это уместно.

Дети, у которых неоперативное лечение оказалось успешным, будут получать антибиотики внутривенно в течение как минимум 12 часов, а затем, как только у них появится клиническое улучшение, их переведут на пероральные антибиотики. Они будут выписаны домой, как только они будут соответствовать стандартизированному набору критериев, которые будут использоваться во всех центрах: жизненно важные показатели (включая температуру) в пределах нормы, переносимость легкой диеты перорально, адекватное обезболивание полости рта и подвижность. После рандомизации они получат 10-дневный курс антибиотиков (внутривенно и перорально).

Дети в группе неоперативного лечения останутся под наблюдением лечащего детского хирурга, который несет полную ответственность за их лечение. Если в какой-либо момент клиническое состояние ребенка ухудшается, он подвергается лапароскопической аппендэктомии и получает послеоперационный уход, идентичный уходу за детьми в группе лечения аппендэктомии (см. ниже), а также любой другой уход, который может быть продиктован здравой клинической оценкой. .

Выбор антибиотиков будет варьироваться в зависимости от центра и будет соответствовать режиму антибиотикотерапии, который является текущим стандартом лечения в этом центре. Это связано с (i) различными режимами антибиотикотерапии в участвующих центрах, которые в настоящее время зависят от местных факторов, включая рациональное использование противомикробных препаратов и стоимость лекарств (26), и (ii) отсутствием доказательств в поддержку конкретного режима антибиотикотерапии при детском аппендиците. Предоставление каждому центру возможности поддерживать текущие протоколы антибиотикотерапии улучшит осуществимость исследования и повысит обобщаемость результатов. Однако продолжительность комбинированной внутривенной и пероральной терапии будет стандартизирована до 10 дней.

После выписки детям, получившим консервативное лечение, плановая аппендэктомия не предлагается. Они будут проинформированы о риске рецидива в рамках процесса получения разрешения на испытание с использованием наилучших доступных текущих данных. Рецидив аппендицита в течение 1 года наблюдения лечится аппендэктомией; эти дети не будут иметь права на повторное зачисление.

Группа аппендэктомии: детям, назначенным для аппендэктомии, будет проведена лапароскопическая аппендэктомия в течение примерно 18 часов после рандомизации, что является текущим стандартом лечения во всех центрах, участвующих в этом исследовании. Участники будут получать внутривенные антибиотики с момента рандомизации и будут получать послеоперационное лечение внутривенными антибиотиками в соответствии с определенным и стандартизированным режимом лечения, основанным на консенсусе для этого испытания. В частности, детям с макроскопически нормальным аппендиксом или острым аппендицитом без перфорации антибиотики больше не назначаются. Дети с перфоративным аппендицитом будут продолжать получать антибиотики внутривенно в течение как минимум 3 дней и могут получать дополнительные антибиотики в соответствии с местной практикой. Тип антибиотиков, используемых в каждом центре, будет таким же, как и в группе неоперативного лечения. После прекращения внутривенного введения антибиотиков критерии выписки домой будут идентичны критериям в группе неоперативного лечения.