Appendicectomia contro trattamento non operatorio per appendicite acuta non perforata nei bambini (APPY)

Sfondo L'appendicite acuta è l'emergenza chirurgica più comune nei bambini. Il rischio di sviluppare l'appendicite nel corso della vita è del 7-8%, con un picco di incidenza negli anni dell'adolescenza. L'onere finanziario associato al trattamento dell'appendicite è molto elevato.

Per oltre 100 anni, la rimozione chirurgica dell'appendice è stata ritenuta necessaria per trattare efficacemente l'appendicite acuta. L'appendicectomia rimane la pietra angolare del trattamento dell'appendicite acuta, ad eccezione del flemmone o della massa dell'appendice. Tuttavia, negli ultimi anni questo dogma chirurgico è stato messo in discussione e vi è una crescente letteratura che suggerisce che gli antibiotici senza intervento chirurgico possono essere un trattamento efficace per l'appendicite acuta negli adulti e più recentemente nei bambini. Tuttavia, questa gestione non chirurgica dell'appendicite acuta rimane controversa e non dimostrata a causa della mancanza di ampi studi prospettici randomizzati controllati.

Sebbene l'appendicectomia sia generalmente una procedura semplice, richiede l'anestesia generale ed è un'operazione addominale con rischi intrinseci e potenziali complicanze. Le complicanze legate alla chirurgia o agli eventi anestetici si verificano in oltre il 10% dei bambini entro 30 giorni dall'appendicectomia. Sebbene un approccio non operatorio possa evitare questi rischi e ridurre il tasso di complicanze, questa non sarebbe un'alternativa praticabile alla chirurgia a meno che non sia ugualmente efficace nella cura dell'appendicite acuta.

La letteratura esistente relativa all'efficacia del trattamento incruento dell'appendicite acuta in prevalentemente da pazienti adulti. Sono stati riportati diversi studi e revisioni sistematiche. Una meta-analisi più recente ha concluso che vi erano benefici per il trattamento non operatorio, tra cui meno complicanze, migliore controllo del dolore e congedi per malattia più brevi, ma che il tasso combinato di fallimento e recidiva nei pazienti trattati in modo non operatorio rendeva questo approccio complessivamente meno efficace.

Nei bambini, la letteratura è limitata. Gli studi più significativi sono: Abes et al [6] che hanno descritto il successo del trattamento non operatorio in 15 bambini su 16 che avevano una durata molto breve della malattia e criteri diagnostici minimi all'imaging; Armstrong et al [7] che hanno riportato un tasso di successo del 75% in 12 bambini trattati non chirurgicamente insieme a un gruppo di confronto abbinato sottoposto a intervento chirurgico; due RCT dagli Stati Uniti che hanno confrontato l'appendicectomia con il trattamento antibiotico per bambini con appendicite perforata [8,9] (un gruppo di pazienti diverso da quello che intendiamo studiare); uno studio monocentrico, basato sulle preferenze, non randomizzato che ha confrontato l'appendicectomia laparoscopica con il trattamento antibiotico [10] che ha riportato solo risultati provvisori.

In preparazione di questo RCT multicentrico, i ricercatori hanno eseguito un RCT pilota presso uno dei centri partecipanti (Karolinska Institute, Stoccolma) [11]. Dimostrata con successo la fattibilità del reclutamento in un RCT e la sicurezza del trattamento non operatorio di bambini con appendicite acuta.

Sulla base di queste osservazioni e in risposta ai genitori che ora chiedono se il loro bambino con appendicite acuta ha davvero bisogno di un'operazione, verrà condotto questo studio controllato randomizzato che confronta l'appendicectomia con il trattamento non operatorio nei bambini con appendicite acuta. La domanda principale della ricerca è: i bambini con appendicite acuta non complicata (non perforata) possono essere trattati senza appendicectomia?

Razionale per la sperimentazione Questa sperimentazione ha il potenziale per alterare in modo significativo la pratica clinica per una delle condizioni di salute acute più comuni nei bambini. Una scoperta di non inferiorità del trattamento con antibiotici rispetto all'appendicectomia sarebbe trasformativa per l'assistenza sanitaria dei bambini con appendicite acuta in Canada e all'estero, compresi i paesi a basso e medio reddito. Ridurre la necessità di interventi chirurgici nel trattamento dell'appendicite infantile rappresenta il potenziale di risparmio sui costi per il sistema sanitario e consentirà un migliore accesso per i bambini con condizioni non emergenti che sono in attesa di intervento chirurgico.

Metodi/Progettazione Domanda di ricerca I bambini con appendicite acuta non perforata possono essere trattati con antibiotici, piuttosto che con appendicectomia?

Disegno dello studio Lo studio APPY è stato concepito come uno studio pragmatico, a gruppi paralleli, non mascherato, multicentrico di non inferiorità, randomizzato internazionale controllato. Il protocollo è stato sviluppato in conformità con la linea guida SPIRIT e lo studio sarà condotto e riportato secondo la dichiarazione CONSORT.

Partecipanti I bambini (5-16 anni di età) con sospetta appendicite acuta non complicata saranno arruolati da un massimo di 16 ospedali in Europa e Nord America. Tutti i centri sono centri di riferimento specializzati in chirurgia pediatrica con chirurghi pediatrici specializzati e programmi di formazione in chirurgia pediatrica. Tutti i bambini con sospetta appendicite acuta non perforata saranno valutati dal chirurgo di guardia che determinerà l'ammissibilità allo studio. Questo sarà basato su una diagnosi clinica e/o ecografica di appendicite acuta non perforata. Il paziente e il bambino saranno informati della sperimentazione e invitati a partecipare.

Randomizzazione Dopo aver firmato il consenso informato, verrà raccolto un set di dati standardizzato da tutti i partecipanti presso tutte le istituzioni partecipanti. I pazienti arruolati nello studio saranno randomizzati in gruppi (rapporto 1:1) utilizzando uno strumento di randomizzazione stratificata online, che consente l'assegnazione immediata al gruppo di trattamento 24 ore al giorno con l'occultamento dell'assegnazione. L'assegnazione ai gruppi sarà stratificata tenendo conto dei fattori che possono influenzare l'esito del trattamento: 1) Sesso: maschio; Femmina; 2) Durata dei sintomi 48 ore; e 3) Centro.

Interventi I pazienti saranno assegnati al trattamento antibiotico non chirurgico o all'appendicectomia.

Gruppo di trattamento non operatorio: i partecipanti assegnati al trattamento non operatorio saranno trattati secondo un percorso terapeutico standardizzato in tutti i centri che comprende il trattamento con fluidi per via endovenosa, un minimo di 12 ore di antibiotici per via endovenosa, un periodo minimo di 12 ore assumendo solo fluidi chiari, e regolare revisione clinica.

Durante i successivi cicli clinici, o in alternativa circa 12 ore dopo la randomizzazione, verrà condotta una revisione dei sintomi clinici per rilevare sintomi e segni di significativo deterioramento clinico inclusi, ma non limitati a, aumento della febbre, aumento della tachicardia e aumento del dolore o dolorabilità. Se il paziente sta bene, può passare a una dieta regolare ed essere valutato per la dimissione durante la stessa giornata lavorativa, a seconda della progressione clinica. Se sono stabili senza deterioramento ma non migliorati fino alla dimissione continueranno con una gestione non operativa. Un paziente che non è migliorato dopo 48 ore di gestione non chirurgica sarà sottoposto ad appendicectomia. Tutte le decisioni saranno prese dai medici curanti e dal team di assistenza tenendo conto del contributo dei genitori e del bambino, ove appropriato.

I bambini in cui il trattamento non operatorio ha successo riceveranno un minimo di 12 ore di antibiotici per via endovenosa e poi passeranno agli antibiotici per via orale una volta che avranno mostrato un miglioramento clinico. Saranno dimessi a casa una volta che soddisferanno una serie standardizzata di criteri da utilizzare in tutti i centri: segni vitali (inclusa la temperatura) entro limiti normali, tolleranza per una dieta leggera per via orale, adeguato sollievo dal dolore orale e mobilità. Riceveranno un ciclo totale di 10 giorni di antibiotici (per via endovenosa e orale) dopo la randomizzazione.

I bambini all'interno del gruppo di trattamento non operatorio rimarranno sotto la cura di un chirurgo pediatrico che mantiene la responsabilità generale della loro cura. Se le condizioni cliniche di un bambino peggiorano in qualsiasi momento, verrà sottoposto ad appendicectomia laparoscopica e riceverà cure postoperatorie identiche a quelle dei bambini nel gruppo di trattamento dell'appendicectomia (vedi sotto) e qualsiasi altra cura che potrebbe essere dettata da un buon giudizio clinico .

La scelta degli antibiotici varierà tra i centri e sarà il regime antibiotico che è l'attuale standard di cura in quel centro. Ciò è dovuto (i) ai diversi regimi antibiotici tra i centri partecipanti attualmente influenzati da fattori locali, tra cui la gestione antimicrobica e il costo dei farmaci (26) e (ii) la mancanza di prove a sostegno di un regime antibiotico specifico per l'appendicite infantile. Consentire a ciascun centro di mantenere gli attuali protocolli antibiotici migliorerà la fattibilità dello studio e aumenterà la generalizzabilità dei risultati. Tuttavia, la durata della terapia endovenosa e orale combinata sarà standardizzata a 10 giorni.

Dopo la dimissione, ai bambini che ricevono un trattamento non operatorio non verrà offerta l'appendicectomia elettiva. Saranno consigliati sul rischio di recidiva come parte del processo di autorizzazione per il processo utilizzando i migliori dati attuali disponibili. La recidiva di appendicite entro il periodo di follow-up di 1 anno sarà trattata con appendicectomia; questi bambini non potranno essere immatricolati.

Gruppo di appendicectomia: i bambini assegnati all'appendicectomia saranno sottoposti ad appendicectomia laparoscopica entro circa 18 ore dalla randomizzazione, che è l'attuale standard di cura in tutti i centri che partecipano a questo studio. I partecipanti riceveranno antibiotici per via endovenosa dal momento della randomizzazione e saranno trattati dopo l'intervento con antibiotici per via endovenosa secondo un regime di trattamento definito e standardizzato basato sul consenso per questo studio. In particolare, i bambini con un'appendice macroscopicamente normale o un'appendicite acuta non perforata non riceveranno ulteriori antibiotici. I bambini con appendicite perforata continueranno a ricevere antibiotici per via endovenosa per un minimo di 3 giorni e potrebbero ricevere antibiotici aggiuntivi per pratica locale. Il tipo di antibiotici utilizzati in ciascun centro sarà identico a quelli utilizzati nel gruppo di trattamento non operatorio. Dopo la cessazione degli antibiotici per via endovenosa, i criteri per la dimissione domiciliare saranno identici a quelli del gruppo di trattamento non operatorio.