Appendicite versus traitement non opératoire pour l'appendicite aiguë non perforée chez les enfants (APPY)

Contexte L'appendicite aiguë est l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez l'enfant. Le risque à vie de développer une appendicite est de 7 à 8 %, avec un pic d'incidence à l'adolescence. Le fardeau financier associé au traitement de l'appendicite est très important.

Depuis plus de 100 ans, l'ablation chirurgicale de l'appendice est jugée nécessaire pour traiter efficacement l'appendicite aiguë. L'appendicectomie reste la pierre angulaire du traitement de l'appendicite aiguë, à l'exception du phlegmon ou de la masse appendiculaire. Cependant, ces dernières années, ce dogme chirurgical a été remis en question et il existe une littérature croissante suggérant que les antibiotiques sans chirurgie pourraient être un traitement efficace de l'appendicite aiguë chez l'adulte et plus récemment chez l'enfant. Cependant, cette prise en charge non opératoire de l'appendicite aiguë reste controversée et non prouvée en raison du manque d'essais contrôlés randomisés prospectifs de grande envergure.

Bien que l'appendicectomie soit généralement une procédure simple, elle nécessite une anesthésie générale et est une opération abdominale avec des risques inhérents et des complications potentielles. Des complications liées à des événements chirurgicaux ou anesthésiques surviennent chez plus de 10 % des enfants dans les 30 jours suivant l'appendicectomie. Bien qu'une approche non chirurgicale puisse éviter ces risques et réduire le taux de complications, ce ne serait pas une alternative viable à la chirurgie à moins qu'elle ne soit tout aussi efficace pour guérir l'appendicite aiguë.

La littérature existante relative à l'efficacité du traitement non opératoire de l'appendicite aiguë chez principalement des patients adultes. Plusieurs essais et revues systématiques ont été rapportés. Une méta-analyse la plus récente a conclu qu'il y avait des avantages au traitement non opératoire, notamment moins de complications, un meilleur contrôle de la douleur et des congés de maladie plus courts, mais que le taux combiné d'échec et de récidive chez les patients traités de manière non opératoire rendait cette approche moins efficace dans l'ensemble.

Chez l'enfant, la littérature est limitée. Les études les plus significatives sont : Abes et al [6] qui ont décrit un traitement non opératoire réussi chez 15 des 16 enfants qui avaient une durée de maladie très courte et des critères diagnostiques minimaux à l'imagerie ; Armstrong et al [7] qui ont rapporté un taux de réussite de 75 % chez 12 enfants traités de manière non chirurgicale avec un groupe de comparaison apparié subissant une chirurgie ; deux ECR aux États-Unis ayant comparé l'appendicectomie à un traitement antibiotique chez des enfants atteints d'appendicite perforée [8,9] (un groupe de patients différent de celui que nous avons l'intention d'étudier) ; une étude monocentrique, basée sur les préférences, non randomisée, comparant l'appendicectomie laparoscopique à un traitement antibiotique [10] qui n'a rapporté que des résultats intermédiaires.

En préparation de cet ECR multicentrique, les chercheurs ont réalisé un ECR pilote dans l'un des centres participants (Institut Karolinska, Stockholm) [11]. Démonstration réussie de la faisabilité du recrutement dans un ECR et de la sécurité du traitement non opératoire des enfants atteints d'appendicite aiguë.

Sur la base de ces observations, et en réponse aux parents qui se demandent maintenant si leur enfant atteint d'appendicite aiguë a vraiment besoin d'une opération, cet essai contrôlé randomisé comparant l'appendicectomie à un traitement non opératoire chez les enfants atteints d'appendicite aiguë sera réalisé. La principale question de recherche est la suivante : les enfants atteints d'appendicite aiguë non compliquée (non perforée) peuvent-ils être traités sans appendicectomie ?

Justification de l'essai Cet essai a le potentiel de modifier considérablement la pratique clinique pour l'un des problèmes de santé aigus les plus courants chez les enfants. Une constatation de non-infériorité du traitement aux antibiotiques par rapport à l'appendicectomie serait transformatrice pour les soins de santé des enfants atteints d'appendicite aiguë au Canada et à l'étranger, y compris dans les pays à revenu faible et intermédiaire. La réduction du besoin de chirurgie dans le traitement de l'appendicite infantile représente un potentiel d'économies pour le système de santé et permettra un meilleur accès pour les enfants atteints de maladies non urgentes qui attendent une intervention chirurgicale.

Méthodes/Conception Question de recherche Les enfants atteints d'appendicite aiguë non perforée peuvent-ils être traités avec des antibiotiques plutôt qu'avec une appendicectomie ?

Conception de l'essai L'essai APPY a été conçu comme un essai pragmatique, à groupes parallèles, non masqué, multicentrique, international, randomisé et contrôlé. Le protocole a été développé conformément à la directive SPIRIT et l'essai sera mené et rapporté conformément à la déclaration CONSORT.

Participants Les enfants (âgés de 5 à 16 ans) suspectés d'appendicite aiguë non compliquée seront recrutés dans 16 hôpitaux à travers l'Europe et l'Amérique du Nord. Tous les centres sont des centres de référence spécialisés en chirurgie pédiatrique avec des chirurgiens pédiatriques spécialisés formés et des programmes de formation en chirurgie pédiatrique. Tous les enfants suspectés d'appendicite aiguë non perforée seront évalués par le chirurgien de garde qui déterminera l'éligibilité à l'étude. Celle-ci sera basée sur un diagnostic clinique et/ou échographique d'appendicite aiguë non perforée. Le patient et l'enfant seront informés de l'essai et invités à y participer.

Randomisation Après consentement éclairé signé, un ensemble de données standardisé sera collecté auprès de tous les participants dans toutes les institutions participantes. Les patients inscrits à l'étude seront randomisés en groupes (ratio 1: 1) à l'aide d'un outil de randomisation stratifiée en ligne, permettant une affectation instantanée au groupe de traitement 24 heures sur 24 avec dissimulation de l'affectation. L'attribution aux groupes sera stratifiée en tenant compte des facteurs qui peuvent affecter le résultat du traitement : 1) Sexe : Masculin ; Femme; 2) Durée des symptômes 48h ; et 3) Centre.

Interventions Les patients seront affectés à un traitement antibiotique non opératoire ou à une appendicectomie.

Groupe de traitement non opératoire : les participants affectés au traitement non opératoire seront traités selon un parcours de traitement standardisé dans tous les centres comprenant un traitement par liquide intraveineux, un minimum de 12 heures d'antibiotiques par voie intraveineuse, une période minimale de 12 heures en prenant uniquement du liquide clair, et un examen clinique régulier.

Au cours des prochains cycles cliniques, ou alternativement environ 12 heures après la randomisation, un examen des symptômes cliniques sera effectué pour détecter les symptômes et les signes de détérioration clinique significative, y compris, mais sans s'y limiter, une augmentation de la fièvre, une augmentation de la tachycardie et une augmentation de la douleur ou de la sensibilité. Si le patient va bien, il peut être amené à suivre un régime alimentaire normal et être évalué pour son congé au cours de la même journée de travail, en fonction de sa progression clinique. S'ils sont stables sans détérioration mais pas améliorés au point de sortie, ils continueront avec une prise en charge non chirurgicale. Un patient qui ne s'est pas amélioré après 48 heures de prise en charge non opératoire subira une appendicectomie. Toutes les décisions seront prises par les médecins traitants et l'équipe de soins en tenant compte de la contribution des parents et de l'enfant, le cas échéant.

Les enfants chez qui le traitement non chirurgical est efficace recevront un minimum de 12 heures d'antibiotiques intraveineux, puis passeront aux antibiotiques oraux une fois qu'ils auront montré une amélioration clinique. Ils seront renvoyés chez eux une fois qu'ils répondront à un ensemble de critères standardisés à utiliser dans tous les centres : signes vitaux (y compris la température) dans les limites normales, tolérance d'un régime léger par voie orale, soulagement adéquat de la douleur par voie orale et mobilité. Ils recevront une cure totale de 10 jours d'antibiotiques (intraveineux et oraux) après la randomisation.

Les enfants du groupe de traitement non chirurgical resteront sous la garde d'un chirurgien pédiatre traitant qui conserve la responsabilité globale de leurs soins. Si l'état clinique d'un enfant se détériore à tout moment, il subira une appendicectomie laparoscopique et recevra des soins postopératoires identiques à ceux des enfants du groupe de traitement par appendicectomie (voir ci-dessous), ainsi que tout autre soin qui pourrait être dicté par un bon jugement clinique. .

Le choix des antibiotiques variera d'un centre à l'autre et sera le régime antibiotique qui est actuellement la norme de soins dans ce centre. Cela est dû (i) aux régimes antibiotiques variables parmi les centres participants actuellement influencés par des facteurs locaux, y compris la gestion des antimicrobiens et le coût des médicaments (26) et (ii) à un manque de preuves pour soutenir un régime antibiotique spécifique pour l'appendicite infantile. Permettre à chaque centre de maintenir les protocoles antibiotiques actuels améliorera la faisabilité de l'étude et augmentera la généralisabilité des résultats. Cependant, la durée du traitement combiné intraveineux et oral sera normalisée à 10 jours.

Après la sortie, les enfants qui reçoivent un traitement non chirurgical ne se verront pas proposer une appendicectomie élective. Ils seront informés du risque de récidive dans le cadre du processus d'autorisation de l'essai en utilisant les meilleures données actuelles disponibles. La récurrence de l'appendicite au cours de la période de suivi d'un an sera traitée par appendicectomie ; ces enfants ne pourront pas être réinscrits.

Groupe d'appendicectomie : les enfants affectés à l'appendicectomie subiront une appendicectomie laparoscopique dans les 18 heures environ suivant la randomisation, ce qui est la norme de soins actuelle dans tous les centres participant à cette étude. Les participants recevront des antibiotiques par voie intraveineuse à partir du moment de la randomisation et seront traités après l'opération avec des antibiotiques par voie intraveineuse selon un régime de traitement défini et standardisé basé sur un consensus pour cet essai. Plus précisément, les enfants avec un appendice macroscopiquement normal ou une appendicite aiguë non perforée ne recevront plus d'antibiotiques. Les enfants atteints d'appendicite perforée continueront à recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse pendant au moins 3 jours et pourront recevoir des antibiotiques supplémentaires selon la pratique locale. Le type d'antibiotiques utilisés dans chaque centre sera identique à ceux utilisés dans le groupe de traitement non chirurgical. Après l'arrêt des antibiotiques par voie intraveineuse, les critères de sortie à domicile seront identiques à ceux du groupe de traitement non opératoire.