준대형 폐색전증에 대한 표준 대 초음파 보조 카테터 혈전 용해 (SUNSET sPE)

급성 폐색전증(PE)은 이환율이 높으며 서구 세계에서 심혈관계 사망의 세 번째 주요 원인입니다. 이는 병원 내 사망의 5-10%를 차지하며 미국의 경우 연간 200,000명이 사망합니다.1 최근 등록 및 코호트 연구에 따르면 모든 급성 PE 환자의 약 10%가 수술 후 첫 1-3개월 동안 사망합니다. 진단. >3개월 동안 생존자를 관찰한 연구에서는 PE.6-10 후 2-3년 이내에 만성 혈전색전성 폐고혈압(CTEPH) 1-5% 발생률을 보고했습니다. 그것은 환자의 삶의 질과 예후에 부정적인 영향을 미치는 혈전색전성 질환의 무력화하는 장기적인 합병증입니다.

관리 급성 PE는 주로 임상 증상의 예리함과 중증도에 따라 결정됩니다. 초기 전신 항응고 요법(AC)은 치료의 표준이며 치료는 임상 양상 및 더 높은 사망 위험으로 계층화할 수 있는 환자 특성에 따라 단계적으로 확대됩니다. 치료의 목표는 일차적으로 사망을 예방하고 이차적으로 잠재적으로 후기 발병 만성 혈전색전성 폐고혈압(CTEPH)을 예방하고 삶의 질을 향상시키는 것입니다.

대규모 PE는 지속적인 혈역학적 불안정성과 관련된 PE로 정의되는 반면, 준대형 PE(sPE)는 혈역학적 불안정성은 없지만 비정상적인 우심실(RV) 기능 및/또는 심근 괴사의 증거가 있는 PE로 정의됩니다. 비대상 및/또는 사망 위험이 높은 환자를 식별하기 위해 sPE를 정확하게 위험 계층화하는 데 지속적인 관심이 있다는 점은 주목할 만합니다. 임상 점수, 영상 검사 및 바이오마커가 조사 중이지만 이상적인 예후 도구는 아직 보류 중입니다. 새로운 심장 바이오마커인 심장형 지방산 결합 단백질(h-FABP)은 준대형 PE 환자의 사망률에 대한 중요한 예측 인자로 부상하고 있습니다.

전신 정맥 혈전용해술은 대규모 폐색전증에 대해 모든 지침 기관에서 보편적으로 권장하지만 준거대형 PE에 대해서는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 가장 최근의 메타 분석에서 8개의 준대량 PE 시험(1993-2014, n=1775)의 하위 그룹 분석에서 혈전 용해 요법이 사망률 감소(1.39% 대 2.92%)와 관련이 있지만 주요 출혈(7.74%) 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 대 2.25%). 이러한 결과는 주로 단일 체중 적응 i.v. 표준 항응고제와 함께 tenecteplase의 덩어리.

카테터 지향성 혈전용해법(CDT), 초음파 가속 혈전용해법(USAT), 약물역학적 또는 흡인성 혈전제거술과 같은 최근의 카테터 지향성 치료법의 개발은 급성 PE 치료를 위한 더 많은 도구를 도입했습니다. 이러한 기술의 지지자들은 필요한 혈전 용해제의 용량을 줄이고 잠재적으로 불리한 출혈 사건의 위험을 줄이면서 전신 혈전 용해와 유사한 치료 이점을 제공할 수 있다고 제안합니다. 미국심장협회(American Heart Association)와 최근 유럽심장학회(European Society of Cardiology)는 적절한 전문 지식이 있고 특히 출혈 위험이 높은 경우 CDT를 고위험 급성 sPE(심초음파 RV 기능 장애 및 상승된 심장 바이오마커)에 대한 실행 가능한 치료 대안으로 인정했습니다.

카테터 지정 혈전용해술은 혈관 조영술 안내에 따라 폐동맥 혈전 부하 내에 다중 측공 주입 카테터를 배치해야 합니다. 혈전 용해제는 카테터를 통해 천천히 주입되며 치료 기간 동안 제자리에 남아 있습니다. USAT는 혈전의 피브린 매트릭스를 분리하여 용해성 약물의 더 깊은 침투를 허용하는 국소 고주파, 저전력 초음파의 독점 시스템을 활용하는 이 요법의 변형입니다.

몇몇 관찰 비통제 시리즈는 임상 및 혈역학 매개변수를 개선하고 혈전 부담을 줄이는 동시에 유리한 안전성 프로필을 입증하는 카테터 지시 기술의 효능을 입증했습니다. ULTIMA 시험은 표준화된 고정 용량의 USAT(15시간 동안 폐당 10mg rtPA)와 AC 대 AC 단독을 비교하는 sPE에 대한 CDI를 포함하는 최초의 무작위 대조 시험이었습니다. USAT 그룹에서는 헤파린 그룹이 아니라 평균 RV/LV 비율이 24시간에 크게 감소했지만 90일에는 두 그룹 간에 비슷해졌습니다. RV 수축기 기능은 24시간 및 90일 모두에서 USAT 그룹 대 헤파린 그룹에서 크게 개선되었습니다. 두 연구 그룹에서 경미한 출혈 합병증은 드물었고 주요 출혈 합병증은 없었습니다. USAT의 효과를 평가하는 단일군 연구인 SEATTLE II 임상시험에서도 48시간에 RV/LV 비율 개선이 나타났습니다.

급성 PE에 대한 다양한 카테터 유도 요법을 비교하기 위한 제한된 데이터가 있습니다. 카테터 지시 중재술에 대한 최근 시리즈의 대부분은 USAT를 독점적으로 활용합니다. 그러나 이 양식을 표준 다중 측공 카테터 주입과 비교하는 비교 효과 데이터는 제한적입니다. 통제되지 않은 예비 데이터가 상충됩니다. 33명의 고위험 PE 환자에 대한 Lin과 동료들의 한 시리즈는 CDT 그룹에서 더 많은 출혈 사건과 함께 혈전 부담의 혈관조영 제거에 대한 USAT의 이점을 제안했습니다.31 Kuo와 동료들은 최근 발표된 다기관 전향적 레지스트리의 초기 결과에서 USAT와 CDT 사이의 결과 및 치료 세부 사항에 차이가 없음을 지적했습니다. 63명의 환자에 대한 우리의 후향적 분석은 시간 조정된 코호트에서 절차 길이와 용해 용량이 유사한 두 그룹에서 생존, 혈역학적 안정화 및 심초음파 매개변수와 같은 유사한 결과 비율을 보여주면서 두 치료 방식 간에 차이가 없을 수 있음을 시사합니다. . 이러한 모든 연구에서 선택 편향을 과소평가할 수는 없습니다.

USAT의 예상되는 이점은 피브린 해리에 대한 가역적 효과로 인해 고주파, 저전력 초음파를 사용하여 혈전으로 용질의 침투를 증가시키는 장치의 능력에 달려 있습니다. 이러한 이점은 동맥 폐색에서 USAT와 CDT를 비교하는 최근에 발표된 DUET 연구와 같은 일부 연구에서 선택된 혈관상에서 더 빠른 혈전 제거를 초래하는 것으로 나타났습니다. 표준 CDT와 비교하여 USAT에 의한 폐 혈전의 더 빠른 제거는 임상적으로나 비용 효율적임이 입증될 수 있습니다(예: ICU 및 입원 기간 단축을 통해). 또는 혈전 청소율이 비슷하면 USAT 비용이 잠재적 이점을 제공하지 않고 CDT(독점 장비 및 일회용품) 비용을 초과할 수 있습니다. 최근 BERNUTIFUL 시험에서 나온 정맥 순환의 증거는 하지 심부 정맥 혈전증에서 혈전 청소까지의 시간에 차이가 없음을 보여주었습니다.