Standard kontra ultrahangos katéteres trombolízis szubmasszív tüdőembólia esetén (SUNSET sPE)

Az akut tüdőembólia (PE) magas megbetegedéssel jár, és a kardiovaszkuláris mortalitás harmadik vezető oka a nyugati világban. Ez a kórházi halálesetek 5-10%-át teszi ki, ami az Egyesült Államokban évi 200 000 halálesetet jelent.1 A legújabb regiszterek és kohorsz tanulmányok azt sugallják, hogy az akut PE-ben szenvedő betegek körülbelül 10%-a hal meg az első 1-3 hónapban. diagnózis. Azok a vizsgálatok, amelyekben több mint 3 hónapig túlélőket figyeltek meg, a krónikus thromboemboliás pulmonális hipertónia (CTEPH) 1-5%-os előfordulási gyakoriságáról számoltak be a PE.6-10 után 2-3 éven belül. Ez a thromboemboliás betegség cselekvőképtelen, hosszú távú szövődménye, amely negatív hatással van a beteg életminőségére és prognózisára.

Az akut PE kezelését főként a klinikai kép élessége és súlyossága vezérli. A kezdeti szisztémás antikoaguláció (AC) az ellátás standardja, és a kezelést a klinikai kép és a páciens jellemzői alapján fokozzák, amelyek magasabb mortalitási kockázatot jelenthetnek. A terápia célja elsősorban a mortalitás megelőzése, másodsorban a késői thromboemboliás pulmonális hipertónia (CTEPH) potenciális megelőzése és az életminőség javítása.

A masszív PE-t úgy határozzák meg, mint a tartós hemodinamikai instabilitással járó PE, míg a szubmasszív PE-t (sPE) úgy definiálják, mint a hemodinamikai instabilitás nélküli, de rendellenes jobb kamrai (RV) funkcióval és/vagy a szívizom nekrózisának bizonyítékával járó PE-t. Figyelemre méltó, hogy folyamatos az érdeklődés az sPE pontos kockázati rétegezésére, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akiknél fokozott a dekompenzáció és/vagy a halálozás kockázata. A klinikai pontszámok, képalkotó tesztek és biomarkerek vizsgálata folyamatban van, de az ideális prognosztikai eszköz még mindig várat magára. Egy új kardiális biomarker, a szív típusú zsírsavkötő fehérje (h-FABP) a szubmasszív PE-ben szenvedő betegek halálozásának jelentős előrejelzőjeként jelenik meg.

A szisztémás intravénás trombolízist minden irányadó testület univerzálisan javasolja masszív tüdőembólia esetén, de továbbra is ellentmondásos a szubmasszív PE esetében. A legutóbbi metaanalízisben 8 szubmasszív PE-vizsgálat (1993-2014, n=1775) alcsoport-elemzése kimutatta, hogy a trombolitikus terápia a mortalitás csökkenésével (1,39% vs 2,92%), de a súlyos vérzések számának növekedésével (7,74%) társult. vs 2,25%). Ezeket az eredményeket főként a legnagyobb randomizált vizsgálat (PEITHO, 1006 beteg) vezérelte, amely egyetlen, testsúlyhoz igazított i.v. tenektepláz bólusa standard antikoagulánssal.

A katétervezérelt terápiák, például a katéteres thrombolysis (CDT), az ultrahanggal gyorsított trombolízis (USAT) és a farmakomechanikus vagy aspirációs thrombectomia újabb fejlesztése több eszközt vezetett be az akut PE kezelésében. E technikák támogatói azt sugallják, hogy hasonló terápiás előnyökkel járhatnak, mint a szisztémás trombolízis, miközben csökkentik a szükséges trombolitikus dózist, és potenciálisan csökkentik a nemkívánatos vérzéses események kockázatát. Mind az American Heart Association, mind a közelmúltban az Európai Kardiológiai Társaság elismerte a CDT-t a magas kockázatú akut sPE (echokardiográfiás RV diszfunkció és emelkedett szívbiomarkerek) életképes kezelési alternatívájaként, ha megfelelő szakértelem áll rendelkezésre, és különösen akkor, ha a vérzés kockázata magas.

A katéterrel irányított trombolízishez több oldalnyílású infúziós katétert kell elhelyezni a pulmonalis artériás trombus terhelésén belül, angiográfiás irányítás mellett. A trombolitikus gyógyszereket lassan infundáljuk a katéteren keresztül, amelyet a kezelés időtartama alatt a helyén hagynak. Az USAT ennek a terápiának a módosítása, amely egy szabadalmaztatott helyi nagyfrekvenciás, kis teljesítményű ultrahang rendszert használ a thrombus fibrinmátrixának disszociációjára, lehetővé téve a lítikus gyógyszer mélyebb behatolását.

Számos megfigyeléses, nem kontrollált sorozat igazolta a katéterrel irányított technikák hatékonyságát a klinikai és hemodinamikai paraméterek javításában és a vérrögterhelés csökkentésében, miközben kedvező biztonsági profilt mutat. Az ULTIMA vizsgálat volt az első randomizált, kontrollált vizsgálat, amely az sPE CDI-it tartalmazta, és összehasonlította az USAT szabványos rögzített dózisát (10 mg rtPA tüdőnként 15 órán keresztül) és az AC-t önmagában AC-val. Az USAT csoportban, de nem a heparin csoportban, az átlagos RV/LV arány szignifikánsan csökkent 24 órára, de összehasonlíthatóvá vált a két csoport között 90 nap után. Az RV szisztolés funkciója szignifikánsan javult az USAT csoportban a heparinnal kezelt csoporthoz képest mind a 24 órában, mind a 90 napon. Mindkét vizsgálati csoportban ritkák voltak a kisebb vérzéses szövődmények, és nem volt jelentős vérzéses szövődmény. A SEATTLE II vizsgálat, egy egykarú vizsgálat, amely az USAT hatékonyságát értékelte, szintén az RV/LV arány javulását mutatta 48 óra elteltével.

Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a különböző katéteres kezelések összehasonlítására az akut PE esetén. A katéteres beavatkozások legújabb sorozatainak többsége kizárólag az USAT-t használja; azonban korlátozott számú összehasonlító hatékonysági adat áll rendelkezésre, amely összehasonlítja ezt a módot a standard többoldalas katéteres infúzióval. Az előzetes, nem ellenőrzött adatok egymásnak ellentmondanak. Lin és munkatársai 33, nagy kockázatú PE-betegből álló sorozata azt sugallta, hogy az USAT jótékony hatású a trombusteher angiográfiás tisztítására, több vérzéses esemény mellett a CDT-csoportban.31 Kuo és munkatársai nem állapítottak meg különbséget az USAT és a CDT kimenetelei és kezelési sajátosságai között a közelmúltban közzétett korai eredményekben egy többközpontú prospektív regiszterben. A 63 betegen végzett retrospektív elemzésünk azt sugallja, hogy a két kezelési mód között nincs különbség, és hasonló eredményeket mutatott ki, mint például a túlélés, a hemodinamikai stabilizáció és az echokardiográfiás paraméterek mindkét csoportban, hasonló eljárási hossz és litikus dózis mellett az idő szerint kiigazított kohorszokban. . A szelekciós torzítást nem lehet alábecsülni ezekben a tanulmányokban.

Az USAT várható előnye attól függött, hogy az eszköz képes-e növelni a lítikus penetrációt a trombusba nagyfrekvenciás, kis teljesítményű ultrahang segítségével, a fibrin disszociációra gyakorolt ​​reverzibilis hatása miatt. Erről az előnyről bizonyos vizsgálatokban kimutatták, hogy egyes tanulmányokban, például a nemrég közzétett DUET-tanulmányban az USAT-t és a CDT-t hasonlították össze artériás elzáródásokban, gyorsabb trombus-clearance-t eredményez bizonyos érrendszeri ágyakban. A tüdőtrombusz USAT-val történő gyorsabb eltávolítása a standard CDT-hez képest klinikailag és költséghatékonynak bizonyulhat (például az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás lerövidítése révén). Alternatív megoldásként, ha a thrombus clearance hasonló, az USAT költsége meghaladhatja a CDT költségét (a szabadalmaztatott berendezések és eldobható eszközök), anélkül, hogy potenciális előnyt jelentene. A vénás keringésből származó bizonyítékok, amelyek a közelmúltban végzett BERNUTIFUL vizsgálatból származnak, nem mutattak ki különbséget a trombus kiürüléséig eltelt időben az alsó végtagi mélyvénás trombózisban.