Standardní vs. ultrazvukem asistovaná katétrová trombolýza pro submasivní plicní embolii (SUNSET sPE)

Akutní plicní embolie (PE) nese vysokou morbiditu a je třetí hlavní příčinou kardiovaskulární mortality v západním světě. Představuje 5–10 % úmrtí v nemocnici, což pro Spojené státy znamená 200 000 úmrtí ročně.1 Nedávné registry a kohortové studie naznačují, že přibližně 10 % všech pacientů s akutní PE zemře během prvních 1 až 3 měsíců po diagnóza. Studie, které sledovaly přeživší po dobu > 3 měsíců, uváděly výskyt chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) 1-5 % během 2-3 let po PE.6-10 Jedná se o invalidizující dlouhodobou komplikaci tromboembolické nemoci s negativním dopadem na kvalitu života a prognózu pacienta.

Léčba akutní PE se řídí především ostrostí a závažností klinického obrazu. Počáteční systémová antikoagulace (AC) je standardem péče a léčba je eskalována na základě klinického obrazu a charakteristik pacienta, které je mohou stratifikovat do vyššího rizika mortality. Cílem terapie je primárně prevence mortality a sekundárně potenciálně prevence pozdního nástupu chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) a zlepšení kvality života.

Masivní PE je definována jako PE spojená s trvalou hemodynamickou nestabilitou, zatímco submasivní PE (sPE) je definována jako PE bez hemodynamické nestability, ale s abnormální funkcí pravé komory (RV) a/nebo známkami nekrózy myokardu. Je pozoruhodné, že stále existuje zájem o přesnou stratifikaci rizika sPE, aby bylo možné identifikovat pacienty, kteří mají zvýšené riziko dekompenzace a/nebo úmrtí. Klinické skóre, zobrazovací testy a biomarkery jsou předmětem zkoumání, ale ideální prognostický nástroj stále čeká. Nový srdeční biomarker, protein vázající mastné kyseliny srdečního typu (h-FABP), se objevuje jako významný prediktor mortality u pacientů se submasivní PE.

Systémová intravenózní trombolýza je univerzálně doporučována všemi doporučenými orgány pro masivní plicní embolii, ale zůstává kontroverzní u submasivní PE. V nejnovější metaanalýze analýza podskupin 8 submasivních PE studií (1993-2014, n=1775) ukázala, že trombolytická léčba byla spojena se snížením mortality (1,39 % oproti 2,92 %), ale se zvýšením velkého krvácení (7,74 % oproti 2,25 %). Tyto výsledky byly řízeny především největší randomizovanou studií (PEITHO, 1006 pacientů), která porovnávala jednu i.v. bolus tenekteplasy se standardní antikoagulací.

Nedávný vývoj katétrově řízených terapií, jako je katétrově řízená trombolýza (CDT), ultrazvukem akcelerovaná trombolýza (USAT) a farmakomechanická nebo aspirační trombektomie, zavedl více nástrojů pro léčbu akutní PE. Zastánci těchto technik předpokládají, že mohou poskytnout podobný terapeutický přínos jako systémová trombolýza, přičemž snižují potřebnou dávku trombolytika a potenciálně snižují riziko nežádoucích krvácivých příhod. Jak American Heart Association, tak nově i Evropská kardiologická společnost uznaly CDT jako životaschopnou léčebnou alternativu pro vysoce rizikovou akutní sPE (echokardiografická dysfunkce RV a zvýšené srdeční biomarkery), pokud jsou k dispozici příslušné odborné znalosti a zejména je-li riziko krvácení vysoké.

Katétrově řízená trombolýza vyžaduje umístění infuzního katétru s mnoha bočními otvory do zátěže plicního arteriálního trombu pod angiografickou kontrolou. Trombolytické léky jsou pomalu infundovány katétrem, který je ponechán na místě po dobu léčby. USAT je modifikací této terapie využívající proprietární systém lokálního vysokofrekvenčního ultrazvuku s nízkým výkonem k disociaci fibrinové matrice trombu, což umožňuje hlubší pronikání lytické medikace.

Několik observačních nekontrolovaných sérií prokázalo účinnost katetrizačních technik při zlepšování klinických a hemodynamických parametrů a snižování zátěže sraženinou při současném prokázání příznivého bezpečnostního profilu. Studie ULTIMA byla první randomizovanou kontrolovanou studií, která zahrnovala CDI pro sPE porovnávající standardizovanou fixní dávku USAT (10 mg rtPA na plíci po dobu 15 hodin) a AC se samotnou AC. Ve skupině USAT, ale ne ve skupině s heparinem, byl průměrný poměr RV/LV významně snížen za 24 hodin, ale stal se srovnatelným mezi oběma skupinami po 90 dnech. Systolická funkce pravé komory byla signifikantně zlepšena ve skupině USAT oproti skupině s heparinem jak za 24 hodin, tak za 90 dní. V obou studijních skupinách byly drobné krvácivé komplikace vzácné a nebyly žádné závažné krvácivé komplikace. Studie SEATTLE II, jednoramenná studie hodnotící účinnost USAT, také prokázala zlepšení poměru RV/LV za 48 hodin.

Pro srovnání různých katétrových terapií akutní PE existují omezené údaje. Většina nedávných sérií pro katétrově řízené intervence využívá výhradně USAT; existují však omezené údaje o srovnávací účinnosti srovnávající tuto modalitu se standardní infuzí katetru s více postranními otvory. Předběžná, nekontrolovaná data jsou v rozporu. Jedna série Lin a kolegů z 33 vysoce rizikových pacientů s PE naznačovala přínos USAT pro angiografickou clearance trombové zátěže s větším počtem krvácivých příhod ve skupině CDT.31 Kuo a kolegové nezaznamenali žádný rozdíl ve výsledcích a specifikách léčby mezi USAT a CDT v nedávno publikovaných časných výsledcích multicentrického prospektivního registru. Naše retrospektivní analýza 63 pacientů naznačuje, že mezi těmito dvěma léčebnými modalitami nemusí být žádný rozdíl, což prokazuje podobnou míru výsledků, jako je přežití, hemodynamická stabilizace a echokardiografické parametry v obou skupinách s podobnou délkou procedury a lytickou dávkou v časově upravených kohortách . Ve všech těchto studiích nelze podceňovat selekční zkreslení.

Očekávaný přínos USAT byl závislý na schopnosti zařízení zvýšit penetraci lytika do trombu pomocí vysokofrekvenčního ultrazvuku s nízkým výkonem, kvůli jeho reverzibilním účinkům na disociaci fibrinu. Ukázalo se, že tento přínos má za následek rychlejší odstraňování trombu ve vybraných cévních řečištích v některých studiích, jako je nedávno publikovaná studie DUET srovnávající USAT a CDT v arteriálních uzávěrech. Rychlejší clearance plicního trombu pomocí USAT ve srovnání se standardní CDT se může ukázat jako klinicky a nákladově efektivní (např. díky zkrácení délky JIP a hospitalizace). Alternativně, pokud je clearance trombu podobná, mohou náklady na USAT převýšit náklady na CDT (proprietární vybavení a jednorázové pomůcky), aniž by to nabízelo jakoukoli potenciální výhodu. Důkazy z žilního oběhu, pocházející z nedávné studie BERNUTIFUL, neprokázaly žádný rozdíl v době do clearance trombu u hluboké žilní trombózy dolních končetin.