Стандартный и ультразвуковой катетерный тромболизис при субмассивной легочной эмболии (SUNSET sPE)

Острая легочная эмболия (ТЭЛА) имеет высокую заболеваемость и является третьей по значимости причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в западном мире. На ее долю приходится 5-10% внутрибольничных смертей, что для США составляет 200 000 смертей в год.1 Недавние регистры и когортные исследования показывают, что примерно 10% всех пациентов с острой ТЭЛА умирают в течение первых 1-3 месяцев после диагноз. В исследованиях, в которых наблюдали выживших в течение >3 месяцев, сообщалось о частоте развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) 1–5% в течение 2–3 лет после ТЭЛА [6–10]. Это инвалидизирующее длительное осложнение тромбоэмболической болезни с негативным влиянием на качество жизни и прогноз пациента.

Лечение острой ТЭЛА в основном определяется остротой и тяжестью клинических проявлений. Начальная системная антикоагулянтная терапия (АК) является стандартом лечения, и лечение усиливается в зависимости от клинической картины и характеристик пациента, которые могут стратифицировать их с более высоким риском смертности. Цели терапии состоят в том, чтобы в первую очередь предотвратить смертность и, во вторую очередь, потенциально предотвратить хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию с поздним началом (ХТЭЛГ) и улучшить качество жизни.

Массивная ТЭЛА определяется как ТЭЛА, связанная с устойчивой гемодинамической нестабильностью, тогда как субмассивная ТЭЛА (сЛЭ) определяется как ТЭЛА без гемодинамической нестабильности, но с нарушением функции правого желудочка (ПЖ) и/или признаками некроза миокарда. Примечательно, что существует постоянный интерес к точной стратификации риска ТПЭ для выявления пациентов с повышенным риском декомпенсации и/или смерти. Клинические оценки, визуализирующие тесты и биомаркеры находятся в стадии изучения, но идеальный прогностический инструмент все еще находится на рассмотрении. Новый сердечный биомаркер, белок, связывающий жирные кислоты сердечного типа (h-FABP), становится важным предиктором смертности у пациентов с субмассивной ТЭЛА.

Системный внутривенный тромболизис рекомендуется всеми руководящими органами при массивной тромбоэмболии легочной артерии, но остается спорным при субмассивной ТЭЛА. В самом последнем метаанализе подгрупповой анализ 8 исследований субмассивной ТЭЛА (1993-2014, n=1775) показал, что тромболитическая терапия была связана со снижением смертности (1,39% против 2,92%), но с увеличением частоты больших кровотечений (7,74%). против 2,25%). Эти результаты в основном были получены в ходе крупнейшего рандомизированного исследования (PEITHO, 1006 пациентов), в котором сравнивали однократное в/в введение с учетом веса тела. болюс тенектеплазы со стандартной антикоагулянтной терапией.

Недавнее развитие методов катетер-направленной терапии, таких как катетер-направленный тромболизис (CDT), ускоренный ультразвуком тромболизис (USAT) и фармакомеханическая или аспирационная тромбэктомия, представило больше инструментов для лечения острой ТЭЛА. Сторонники этих методов предполагают, что они могут обеспечить такой же терапевтический эффект, как и системный тромболизис, при одновременном снижении необходимой дозы тромболитика и потенциальном снижении риска нежелательных кровотечений. И Американская кардиологическая ассоциация, и совсем недавно Европейское общество кардиологов признали CDT жизнеспособной альтернативой лечению острой ТЛЭ высокого риска (эхокардиографическая дисфункция правого желудочка и повышенные сердечные биомаркеры), если имеется соответствующий опыт и особенно при высоком риске кровотечения.

Катетер-направленный тромболизис требует размещения инфузионного катетера с несколькими боковыми отверстиями внутри тромба легочной артерии под ангиографическим контролем. Тромболитические препараты медленно вводятся через катетер, который остается на месте на время лечения. USAT представляет собой модификацию этой терапии, в которой используется запатентованная система локального высокочастотного маломощного ультразвука для диссоциации фибринового матрикса тромба, что обеспечивает более глубокое проникновение литических препаратов.

Несколько обсервационных неконтролируемых серий продемонстрировали эффективность катетерных методов в улучшении клинических и гемодинамических параметров и уменьшении количества тромбов, демонстрируя при этом благоприятный профиль безопасности. Исследование ULTIMA было первым рандомизированным контролируемым исследованием, включавшим ИКД для СЛЭ, в котором сравнивали стандартную фиксированную дозу USAT (10 мг rtPA на легкое в течение 15 часов) и AC с монотерапией AC. В группе УЗТ, но не в группе гепарина, среднее отношение ПЖ/ЛЖ было значительно снижено через 24 часа, но стало сопоставимым между двумя группами через 90 дней. Систолическая функция правого желудочка значительно улучшилась в группе УЗТ по сравнению с группой гепарина как через 24 часа, так и через 90 дней. В обеих исследуемых группах малые геморрагические осложнения встречались редко, больших геморрагических осложнений не было. Исследование SEATTLE II, одногрупповое исследование, оценивающее эффективность USAT, также показало улучшение соотношения ПЖ/ЛЖ через 48 часов.

Имеются ограниченные данные для сравнения различных катетерных методов лечения острой ТЭЛА. В большинстве недавних серий катетерных вмешательств используется исключительно USAT; однако данные о сравнительной эффективности, сравнивающие этот метод со стандартной инфузией катетера с несколькими боковыми отверстиями, ограничены. Предварительные неконтролируемые данные противоречивы. Одна серия, проведенная Линем и его коллегами из 33 пациентов с ТЭЛА высокого риска, показала пользу УЗАТ для ангиографического удаления тромбов с большим количеством кровотечений в группе CDT.31 Kuo и его коллеги не отметили различий в исходах и особенностях лечения между USAT и CDT в недавно опубликованных ранних результатах многоцентрового проспективного регистра. Наш ретроспективный анализ 63 пациентов предполагает, что между двумя методами лечения может не быть различий, демонстрируя сходные показатели исходов, таких как выживаемость, гемодинамическая стабилизация и эхокардиографические параметры в обеих группах с одинаковой продолжительностью процедуры и литической дозой в когортах с поправкой на время. . Во всех этих исследованиях нельзя недооценивать систематическую ошибку отбора.

Ожидаемая польза от USAT зависела от способности устройства увеличивать проникновение литика в тромб с использованием высокочастотного ультразвука малой мощности из-за его обратимого воздействия на диссоциацию фибрина. В некоторых исследованиях было показано, что это преимущество приводит к более быстрому очищению от тромбов в отдельных сосудистых руслах, таких как недавно опубликованное исследование DUET, сравнивающее USAT и CDT при окклюзиях артерий. Более быстрое удаление легочного тромба с помощью УЗТ по сравнению со стандартной CDT может оказаться клинически и экономически эффективным (например, за счет сокращения продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и пребывания в больнице). В качестве альтернативы, если удаление тромбов аналогично, стоимость УЗАТ может превышать стоимость CDT (запатентованное оборудование и расходные материалы), не предлагая каких-либо потенциальных преимуществ. Данные по венозному кровообращению, полученные в ходе недавнего исследования BERNUTIFUL, не продемонстрировали разницы во времени до очищения от тромба при тромбозе глубоких вен нижних конечностей.