Standard kontra ultraljudsassisterad katetertrombolys för submassiv lungemboli (SUNSET sPE)

Akut lungemboli (PE) bär på en hög sjuklighet och är den tredje ledande orsaken till kardiovaskulär dödlighet i västvärlden. Det står för 5-10 % av dödsfallen på sjukhus, vilket för USA kan översättas till 200 000 dödsfall per år.1 Nya register och kohortstudier tyder på att cirka 10 % av alla patienter med akut PE dör under de första 1 till 3 månaderna efter diagnos. Studier som har observerat överlevande i >3 månader har rapporterat en incidens av kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) 1-5 % inom 2-3 år efter PE.6-10 Det är en invaliderande långtidskomplikation av tromboembolisk sjukdom med en negativ inverkan på patientens livskvalitet och prognos.

Hanteringen av akut PE styrs huvudsakligen av skärpan och svårighetsgraden av den kliniska presentationen. Initial systemisk antikoagulering (AC) är standarden på vården och behandlingen eskaleras baserat på den kliniska presentationen och patientegenskaper som kan stratifiera dem med en högre dödlighetsrisk. Målen med terapin är att i första hand förebygga dödlighet, och i andra hand potentiellt förhindra sen debut av kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) och förbättra livskvaliteten.

Massiv PE definieras som PE associerad med ihållande hemodynamisk instabilitet, medan submassiv PE (sPE) definieras som PE utan hemodynamisk instabilitet men med onormal högerkammarfunktion (RV) och/eller tecken på myokardnekros. Det är anmärkningsvärt att det finns ett ständigt intresse för att korrekt riskstratifiera sPE för att identifiera de patienter som löper ökad risk att dekompenseras och/eller dö. Kliniska poäng, avbildningstester och biomarkörer är under utredning, men ett idealiskt prognostiskt verktyg är fortfarande under behandling. En ny biomarkör för hjärtat, fettsyrabindande protein av hjärttyp (h-FABP), håller på att dyka upp som en signifikant prediktor för dödlighet hos patienter med submassiv PE.

Systemisk intravenös trombolys rekommenderas allmänt av alla riktlinjeorgan för massiv lungemboli, men är fortfarande kontroversiell för submassiv PE. I den senaste metaanalysen visade undergruppsanalysen av 8 submassiva PE-studier (1993-2014, n=1775) att trombolytisk terapi var associerad med en minskning av dödligheten (1,39 % mot 2,92 %) men med en ökning av större blödningar (7,74 % mot 2,25 %). Dessa resultat drevs främst av den största randomiserade studien (PEITHO, 1006 patienter) som jämförde en enda viktanpassad i.v. bolus av tenecteplase med standardantikoagulation.

Den senaste utvecklingen av kateterriktade terapier som kateterriktad trombolys (CDT), ultraljudsaccelererad trombolys (USAT) och farmakomekanisk eller aspirationstrombektomi har introducerat fler verktyg för behandling av akut PE. Förespråkare av dessa tekniker föreslår att de kan ge en liknande terapeutisk fördel som systemisk trombolys, samtidigt som de minskar den nödvändiga dosen av trombolytika och potentiellt minskar risken för oönskade blödningar. Både American Heart Association och mer nyligen European Society of Cardiology har erkänt CDT som ett livskraftigt behandlingsalternativ för högrisk akut sPE (ekokardiografisk RV-dysfunktion och förhöjda hjärtbiomarkörer), om lämplig expertis finns tillgänglig och särskilt när blödningsrisken är hög.

Kateterriktad trombolys kräver placering av en infusionskateter med flera sidohål inom den pulmonella arteriella trombosbördan under angiografisk ledning. Trombolytiska läkemedel infunderas långsamt genom katetern, som lämnas på plats under hela behandlingen. USAT är en modifiering av denna terapi som använder ett patentskyddat system med lokalt högfrekvent ultraljud med låg effekt för att dissociera fibrinmatrisen i tromben, vilket möjliggör djupare penetrering av lytisk medicin.

Flera icke-kontrollerade observationsserier har visat effektiviteten hos kateterriktade tekniker för att förbättra kliniska och hemodynamiska parametrar och minska koagelbelastningen samtidigt som de visar en gynnsam säkerhetsprofil. ULTIMA-studien var den första randomiserade kontrollerade studien som inkluderade CDI för sPE som jämförde standardiserad fast dos av USAT (10 mg rtPA per lunga under 15 timmar) och AC med enbart AC. I USAT-gruppen, men inte i heparingruppen, reducerades det genomsnittliga RV/LV-förhållandet signifikant efter 24 timmar, men blev jämförbart mellan de två grupperna efter 90 dagar. RV-systolisk funktion förbättrades signifikant i USAT-gruppen jämfört med heparingruppen efter både 24 timmar och 90 dagar. I båda studiegrupperna var mindre blödningskomplikationer sällsynta och det fanns inga större blödningskomplikationer. SEATTLE II-studien, en enarmad studie som utvärderade effektiviteten av USAT, visade också en förbättring av RV/LV-förhållandet efter 48 timmar.

Begränsade data finns för att jämföra olika kateterriktade terapier för akut PE. Majoriteten av de senaste serierna för kateterriktade interventioner använder uteslutande USAT; Det finns dock begränsade jämförande effektivitetsdata som jämför denna modalitet med standardinfusion av kateter med flera sidohål. Preliminära, icke-kontrollerade data är motstridiga. En serie av Lin och kollegor med 33 högrisk-PE-patienter antydde fördelar för USAT för angiografisk eliminering av trombosbördan med fler blödningar i CDT-gruppen.31 Kuo och kollegor noterade ingen skillnad i resultat och behandlingsspecifikationer mellan USAT och CDT i de nyligen publicerade tidiga resultaten av ett multicenter prospektivt register. Vår retrospektiva analys av 63 patienter tyder på att det kanske inte finns någon skillnad mellan de två behandlingsmodaliteterna, vilket visar liknande resultatnivåer såsom överlevnad, hemodynamisk stabilisering och ekokardiografiska parametrar i båda grupperna med liknande procedurlängd och lytisk dos i de tidsjusterade kohorterna . Urvalsbias kan inte underskattas i alla dessa studier.

Den förväntade fördelen med USAT har varit beroende av enhetens förmåga att öka penetrationen av lytika in i tromben med hjälp av högfrekvent ultraljud med låg effekt, på grund av dess reversibla effekter på fibrindissociation. Denna fördel har visat sig resultera i snabbare trombosclearance i utvalda vaskulära bäddar i vissa studier, såsom den nyligen publicerade DUET-studien som jämför USAT och CDT i arteriella ocklusioner. Snabbare eliminering av lungtrombos av USAT jämfört med standard CDT kan visa sig vara kliniskt och kostnadseffektivt (t.ex. genom minskad längd på intensivvårdsavdelningen och sjukhusvistelse). Alternativt, om blodproppsrensningen är liknande, kan kostnaden för USAT överstiga kostnaden för CDT (proprietär utrustning och engångsartiklar), utan att erbjuda några potentiella fördelar. Bevis från den venösa cirkulationen, från den nyligen genomförda BERNUTIFUL-studien, visade ingen skillnad i tid till trombosclearance vid djup ventrombos i nedre extremiteter.