Standaard vs. echografie-geassisteerde kathetertrombolyse voor submassieve longembolie (SUNSET sPE)

Acute longembolie (PE) gaat gepaard met een hoge morbiditeit en is de derde belangrijkste oorzaak van cardiovasculaire mortaliteit in de westerse wereld. Het is verantwoordelijk voor 5-10% van de sterfgevallen in het ziekenhuis, wat zich voor de Verenigde Staten vertaalt naar 200.000 sterfgevallen per jaar.1 Recente registraties en cohortstudies suggereren dat ongeveer 10% van alle patiënten met acute longembolie overlijdt tijdens de eerste 1 tot 3 maanden na diagnose. Studies die overlevenden gedurende >3 maanden hebben geobserveerd, hebben een incidentie van chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) van 1-5% gemeld binnen 2-3 jaar na PE.6-10 Het is een invaliderende complicatie op lange termijn van trombo-embolische aandoeningen met een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en de prognose van de patiënt.

Het beheer van acute PE wordt voornamelijk geleid door de scherpte en ernst van de klinische presentatie. Initiële systemische antistolling (AC) is de standaardbehandeling en de behandeling wordt geëscaleerd op basis van de klinische presentatie en kenmerken van de patiënt die hen kunnen stratificeren met een hoger sterfterisico. De doelen van de therapie zijn in de eerste plaats het voorkomen van mortaliteit, en in de tweede plaats mogelijk het voorkomen van late aanvang van chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) en het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Massieve PE wordt gedefinieerd als PE geassocieerd met aanhoudende hemodynamische instabiliteit, terwijl submassieve PE (sPE) wordt gedefinieerd als PE zonder hemodynamische instabiliteit maar met abnormale rechterventrikelfunctie en/of tekenen van myocardnecrose. Het is opmerkelijk dat er aanhoudende interesse is om sPE nauwkeurig te stratificeren om de patiënten te identificeren die een verhoogd risico lopen op decompensatie en/of overlijden. Klinische scores, beeldvormingstests en biomarkers worden onderzocht, maar een ideaal prognostisch hulpmiddel is nog in afwachting. Een nieuwe cardiale biomarker, harttype vetzuurbindend eiwit (h-FABP), komt naar voren als een significante voorspeller van mortaliteit bij patiënten met submassieve PE.

Systemische intraveneuze trombolyse wordt universeel aanbevolen door alle richtlijninstanties voor massale longembolie, maar blijft controversieel voor submassieve longembolie. In de meest recente meta-analyse toonde de subgroepanalyse van 8 submassieve PE-onderzoeken (1993-2014, n=1775) aan dat trombolytische therapie gepaard ging met een verlaging van de mortaliteit (1,39% versus 2,92%), maar met een toename van ernstige bloedingen (7,74% versus 2,25%). Deze resultaten waren voornamelijk te danken aan de grootste gerandomiseerde studie (PEITHO, 1006 patiënten) waarin een enkele, aan het gewicht aangepaste i.v. bolus van tenecteplase met standaard antistolling.

De recente ontwikkeling van kathetergestuurde therapieën zoals kathetergestuurde trombolyse (CDT), ultrageluidversnelde trombolyse (USAT) en farmacomechanische trombectomie of aspiratietrombectomie heeft meer hulpmiddelen geïntroduceerd voor de behandeling van acute longembolie. Voorstanders van deze technieken suggereren dat ze een vergelijkbaar therapeutisch voordeel kunnen bieden als systemische trombolyse, terwijl ze de vereiste dosis trombolytica verlagen en mogelijk het risico op nadelige bloedingen verminderen. Zowel de American Heart Association als meer recentelijk de European Society of Cardiology hebben CDT erkend als een levensvatbaar behandelingsalternatief voor acute sPE met een hoog risico (echocardiografische RV-disfunctie en verhoogde cardiale biomarkers), indien de juiste expertise beschikbaar is en vooral wanneer het bloedingsrisico hoog is.

Kathetergerichte trombolyse vereist plaatsing van een infuuskatheter met meerdere zijgaten in de pulmonale arteriële trombusbelasting onder angiografische begeleiding. Trombolytische medicatie wordt langzaam toegediend via de katheter, die voor de duur van de behandeling blijft zitten. USAT is een modificatie van deze therapie waarbij gebruik wordt gemaakt van een eigen systeem van lokaal hoogfrequent ultrageluid met laag vermogen om de fibrinematrix van de trombus te dissociëren, waardoor een diepere penetratie van lytische medicatie mogelijk wordt.

Verschillende observationele niet-gecontroleerde series hebben de werkzaamheid aangetoond van kathetergestuurde technieken bij het verbeteren van klinische en hemodynamische parameters en het verminderen van stolsellast, terwijl een gunstig veiligheidsprofiel wordt aangetoond. De ULTIMA-studie was de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin CDI's voor sPE werden opgenomen, waarbij een gestandaardiseerde vaste dosis USAT (10 mg rtPA per long gedurende 15 uur) en AC werd vergeleken met alleen AC. In de USAT-groep, maar niet in de heparinegroep, was de gemiddelde RV/LV-ratio significant verminderd na 24 uur, maar werd vergelijkbaar tussen de twee groepen na 90 dagen. De RV systolische functie was significant verbeterd in de USAT-groep vs. de heparinegroep na zowel 24 uur als 90 dagen. In beide onderzoeksgroepen waren kleine bloedingscomplicaties zeldzaam en waren er geen ernstige bloedingscomplicaties. De SEATTLE II-studie, een eenarmige studie die de effectiviteit van USAT evalueerde, toonde ook een verbetering van de RV/LV-ratio na 48 uur.

Er zijn beperkte gegevens beschikbaar voor het vergelijken van verschillende kathetergestuurde therapieën voor acute longembolie. De meeste recente series voor kathetergestuurde interventies maken uitsluitend gebruik van USAT; er zijn echter beperkte vergelijkende effectiviteitsgegevens die deze modaliteit vergelijken met standaard multi-zijgatkatheterinfusie. Voorlopige, niet-gecontroleerde gegevens zijn tegenstrijdig. Een serie van Lin en collega's van 33 PE-patiënten met een hoog risico suggereerde voordeel voor USAT voor angiografische klaring van trombuslast met meer bloedingen in de CDT-groep.31 Kuo en collega's merkten geen verschil op in uitkomsten en behandelingsspecificaties tussen USAT en CDT in de onlangs gepubliceerde vroege resultaten van een multicenter prospectief register. Onze retrospectieve analyse van 63 patiënten suggereert dat er mogelijk geen verschil is tussen de twee behandelingsmodaliteiten, wat vergelijkbare uitkomstpercentages aantoont, zoals overleving, hemodynamische stabilisatie en echocardiografische parameters in beide groepen met vergelijkbare procedureduur en lytische dosis in de tijdgecorrigeerde cohorten . Selectiebias kan in al deze onderzoeken niet worden onderschat.

Het verwachte voordeel van USAT was afhankelijk van het vermogen van het apparaat om de penetratie van lytic in de trombus te vergroten met behulp van ultrageluid met hoge frequentie en laag vermogen, vanwege de omkeerbare effecten op de dissociatie van fibrine. In sommige onderzoeken is aangetoond dat dit voordeel resulteert in een snellere trombusklaring in geselecteerde vaatbedden, zoals de recent gepubliceerde DUET-studie waarin USAT en CDT bij arteriële occlusies worden vergeleken. Een snellere klaring van pulmonaire trombus door middel van USAT in vergelijking met standaard CDT kan klinisch en kosteneffectief blijken te zijn (bijv. door een kortere verblijfsduur op de IC en in het ziekenhuis). Als alternatief, als trombusklaring vergelijkbaar is, kunnen de kosten van USAT hoger zijn dan de kosten van CDT (gepatenteerde apparatuur en wegwerpartikelen), zonder enig potentieel voordeel te bieden. Bewijs uit de veneuze circulatie, afkomstig uit de recente BERNUTIFUL-studie toonde geen verschil in tijd tot trombusklaring bij diepe veneuze trombose van de onderste ledematen.