超大規模肺塞栓症に対する標準対超音波アシストカテーテル血栓溶解療法 (SUNSET sPE)

急性肺塞栓症 (PE) は、罹患率が高く、西側諸国における心血管死亡率の 3 番目に多い原因です。 米国では年間 200,000 人の死亡に相当する院内死亡の 5 ～ 10% を占めています。診断。 生存者を 3 か月以上観察した研究では、PE 後 2 ～ 3 年以内に慢性血栓塞栓性肺高血圧症 (CTEPH) の発生率が 1 ～ 5% であることが報告されています。 これは、患者の生活の質と予後に悪影響を及ぼす、血栓塞栓症の無力な長期合併症です。

管理急性 PE は、主に臨床症状の鋭さと重症度によって導かれます。 初期の全身性抗凝固療法 (AC) が標準治療であり、治療は臨床症状と患者の特徴に基づいて段階的に進められ、死亡リスクが高いと分類される可能性があります。 治療の目標は、主に死亡を防ぐことであり、二次的に遅発性血栓塞栓性肺高血圧症 (CTEPH) を予防し、生活の質を改善する可能性があります。

Massive PE は持続的な血行動態の不安定性に関連する PE として定義され、submassive PE (sPE) は血行動態の不安定性はないが異常な右心室 (RV) 機能および/または心筋壊死の証拠を伴う PE として定義されます。 代償不全および/または死亡のリスクが高い患者を特定するために、sPE を正確にリスク層別化することに継続的な関心があることは注目に値します。 臨床スコア、画像検査、バイオマーカーは調査中ですが、理想的な予後ツールはまだ開発中です。 新しい心臓バイオ マーカーである心臓型脂肪酸結合タンパク質 (h-FABP) は、超巨大 PE 患者の死亡率の重要な予測因子として浮上しています。

全身静脈内血栓溶解療法は、大規模な肺塞栓症に対してすべてのガイドライン機関によって広く推奨されていますが、サブマッシブ PE については依然として議論の余地があります。 最新のメタアナリシスでは、8 件のサブマッシブ PE 試験 (1993 ～ 2014 年、n=1775) のサブグループ分析で、血栓溶解療法は死亡率の低下 (1.39% 対 2.92%) と関連していたが、大出血の増加 (7.74%) と関連していたことが示された。対 2.25%)。 これらの結果は主に、最大の無作為化試験 (PEITHO、患者 1006 人) によってもたらされました。 標準的な抗凝固療法を伴うテネクテプラーゼのボーラス。

カテーテル指向血栓溶解療法 (CDT)、超音波加速血栓溶解療法 (USAT)、および薬剤力学または吸引血栓切除術などのカテーテル指向療法の最近の開発により、急性 PE の治療のためのツールがさらに導入されました。 これらの技術の支持者は、必要な血栓溶解剤の投与量を減らし、潜在的に有害な出血イベントのリスクを減らしながら、全身血栓溶解療法と同様の治療上の利点を提供する可能性があることを示唆しています. 米国心臓協会と最近では欧州心臓病学会の両方が、適切な専門知識が利用可能で、特に出血リスクが高い場合に、高リスク急性 sPE (心エコー検査による RV 機能障害と心臓バイオマーカーの上昇) の実行可能な代替治療法として CDT を認めています。

カテーテル指向血栓溶解療法では、血管造影法によるガイダンスの下で、肺動脈血栓負荷内にマルチサイドホール注入カテーテルを配置する必要があります。 血栓溶解薬はカテーテルからゆっくりと注入され、治療中は留置されます。 USAT は、血栓のフィブリンマトリックスを解離する局所高周波低出力超音波の独自のシステムを利用して、溶解薬のより深い浸透を可能にするこの療法の修正版です。

いくつかの非制御観察シリーズは、良好な安全性プロファイルを示しながら、臨床的および血行動態パラメータを改善し、血栓負荷を軽減するカテーテル指向技術の有効性を実証しています。 ULTIMA 試験は、標準化された固定用量の USAT (肺あたり 10 mg rtPA を 15 時間かけて) と AC を AC 単独と比較した、sPE の CDI を含む最初のランダム化比較試験です。 USAT グループでは、ヘパリン グループではなく、平均 RV/LV 比は 24 時間で大幅に減少しましたが、90 日で 2 つのグループ間で同等になりました。 RV 収縮機能は、24 時間と 90 日の両方で、USAT グループとヘパリン グループで有意に改善されました。 両方の研究グループで、軽度の出血合併症はまれであり、重大な出血合併症はありませんでした。 USAT の有効性を評価する単群試験である SEATTLE II 試験でも、48 時間で RV/LV 比の改善が示されました。

急性 PE のさまざまなカテーテル指向療法を比較するための限られたデータが存在します。 カテーテルによる介入に関する最近のシリーズの大部分は、もっぱら USAT を利用しています。ただし、このモダリティを標準的なマルチサイドホールカテーテル注入と比較した有効性の比較データは限られています。 暫定的な、管理されていないデータが矛盾しています。 Lin と同僚による 33 人の高リスク PE 患者の 1 つのシリーズは、CDT グループでより多くの出血イベントを伴う血栓負荷の血管造影によるクリアランスに USAT が有益であることを示唆しました.31 Kuo と同僚は、最近発表された多施設前向きレジストリの初期の結果で、USAT と CDT の間に転帰と治療の詳細に違いはないと指摘した。 63人の患者を対象としたレトロスペクティブ分析では、2つの治療法に違いはない可能性が示唆されており、時間調整されたコホートで同様の手技の長さと溶解用量を使用して、両方のグループで生存率、血行動態の安定化、心エコーパラメータなどの転帰率が同様であることを示しています。 . これらすべての研究において、選択バイアスを過小評価することはできません。

USAT の期待される利点は、フィブリン解離に対するその可逆効果により、高周波、低出力の超音波を使用して溶解剤の血栓への浸透を増加させるデバイスの能力に依存しています。 この利点は、動脈閉塞における USAT と CDT を比較した最近発表された DUET 研究など、いくつかの研究で、選択された血管床でより速い血栓除去をもたらすことが示されています。 標準的な CDT と比較して、USAT による肺血栓のより迅速なクリアランスは、臨床的にも費用対効果も高いことが証明される可能性があります (例えば、ICU と入院期間の短縮による)。 あるいは、血栓除去が同様である場合、USAT のコストは、潜在的な利点を提供することなく、CDT (独自の機器と使い捨て製品) のコストを超える可能性があります。 最近の BERNUTIFUL 試験から得られた静脈循環からの証拠は、下肢の深部静脈血栓症における血栓除去までの時間に差がないことを示しました。