Trombolisi con catetere standard vs. eco-assistita per embolia polmonare sottomassiccia (SUNSET sPE)

L'embolia polmonare acuta (EP) comporta un'elevata morbilità ed è la terza causa di mortalità cardiovascolare nel mondo occidentale. Rappresenta il 5-10% dei decessi in ospedale che per gli Stati Uniti si traduce in 200.000 decessi all'anno.1 Registri recenti e studi di coorte suggeriscono che circa il 10% di tutti i pazienti con EP acuta muore durante i primi 1-3 mesi dopo diagnosi. Gli studi che hanno osservato i sopravvissuti per più di 3 mesi hanno riportato un'incidenza di ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) dell'1-5% entro 2-3 anni dopo l'EP.6-10 È una complicanza invalidante a lungo termine della malattia tromboembolica con un impatto negativo sulla qualità della vita e sulla prognosi del paziente.

La gestione dell'EP acuta è principalmente guidata dall'acuità e dalla gravità della presentazione clinica. L'anticoagulazione sistemica iniziale (AC) è lo standard di cura e il trattamento viene intensificato in base alla presentazione clinica e alle caratteristiche del paziente che possono stratificarli a un rischio di mortalità più elevato. Gli obiettivi della terapia sono principalmente prevenire la mortalità e, secondariamente, potenzialmente prevenire l'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) a esordio tardivo e migliorare la qualità della vita.

L'EP massiva è definita come EP associata a instabilità emodinamica sostenuta, mentre l'EP submassiccia (sPE) è definita come EP senza instabilità emodinamica ma con funzione ventricolare destra (RV) anomala e/o evidenza di necrosi miocardica. È da notare che c'è un interesse in corso per stratificare accuratamente il rischio di sPE per identificare i pazienti che sono a maggior rischio di scompenso e/o morte. I punteggi clinici, i test di imaging e i biomarcatori sono in fase di studio, ma uno strumento prognostico ideale è ancora in sospeso. Un nuovo biomarcatore cardiaco, la proteina legante gli acidi grassi di tipo cardiaco (h-FABP), sta emergendo come un significativo predittore di mortalità nei pazienti con EP sottomassiccia.

La trombolisi sistemica endovenosa è universalmente raccomandata da tutti gli organismi di riferimento per l'embolia polmonare massiva, ma rimane controversa per l'embolia polmonare submassiccia. Nella metanalisi più recente, l'analisi per sottogruppi di 8 studi sull'EP submassiva (1993-2014, n=1775) ha mostrato che la terapia trombolitica era associata a una riduzione della mortalità (1,39% vs 2,92%) ma a un aumento dei sanguinamenti maggiori (7,74% vs 2,25%). Questi risultati sono stati guidati principalmente dal più grande studio randomizzato (PEITHO, 1006 pazienti) che ha confrontato un singolo studio i.v. bolo di tenecteplase con anticoagulante standard.

Il recente sviluppo di terapie guidate da catetere come la trombolisi diretta da catetere (CDT), la trombolisi accelerata da ultrasuoni (USAT) e la trombectomia farmacomeccanica o di aspirazione ha introdotto più strumenti per il trattamento dell'embolia polmonare acuta. I fautori di queste tecniche suggeriscono che possono fornire un beneficio terapeutico simile alla trombolisi sistemica, riducendo al contempo la dose di trombolitico richiesta e potenzialmente diminuendo il rischio di eventi avversi di sanguinamento. Sia l'American Heart Association che, più recentemente, la European Society of Cardiology hanno riconosciuto la CDT come una valida alternativa terapeutica per la sPE acuta ad alto rischio (disfunzione ecocardiografica del ventricolo destro e biomarcatori cardiaci elevati), se sono disponibili competenze adeguate e in particolare quando il rischio di sanguinamento è elevato.

La trombolisi diretta da catetere richiede il posizionamento di un catetere per infusione multi-laterale all'interno del carico di trombo arterioso polmonare sotto guida angiografica. I farmaci trombolitici vengono infusi lentamente attraverso il catetere, che viene lasciato in sede per tutta la durata del trattamento. USAT è una modifica di questa terapia che utilizza un sistema proprietario di ultrasuoni locali ad alta frequenza e bassa potenza per dissociare la matrice di fibrina del trombo, consentendo una penetrazione più profonda del farmaco litico.

Diverse serie osservazionali non controllate hanno dimostrato l'efficacia delle tecniche guidate da catetere nel migliorare i parametri clinici ed emodinamici e ridurre il carico di coaguli dimostrando un profilo di sicurezza favorevole. Lo studio ULTIMA è stato il primo studio controllato randomizzato a includere CDI per sPE confrontando la dose fissa standardizzata di USAT (10 mg di rtPA per polmone per 15 ore) e AC rispetto al solo AC. Nel gruppo USAT, ma non nel gruppo eparina, il rapporto medio RV/LV si è ridotto significativamente a 24 ore, ma è diventato comparabile tra i due gruppi a 90 giorni. La funzione sistolica RV è stata significativamente migliorata nel gruppo USAT rispetto al gruppo eparina sia a 24 ore che a 90 giorni. In entrambi i gruppi di studio le complicanze emorragiche minori erano rare e non si sono verificate complicanze emorragiche maggiori. Lo studio SEATTLE II, uno studio a braccio singolo che valuta l'efficacia di USAT, ha mostrato anche un miglioramento del rapporto RV/LV a 48 ore.

Esistono dati limitati per confrontare diverse terapie catetere-dirette per l'EP acuta. La maggior parte delle recenti serie di interventi con catetere utilizza esclusivamente USAT; tuttavia, i dati comparativi sull'efficacia comparativa di questa modalità rispetto all'infusione standard con catetere multi-foro laterale sono limitati. I dati preliminari, non controllati, sono contrastanti. Una serie di Lin e colleghi di 33 pazienti con EP ad alto rischio ha suggerito un beneficio per USAT per la clearance angiografica del carico trombotico con più eventi emorragici nel gruppo CDT.31 Kuo e colleghi non hanno notato alcuna differenza nei risultati e nelle specifiche del trattamento tra USAT e CDT nei primi risultati recentemente pubblicati di un registro prospettico multicentrico. La nostra analisi retrospettiva di 63 pazienti suggerisce che potrebbe non esserci alcuna differenza tra le due modalità di trattamento, dimostrando tassi di esiti simili come sopravvivenza, stabilizzazione emodinamica e parametri ecocardiografici in entrambi i gruppi con durata della procedura e dose lisi simili nelle coorti aggiustate per il tempo . Il bias di selezione non può essere sottovalutato in tutti questi studi.

Il vantaggio atteso di USAT è dipeso dalla capacità del dispositivo di aumentare la penetrazione del litico nel trombo utilizzando ultrasuoni ad alta frequenza e bassa potenza, a causa dei suoi effetti reversibili sulla dissociazione della fibrina. In alcuni studi, come lo studio DUET recentemente pubblicato che confronta USAT e CDT nelle occlusioni arteriose, è stato dimostrato che questo vantaggio si traduce in una più rapida rimozione del trombo in letti vascolari selezionati. Una rimozione più rapida del trombo polmonare mediante USAT rispetto alla CDT standard può rivelarsi clinicamente ed economicamente vantaggiosa (ad es. Riducendo la durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale). In alternativa, se la clearance del trombo è simile, il costo di USAT può superare il costo di CDT (apparecchiature proprietarie e monouso), senza offrire alcun potenziale vantaggio. Le prove dalla circolazione venosa, provenienti dal recente studio BERNUTIFUL, non hanno dimostrato alcuna differenza nel tempo per la clearance del trombo nella trombosi venosa profonda degli arti inferiori.