Padrão vs. Trombólise por Cateter Assistida por Ultrassom para Embolia Pulmonar Submaciça (SUNSET sPE)

A embolia pulmonar (EP) aguda acarreta alta morbidade e é a terceira principal causa de mortalidade cardiovascular no mundo ocidental. É responsável por 5-10% das mortes hospitalares que, para os Estados Unidos, representam 200.000 mortes por ano.1 Registros recentes e estudos de coorte sugerem que aproximadamente 10% de todos os pacientes com EP aguda morrem durante os primeiros 1 a 3 meses após diagnóstico. Estudos que observaram sobreviventes por >3 meses relataram uma incidência de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) de 1-5% dentro de 2-3 anos após EP.6-10 É uma complicação incapacitante a longo prazo da doença tromboembólica com impacto negativo na qualidade de vida e prognóstico do paciente.

O manejo da EP aguda é guiado principalmente pela acuidade e gravidade da apresentação clínica. A anticoagulação sistêmica inicial (AC) é o padrão de atendimento e o tratamento é escalado com base na apresentação clínica e nas características do paciente que podem estratificá-los com maior risco de mortalidade. Os objetivos da terapia são principalmente prevenir a mortalidade e, secundariamente, prevenir potencialmente a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) de início tardio e melhorar a qualidade de vida.

EP maciço é definido como EP associado a instabilidade hemodinâmica sustentada, enquanto EP submaciço (sPE) é definido como EP sem instabilidade hemodinâmica, mas com função anormal do ventrículo direito (VD) e/ou evidência de necrose miocárdica. É notável que haja um interesse contínuo em estratificar com precisão o risco de sPE para identificar os pacientes com maior risco de descompensar e/ou morrer. Escores clínicos, exames de imagem e biomarcadores estão sob investigação, mas uma ferramenta de prognóstico ideal ainda está pendente. Um novo biomarcador cardíaco, a proteína de ligação de ácidos graxos do tipo cardíaco (h-FABP), está emergindo como um preditor significativo de mortalidade em pacientes com EP submaciça.

A trombólise intravenosa sistêmica é universalmente recomendada por todos os órgãos de diretrizes para embolia pulmonar maciça, mas permanece controversa para EP submaciça. Na metanálise mais recente, a análise de subgrupo de 8 ensaios de EP submaciça (1993-2014, n=1775) mostrou que a terapia trombolítica foi associada a uma redução da mortalidade (1,39% vs 2,92%), mas com um aumento de sangramento maior (7,74% vs 2,25%). Esses resultados foram impulsionados principalmente pelo maior estudo randomizado (PEITHO, 1.006 pacientes) que comparou um único tratamento i.v. adaptado ao peso. bolus de tenecteplase com anticoagulação padrão.

O desenvolvimento recente de terapias dirigidas por cateter, como trombólise dirigida por cateter (CDT), trombólise acelerada por ultrassom (USAT) e trombectomia farmacomecânica ou por aspiração, introduziu mais ferramentas para o tratamento da EP aguda. Os proponentes dessas técnicas sugerem que elas podem fornecer um benefício terapêutico semelhante ao da trombólise sistêmica, ao mesmo tempo em que diminuem a dose de trombolítico necessária e potencialmente diminuem o risco de eventos hemorrágicos adversos. Tanto a American Heart Association quanto, mais recentemente, a European Society of Cardiology reconheceram a CDT como uma alternativa de tratamento viável para sPE aguda de alto risco (disfunção ecocardiográfica do VD e biomarcadores cardíacos elevados), se houver experiência adequada e, principalmente, quando o risco de sangramento for alto.

A trombólise dirigida por cateter requer a colocação de um cateter de infusão de múltiplos orifícios laterais dentro da carga de trombo arterial pulmonar sob orientação angiográfica. Os medicamentos trombolíticos são infundidos lentamente através do cateter, que é deixado no local durante o tratamento. O USAT é uma modificação dessa terapia que utiliza um sistema proprietário de ultrassom local de alta frequência e baixa potência para dissociar a matriz de fibrina do trombo, permitindo uma penetração mais profunda da medicação lítica.

Várias séries observacionais não controladas demonstraram a eficácia das técnicas dirigidas por cateter na melhoria dos parâmetros clínicos e hemodinâmicos e na redução da carga de coágulos, ao mesmo tempo em que demonstram um perfil de segurança favorável. O estudo ULTIMA foi o primeiro estudo randomizado controlado a incluir CDIs para sPE comparando dose fixa padronizada de USAT (10mg rtPA por pulmão durante 15 horas) e AC para AC sozinho. No grupo USAT, mas não no grupo heparina, a relação média RV/VE foi significativamente reduzida em 24 horas, mas tornou-se comparável entre os dois grupos em 90 dias. A função sistólica do VD melhorou significativamente no grupo USAT versus o grupo heparina em 24 horas e 90 dias. Em ambos os grupos de estudo, complicações hemorrágicas menores foram raras e não houve complicações hemorrágicas graves. O estudo SEATTLE II, um estudo de braço único avaliando a eficácia do USAT, mostrou também uma melhora na relação VD/VE em 48 horas.

Existem dados limitados para comparar diferentes terapias direcionadas por cateter para EP aguda. A maioria das séries recentes de intervenções direcionadas por cateter utiliza exclusivamente o USAT; no entanto, há dados de eficácia comparativa limitados comparando esta modalidade com a infusão padrão de cateter de múltiplos orifícios laterais. Dados preliminares não controlados são conflitantes. Uma série de Lin e colegas de 33 pacientes com EP de alto risco sugeriu benefício para USAT para eliminação angiográfica da carga de trombo com mais eventos hemorrágicos no grupo CDT.31 Kuo e seus colegas não notaram nenhuma diferença nos resultados e especificidades do tratamento entre USAT e CDT nos resultados iniciais recentemente publicados de um registro prospectivo multicêntrico. Nossa análise retrospectiva de 63 pacientes sugere que pode não haver diferença entre as duas modalidades de tratamento, demonstrando taxas semelhantes de resultados, como sobrevida, estabilização hemodinâmica e parâmetros ecocardiográficos em ambos os grupos com duração de procedimento semelhante e dose lítica nas coortes ajustadas pelo tempo . O viés de seleção não pode ser subestimado em todos esses estudos.

O benefício esperado do USAT depende da capacidade do dispositivo de aumentar a penetração de líticos no trombo usando ultrassom de alta frequência e baixa potência, devido aos seus efeitos reversíveis na dissociação da fibrina. Esse benefício demonstrou resultar em uma eliminação mais rápida do trombo em leitos vasculares selecionados em alguns estudos, como o estudo DUET publicado recentemente comparando USAT e CDT em oclusões arteriais. A eliminação mais rápida do trombo pulmonar pelo USAT em comparação com o CDT padrão pode ser clinicamente e custo-efetiva (por exemplo, através da redução do tempo de internação na UTI e no hospital). Alternativamente, se a depuração do trombo for semelhante, o custo do USAT pode exceder o custo do CDT (equipamento proprietário e descartáveis), sem oferecer qualquer vantagem potencial. Evidências da circulação venosa, provenientes do recente estudo BERNUTIFUL, não demonstraram diferença no tempo para a eliminação do trombo na trombose venosa profunda dos membros inferiores.