Standard versus ultralydsassistert katetertrombolyse for submassiv lungeemboli (SUNSET sPE)

Akutt lungeemboli (PE) har høy sykelighet og er den tredje ledende årsaken til kardiovaskulær dødelighet i den vestlige verden. Det står for 5-10 % av dødsfallene på sykehus som for USA betyr 200 000 dødsfall per år.1 Nyere registre og kohortstudier tyder på at omtrent 10 % av alle pasienter med akutt PE dør i løpet av de første 1 til 3 månedene etter diagnose. Studier som har observert overlevende i >3 måneder har rapportert en forekomst av kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon (CTEPH) 1-5 % innen 2-3 år etter PE.6-10 Det er en invalidiserende langsiktig komplikasjon av tromboembolisk sykdom med negativ innvirkning på pasientens livskvalitet og prognose.

Behandling av akutt PE styres hovedsakelig av skarpheten og alvorlighetsgraden av den kliniske presentasjonen. Initial systemisk antikoagulasjon (AC) er standarden for pleie og behandling er eskalert basert på den kliniske presentasjonen og pasientkarakteristikker som kan stratifisere dem med en høyere dødelighetsrisiko. Målene for terapien er primært å forebygge dødelighet, og sekundært potensielt forhindre sen-debut kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon (CTEPH) og forbedre livskvaliteten.

Massiv PE er definert som PE assosiert med vedvarende hemodynamisk ustabilitet, mens submassiv PE (sPE) er definert som PE uten hemodynamisk ustabilitet, men med unormal funksjon av høyre ventrikkel (RV) og/eller tegn på myokardnekrose. Det er bemerkelsesverdig at det er kontinuerlig interesse for å nøyaktig risikostratifisere sPE for å identifisere pasientene som har økt risiko for å dekompensere og/eller dø. Kliniske resultater, avbildningstester og biomarkører er under etterforskning, men et ideelt prognostisk verktøy er fortsatt under behandling. En ny hjertebiomarkør, hjerte-type fettsyrebindende protein (h-FABP), dukker opp som en betydelig prediktor for dødelighet hos pasienter med submassiv PE.

Systemisk intravenøs trombolyse er universelt anbefalt av alle veiledende organer for massiv lungeemboli, men er fortsatt kontroversiell for submassiv PE. I den siste metaanalysen viste undergruppeanalysen av 8 submassive PE-studier (1993-2014, n=1775) at trombolytisk terapi var assosiert med en reduksjon i dødelighet (1,39 % mot 2,92 %), men med en økning i større blødninger (7,74 %). vs 2,25 %). Disse resultatene ble hovedsakelig drevet av den største randomiserte studien (PEITHO, 1006 pasienter) som sammenlignet en enkelt, vekttilpasset i.v. bolus av tenecteplase med standard antikoagulasjon.

Den nylige utviklingen av kateterstyrte terapier som kateterrettet trombolyse (CDT), ultralydakselerert trombolyse (USAT) og farmakomekanisk eller aspirasjonstrombektomi har introdusert flere verktøy for behandling av akutt PE. Tilhengere av disse teknikkene antyder at de kan gi en lignende terapeutisk fordel som systemisk trombolyse, samtidig som de reduserer den nødvendige dosen av trombolytika og potensielt reduserer risikoen for uønskede blødningshendelser. Både American Heart Association og mer nylig European Society of Cardiology har anerkjent CDT som et levedyktig behandlingsalternativ for høyrisiko akutt sPE (ekkokardiografisk RV-dysfunksjon og forhøyede hjertebiomarkører), hvis passende ekspertise er tilgjengelig og spesielt når blødningsrisikoen er høy.

Kateterrettet trombolyse krever plassering av et infusjonskateter med flere sidehull innenfor den pulmonale arterielle trombebelastningen under angiografisk veiledning. Trombolytiske medisiner infunderes sakte gjennom kateteret, som blir liggende på plass under behandlingen. USAT er en modifikasjon av denne terapien som bruker et proprietært system med lokal høyfrekvent ultralyd med lav effekt for å dissosiere fibrinmatrisen til tromben, noe som muliggjør dypere penetrasjon av lytisk medisin.

Flere ikke-kontrollerte observasjonsserier har demonstrert effektiviteten til kateterstyrte teknikker for å forbedre kliniske og hemodynamiske parametere og redusere blodproppbelastningen samtidig som de viser en gunstig sikkerhetsprofil. ULTIMA-studien var den første randomiserte kontrollerte studien som inkluderte CDI-er for sPE som sammenlignet standardisert fast dose av USAT (10 mg rtPA per lunge over 15 timer) og AC med AC alene. I USAT-gruppen, men ikke i heparingruppen, var gjennomsnittlig RV/LV-ratio signifikant redusert etter 24 timer, men ble sammenlignbar mellom de to gruppene etter 90 dager. RV systolisk funksjon ble signifikant forbedret i USAT-gruppen vs. heparingruppen etter både 24 timer og 90 dager. I begge studiegruppene var mindre blødningskomplikasjoner sjeldne, og det var ingen større blødningskomplikasjoner. SEATTLE II-studien, en enarmsstudie som evaluerte effektiviteten av USAT, viste også en forbedring av RV/LV-forholdet etter 48 timer.

Det finnes begrensede data for å sammenligne ulike kateterrettede terapier for akutt PE. Flertallet av nyere serier for kateterrettede intervensjoner bruker utelukkende USAT; Det er imidlertid begrensede komparative effektivitetsdata som sammenligner denne modaliteten med standard kateterinfusjon med flere sidehull. Foreløpige, ikke-kontrollerte data er motstridende. En serie av Lin og kolleger av 33 høyrisiko-PE-pasienter antydet fordel for USAT for angiografisk clearance av trombebelastning med flere blødningshendelser i CDT-gruppen.31 Kuo og kolleger bemerket ingen forskjell i utfall og behandlingsspesifikasjoner mellom USAT og CDT i de nylig publiserte tidlige resultatene av et multisenter prospektivt register. Vår retrospektive analyse av 63 pasienter antyder at det kanskje ikke er noen forskjell mellom de to behandlingsmodalitetene, og viser lignende utfallsrater som overlevelse, hemodynamisk stabilisering og ekkokardiografiske parametere i begge grupper med lignende prosedyrelengde og lytisk dose i de tidsjusterte kohortene . Seleksjonsskjevhet kan ikke undervurderes i alle disse studiene.

Den forventede fordelen med USAT har vært avhengig av enhetens evne til å øke penetrasjonen av lytisk inn i tromben ved bruk av høyfrekvent ultralyd med lav effekt, på grunn av dens reversible effekter på fibrin-dissosiasjon. Denne fordelen har vist seg å resultere i raskere trombeclearance i utvalgte vaskulære senger i noen studier, slik som den nylig publiserte DUET-studien som sammenligner USAT og CDT i arterielle okklusjoner. Raskere clearance av lungetrombus med USAT sammenlignet med standard CDT kan vise seg å være klinisk og kostnadseffektiv (f.eks. via redusert lengde på intensivavdelingen og sykehusopphold). Alternativt, hvis trombeavklaring er lik, kan kostnadene for USAT overstige kostnadene for CDT (proprietært utstyr og engangsartikler), uten å gi noen potensielle fordeler. Bevis fra den venøse sirkulasjonen, fra den nylige BERNUTIFUL-studien, viste ingen forskjell i tid til trombeclearance ved dyp venetrombose i nedre ekstremiteter.