Standard versus ultralydsassisteret katetertrombolyse til submassiv lungeemboli (SUNSET sPE)

Akut lungeemboli (PE) har en høj sygelighed og er den tredje førende årsag til kardiovaskulær dødelighed i den vestlige verden. Det tegner sig for 5-10 % af dødsfald på hospitaler, hvilket for USA svarer til 200.000 dødsfald om året.1 Nylige registre og kohorteundersøgelser tyder på, at cirka 10 % af alle patienter med akut PE dør i løbet af de første 1 til 3 måneder efter diagnose. Undersøgelser, der har observeret overlevende i >3 måneder, har rapporteret en forekomst af kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) 1-5 % inden for 2-3 år efter PE.6-10 Det er en invaliderende langsigtet komplikation af tromboembolisk sygdom med negativ indvirkning på patientens livskvalitet og prognose.

Behandlingen af ​​akut PE styres hovedsageligt af skarpheden og sværhedsgraden af ​​den kliniske præsentation. Initial systemisk antikoagulering (AC) er standarden for pleje, og behandlingen eskaleres baseret på den kliniske præsentation og patientkarakteristika, der kan stratificere dem med en højere dødelighedsrisiko. Målene for terapien er primært at forebygge dødelighed og sekundært potentielt forhindre sen-debut kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) og forbedre livskvaliteten.

Massiv PE er defineret som PE forbundet med vedvarende hæmodynamisk ustabilitet, hvorimod submassiv PE (sPE) er defineret som PE uden hæmodynamisk ustabilitet, men med unormal højre ventrikulær (RV) funktion og/eller tegn på myokardienekrose. Det er bemærkelsesværdigt, at der er løbende interesse for nøjagtigt at risikostratificere sPE for at identificere de patienter, som har øget risiko for at dekompensere og/eller dø. Kliniske resultater, billeddiagnostiske tests og biomarkører er under undersøgelse, men et ideelt prognostisk værktøj mangler stadig. En ny hjertebiomarkør, hjerte-type fedtsyrebindende protein (h-FABP), er ved at dukke op som en væsentlig forudsigelse for dødelighed hos patienter med submassiv PE.

Systemisk intravenøs trombolyse anbefales universelt af alle vejledende organer for massiv lungeemboli, men er fortsat kontroversiel for submassiv PE. I den seneste metaanalyse viste undergruppeanalysen af ​​8 submassive PE-forsøg (1993-2014, n=1775), at trombolytisk behandling var forbundet med en reduktion i dødeligheden (1,39 % vs. 2,92 %), men med en stigning i større blødninger (7,74 %). mod 2,25 %). Disse resultater var hovedsageligt drevet af det største randomiserede forsøg (PEITHO, 1006 patienter), som sammenlignede en enkelt, vægttilpasset i.v. bolus af tenecteplase med standard antikoagulering.

Den seneste udvikling af kateterstyrede behandlinger såsom kateterstyret trombolyse (CDT), ultralydsaccelereret trombolyse (USAT) og farmakomekanisk eller aspirationstrombektomi har introduceret flere værktøjer til behandling af akut PE. Tilhængere af disse teknikker foreslår, at de kan give en lignende terapeutisk fordel som systemisk trombolyse, mens de reducerer den nødvendige dosis af trombolytika og potentielt mindsker risikoen for uønskede blødningshændelser. Både American Heart Association og for nylig European Society of Cardiology har anerkendt CDT som et levedygtigt behandlingsalternativ for højrisiko akut sPE (ekkokardiografisk RV dysfunktion og forhøjede hjertebiomarkører), hvis passende ekspertise er tilgængelig og især når blødningsrisikoen er høj.

Kateterrettet trombolyse kræver anbringelse af et multi-sidehulsinfusionskateter inden i den pulmonale arterielle trombebelastning under angiografisk vejledning. Trombolytisk medicin infunderes langsomt gennem kateteret, som efterlades på plads under behandlingens varighed. USAT er en modifikation af denne terapi, der anvender et proprietært system med lokal højfrekvent ultralyd med lav effekt for at adskille trombens fibrinmatrix, hvilket muliggør en dybere penetrering af lytisk medicin.

Adskillige ikke-kontrollerede observationsserier har demonstreret effektiviteten af ​​kateterstyrede teknikker til at forbedre kliniske og hæmodynamiske parametre og reducere koagelbelastningen, samtidig med at de viser en gunstig sikkerhedsprofil. ULTIMA-studiet var det første randomiserede kontrollerede forsøg, der inkluderede CDI'er for sPE, der sammenlignede standardiseret fast dosis af USAT (10 mg rtPA pr. lunge over 15 timer) og AC med AC alene. I USAT-gruppen, men ikke i heparingruppen, var det gennemsnitlige RV/LV-forhold signifikant reduceret efter 24 timer, men blev sammenligneligt mellem de to grupper efter 90 dage. Den RV systoliske funktion var signifikant forbedret i USAT-gruppen vs. heparingruppen efter både 24 timer og 90 dage. I begge undersøgelsesgrupper var mindre blødningskomplikationer sjældne, og der var ingen større blødningskomplikationer. SEATTLE II-studiet, en enkeltarmsundersøgelse, der evaluerede effektiviteten af ​​USAT, viste også en forbedring af RV/LV-forholdet efter 48 timer.

Der findes begrænsede data til sammenligning af forskellige kateterrettede behandlinger for akut PE. Størstedelen af ​​nyere serier til kateter-rettede indgreb anvender udelukkende USAT; der er dog begrænsede komparative effektivitetsdata, der sammenligner denne modalitet med standard multi-sidehul kateterinfusion. Foreløbige, ikke-kontrollerede data er modstridende. En serie af Lin og kolleger af 33 højrisiko-PE-patienter antydede fordel for USAT for angiografisk clearance af trombebelastning med flere blødningshændelser i CDT-gruppen.31 Kuo og kolleger bemærkede ingen forskel i resultater og behandlingsspecifikationer mellem USAT og CDT i de nyligt offentliggjorte tidlige resultater af et multicenter prospektivt register. Vores retrospektive analyse af 63 patienter tyder på, at der muligvis ikke er nogen forskel mellem de to behandlingsmodaliteter, hvilket viser lignende udfaldsrater såsom overlevelse, hæmodynamisk stabilisering og ekkokardiografiske parametre i begge grupper med lignende procedurelængde og lytisk dosis i de tidsjusterede kohorter . Udvælgelsesbias kan ikke undervurderes i alle disse undersøgelser.

Den forventede fordel ved USAT har været afhængig af enhedens evne til at øge penetrationen af ​​lytikum ind i tromben ved hjælp af højfrekvent ultralyd med lav effekt på grund af dets reversible virkninger på fibrin-dissociation. Denne fordel har vist sig at resultere i hurtigere trombeclearance i udvalgte vaskulære senge i nogle undersøgelser, såsom det nyligt publicerede DUET-studie, der sammenligner USAT og CDT i arterielle okklusioner. Hurtigere clearance af pulmonal trombe af USAT sammenlignet med standard CDT kan vise sig at være klinisk og omkostningseffektiv (f.eks. via reduceret længde af intensivafdeling og hospitalsophold). Alternativt, hvis trombeclearance er ens, kan omkostningerne ved USAT overstige prisen på CDT (proprietært udstyr og engangsartikler), uden at det giver nogen potentiel fordel. Beviser fra det venøse kredsløb, der stammer fra det nylige BERNUTIFUL-forsøg, viste ingen forskel i tid til trombeclearance ved dyb venetrombose i underekstremiteterne.