Normaali vs. ultraääniavusteinen katetritrombolyysi submassiiviseen keuhkoemboliaan (SUNSET sPE)

Akuutti keuhkoembolia (PE) aiheuttaa korkean sairastuvuuden ja on kolmanneksi yleisin sydän- ja verisuonikuolleisuuden syy länsimaissa. Se aiheuttaa 5–10 % sairaalassa tapahtuneista kuolemista, mikä tarkoittaa Yhdysvalloissa 200 000 kuolemaa vuodessa.1 Viimeaikaiset rekisterit ja kohorttitutkimukset viittaavat siihen, että noin 10 % kaikista akuutin PE:n potilaista kuolee ensimmäisten 1–3 kuukauden aikana. diagnoosi. Tutkimukset, joissa on havaittu eloonjääneitä yli 3 kuukauden ajan, ovat raportoineet kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin (CTEPH) ilmaantuvuuden 1-5 %:lla 2-3 vuoden sisällä PE.6-10:n jälkeen. Se on toimintakyvytön pitkäaikainen tromboembolisen sairauden komplikaatio, joka vaikuttaa negatiivisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen.

Akuutin PE:n hoitoa ohjaa pääasiassa kliinisen esityksen terävyys ja vakavuus. Alkuperäinen systeeminen antikoagulaatio (AC) on hoidon standardi, ja hoitoa jatketaan kliinisen esityksen ja potilaan ominaisuuksien perusteella, mikä saattaa aiheuttaa suuremman kuolleisuusriskin. Hoidon tavoitteena on ensisijaisesti ehkäistä kuolleisuutta ja toissijaisesti ehkäistä myöhään alkavaa kroonista tromboembolista pulmonaalihypertensiota (CTEPH) ja parantaa elämänlaatua.

Massiivinen PE määritellään PE:ksi, joka liittyy jatkuvaan hemodynaamiseen epävakauteen, kun taas submassiivinen PE (sPE) määritellään PE:ksi ilman hemodynaamista epävakautta, mutta jolla on epänormaali oikean kammion (RV) toiminta ja/tai näyttöä sydänlihaksen nekroosista. On huomionarvoista, että jatkuva kiinnostus sPE:n riskin osoittamiseen tarkasti, jotta voidaan tunnistaa potilaat, joilla on lisääntynyt riski saada kompensaatiota ja/tai kuolla. Kliiniset pisteet, kuvantamistestit ja biomarkkereita tutkitaan, mutta ihanteellinen ennustetyökalu on vielä kesken. Uusi sydämen biomarkkeri, sydäntyyppinen rasvahappoja sitova proteiini (h-FABP), on nousemassa merkittäväksi kuolleisuuden ennustajaksi potilailla, joilla on submassiivinen PE.

Systeemistä suonensisäistä trombolyysiä suosittelevat yleisesti kaikki massiivisen keuhkoembolian asiantuntijaelimet, mutta se on edelleen kiistanalainen submassiivisen PE:n kohdalla. Viimeisimmässä metaanalyysissä 8 submassiivisen PE-tutkimuksen (1993-2014, n=1775) alaryhmäanalyysi osoitti, että trombolyyttinen hoito liittyi kuolleisuuden vähenemiseen (1,39 % vs 2,92 %), mutta suuren verenvuodon lisääntymiseen (7,74 %) vs 2,25 %). Nämä tulokset johtuivat pääasiassa suurimmasta satunnaistetusta tutkimuksesta (PEITHO, 1006 potilasta), jossa verrattiin yhtä painoon mukautettua i.v. tenekteplaasin bolus tavanomaisella antikoagulaatiohoidolla.

Katetriohjattujen hoitojen, kuten katetriohjatun trombolyysin (CDT), ultraäänikiihdytetyn trombolyysin (USAT) ja farmakomekaanisen tai aspiraatiotrombektomian, viimeaikainen kehitys on tuonut lisää työkaluja akuutin PE:n hoitoon. Näiden tekniikoiden kannattajat ehdottavat, että ne voivat tarjota samanlaisen terapeuttisen hyödyn kuin systeeminen trombolyysi, samalla kun ne vähentävät tarvittavaa trombolyyttisen aineen annosta ja mahdollisesti vähentävät haitallisten verenvuototapahtumien riskiä. Sekä American Heart Association että viime aikoina European Society of Cardiology ovat tunnustaneet CDT:n käyttökelpoiseksi hoitovaihtoehdoksi korkean riskin akuutille sPE:lle (kaikukardiografinen RV-häiriö ja kohonneet sydämen biomarkkerit), jos asianmukaista asiantuntemusta on saatavilla ja erityisesti kun verenvuotoriski on korkea.

Katetriohjattu trombolyysi vaatii monisivuisen infuusiokatetrin sijoittamisen keuhkovaltimon veritulppataakkaan angiografisen ohjauksen alaisena. Trombolyyttiset lääkkeet infusoidaan hitaasti katetrin läpi, joka jätetään paikalleen hoidon ajaksi. USAT on tämän terapian muunnelma, jossa käytetään paikallista korkeataajuista, pienitehoista ultraäänijärjestelmää, joka erottaa veritulpan fibriinimatriisin, mikä mahdollistaa lyyttisten lääkkeiden syvemmän tunkeutumisen.

Useat havainnolliset kontrolloimattomat sarjat ovat osoittaneet katetriohjattujen tekniikoiden tehokkuuden parantamaan kliinisiä ja hemodynaamisia parametreja ja vähentämään hyytymistaakkaa samalla, kun ne ovat osoittaneet suotuisan turvallisuusprofiilin. ULTIMA-tutkimus oli ensimmäinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon sisältyi sPE:n CDI:t ja verrattiin standardoitua kiinteää annosta USAT:ta (10 mg rtPA:ta per keuhko 15 tunnin aikana) ja AC:tä pelkkään AC:hen. USAT-ryhmässä, mutta ei hepariiniryhmässä, keskimääräinen RV/LV-suhde pieneni merkittävästi 24 tunnin kohdalla, mutta siitä tuli vertailukelpoinen kahden ryhmän välillä 90 päivän kohdalla. RV-systolinen toiminta parani merkittävästi USAT-ryhmässä verrattuna hepariiniryhmään sekä 24 tunnin että 90 päivän kohdalla. Molemmissa tutkimusryhmissä pienet verenvuotokomplikaatiot olivat harvinaisia, eikä suuria verenvuotokomplikaatioita ollut. SEATTLE II -tutkimus, yksihaarainen USAT:n tehokkuutta arvioiva tutkimus, osoitti myös RV/LV-suhteen paranemisen 48 tunnin kohdalla.

Akuutin PE:n erilaisten katetriohjattujen hoitojen vertailua varten on vain vähän tietoa. Suurin osa viimeaikaisista katetriohjattujen interventioiden sarjoista käyttää yksinomaan USAT:tä; on kuitenkin rajallisesti vertailevia tehokkuustietoja, jotka vertaavat tätä menetelmää tavalliseen monisivureikäiseen katetriinfuusioon. Alustavat, valvomattomat tiedot ovat ristiriitaisia. Yksi Linin ja kollegoiden sarja 33 korkean riskin PE-potilaasta viittasi USAT:n hyötyyn veritulpan angiografisessa puhdistumisessa, jolloin CDT-ryhmässä on enemmän verenvuototapahtumia.31 Kuo ja kollegat eivät havainneet eroja tuloksissa ja hoidon erityispiirteissä USAT:n ja CDT:n välillä äskettäin julkaistuissa monikeskusrekisterin varhaisissa tuloksissa. Retrospektiivinen analyysimme 63 potilaasta viittaa siihen, että näiden kahden hoitotavan välillä ei ehkä ole eroa, mikä osoittaa samanlaisia ​​tuloksia, kuten eloonjäämisen, hemodynaamisen stabiloinnin ja kaikukardiografiset parametrit molemmissa ryhmissä, joilla oli samanlainen toimenpiteen pituus ja lyyttinen annos aikasovitetuissa kohorteissa. . Valintaharhaa ei voida aliarvioida kaikissa näissä tutkimuksissa.

USAT:n odotettu hyöty on ollut riippuvainen laitteen kyvystä lisätä lyytin tunkeutumista veritulppaan käyttämällä korkeataajuista, pienitehoista ultraääntä sen palautuvien fibriinidissosiaatiovaikutusten vuoksi. Tämän hyödyn on osoitettu johtavan nopeampaan veritulpan puhdistumaan valituissa verisuonissa joissakin tutkimuksissa, kuten äskettäin julkaistussa DUET-tutkimuksessa, jossa verrataan USAT:tä ja CDT:tä valtimotukoksissa. Keuhkotukoksen nopeampi puhdistuma USAT:lla verrattuna tavalliseen CDT:hen voi osoittautua kliinisesti ja kustannustehokkaaksi (esim. teho-osaston ja sairaalahoidon pituuden lyhentämisen vuoksi). Vaihtoehtoisesti, jos veritulpan puhdistuma on samanlainen, USAT:n kustannukset voivat ylittää CDT:n (omistusoikeudelliset laitteet ja kertakäyttötarvikkeet) kustannukset tarjoamatta mitään mahdollista etua. Äskettäisestä BERNUTIFUL-tutkimuksesta saadut todisteet laskimoverenkierrosta eivät osoittaneet eroa veritulpan puhdistumiseen kuluvassa ajassa alaraajojen syvän laskimotromboosin yhteydessä.