Standard vs. ultraschallunterstützte Katheterthrombolyse bei submassiver Lungenembolie (SUNSET sPE)

Akute Lungenembolie (PE) ist mit einer hohen Morbidität verbunden und die dritthäufigste Ursache für kardiovaskuläre Mortalität in der westlichen Welt. Sie macht 5-10 % der Todesfälle im Krankenhaus aus, was in den Vereinigten Staaten 200.000 Todesfällen pro Jahr entspricht.1 Neuere Register und Kohortenstudien deuten darauf hin, dass etwa 10 % aller Patienten mit akuter LE in den ersten 1 bis 3 Monaten danach sterben Diagnose. Studien, die Überlebende für > 3 Monate beobachtet haben, haben eine Inzidenz von chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH) von 1-5 % innerhalb von 2-3 Jahren nach PE.6-10 gemeldet Es ist eine behindernde Langzeitkomplikation einer thromboembolischen Erkrankung mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität und Prognose des Patienten.

Das Management einer akuten LE richtet sich hauptsächlich nach der Schärfe und dem Schweregrad der klinischen Präsentation. Die anfängliche systemische Antikoagulation (AC) ist der Standard der Behandlung, und die Behandlung wird basierend auf dem klinischen Erscheinungsbild und den Patientenmerkmalen eskaliert, die sie mit einem höheren Sterblichkeitsrisiko einstufen können. Die Ziele der Therapie sind primär die Verhinderung der Mortalität und sekundär die potenzielle Verhinderung einer spät einsetzenden chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) und die Verbesserung der Lebensqualität.

Massive LE ist definiert als LE mit anhaltender hämodynamischer Instabilität, während submassive LE (sPE) als LE ohne hämodynamische Instabilität, aber mit abnormer rechtsventrikulärer (RV) Funktion und/oder Anzeichen einer Myokardnekrose definiert ist. Es ist bemerkenswert, dass ein anhaltendes Interesse an einer genauen Risikostratifizierung von sPE besteht, um die Patienten zu identifizieren, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, dass sie dekompensieren und/oder sterben. Klinische Scores, bildgebende Tests und Biomarker werden derzeit untersucht, ein ideales Prognoseinstrument steht jedoch noch aus. Ein neuartiger kardialer Biomarker, das Fettsäure-bindende Protein vom Herztyp (h-FABP), entwickelt sich zu einem signifikanten Prädiktor für die Mortalität bei Patienten mit submassiver Lungenembolie.

Die systemische intravenöse Thrombolyse wird allgemein von allen Leitliniengremien bei massiver Lungenembolie empfohlen, bleibt jedoch bei submassiver LE umstritten. In der jüngsten Metaanalyse zeigte die Subgruppenanalyse von 8 submassiven LE-Studien (1993–2014, n=1775), dass eine thrombolytische Therapie mit einer Reduktion der Sterblichkeit (1,39 % vs. 2,92 %), aber mit einer Zunahme schwerer Blutungen (7,74 % gegenüber 2,25 %). Diese Ergebnisse wurden hauptsächlich durch die größte randomisierte Studie (PEITHO, 1006 Patienten) vorangetrieben, die eine einzelne, gewichtsadaptierte i.v. Bolus von Tenecteplase mit Standardantikoagulation.

Die jüngste Entwicklung von kathetergesteuerten Therapien wie kathetergesteuerter Thrombolyse (CDT), ultraschallbeschleunigter Thrombolyse (USAT) und pharmakomechanische oder Aspirationsthrombektomie hat mehr Instrumente für die Behandlung von akuter PE eingeführt. Befürworter dieser Techniken schlagen vor, dass sie einen ähnlichen therapeutischen Nutzen wie die systemische Thrombolyse bieten können, während sie die erforderliche Thrombolysedosis verringern und möglicherweise das Risiko unerwünschter Blutungsereignisse verringern. Sowohl die American Heart Association als auch kürzlich die European Society of Cardiology haben CDT als praktikable Behandlungsalternative für akute sPE mit hohem Risiko (echokardiografische RV-Dysfunktion und erhöhte kardiale Biomarker) anerkannt, wenn entsprechendes Fachwissen verfügbar ist und insbesondere wenn das Blutungsrisiko hoch ist.

Die kathetergesteuerte Thrombolyse erfordert die Platzierung eines Infusionskatheters mit mehreren Seitenlöchern innerhalb der pulmonalarteriellen Thrombuslast unter angiographischer Führung. Thrombolytische Medikamente werden langsam durch den Katheter infundiert, der für die Dauer der Behandlung an Ort und Stelle gelassen wird. USAT ist eine Modifikation dieser Therapie, bei der ein proprietäres System von lokalem Hochfrequenz-Ultraschall mit geringer Leistung verwendet wird, um die Fibrinmatrix des Thrombus zu dissoziieren und ein tieferes Eindringen von lytischen Medikamenten zu ermöglichen.

Mehrere nicht kontrollierte Beobachtungsreihen haben die Wirksamkeit kathetergesteuerter Techniken bei der Verbesserung der klinischen und hämodynamischen Parameter und der Verringerung der Gerinnsellast bei gleichzeitigem Nachweis eines günstigen Sicherheitsprofils gezeigt. Die ULTIMA-Studie war die erste randomisierte kontrollierte Studie, die CDIs für sPE einschloss und eine standardisierte feste Dosis von USAT (10 mg rtPA pro Lunge über 15 Stunden) und AC mit AC allein verglich. In der USAT-Gruppe, aber nicht in der Heparin-Gruppe, war das mittlere RV/LV-Verhältnis nach 24 Stunden signifikant reduziert, wurde aber zwischen den beiden Gruppen nach 90 Tagen vergleichbar. Die systolische RV-Funktion war in der USAT-Gruppe gegenüber der Heparin-Gruppe sowohl nach 24 Stunden als auch nach 90 Tagen signifikant verbessert. In beiden Studiengruppen waren kleinere Blutungskomplikationen selten und es traten keine größeren Blutungskomplikationen auf. Die SEATTLE II-Studie, eine einarmige Studie zur Bewertung der Wirksamkeit von USAT, zeigte ebenfalls eine Verbesserung des RV/LV-Verhältnisses nach 48 Stunden.

Es gibt nur begrenzte Daten zum Vergleich verschiedener kathetergesteuerter Therapien bei akuter Lungenembolie. Die Mehrheit der neueren Serien für kathetergesteuerte Interventionen verwendet ausschließlich USAT; Es liegen jedoch nur begrenzte Vergleichsdaten zur Wirksamkeit vor, die diese Modalität mit einer standardmäßigen Katheterinfusion mit mehreren Seitenlöchern vergleichen. Vorläufige, nicht kontrollierte Daten sind widersprüchlich. Eine Serie von Lin und Kollegen von 33 PE-Hochrisikopatienten deutete auf einen Nutzen von USAT für die angiographische Beseitigung der Thrombusbelastung mit mehr Blutungsereignissen in der CDT-Gruppe hin.31 Kuo und Kollegen stellten in den kürzlich veröffentlichten frühen Ergebnissen eines multizentrischen prospektiven Registers keinen Unterschied in den Ergebnissen und Behandlungsspezifika zwischen USAT und CDT fest. Unsere retrospektive Analyse von 63 Patienten legt nahe, dass es möglicherweise keinen Unterschied zwischen den beiden Behandlungsmodalitäten gibt, und zeigt ähnliche Raten von Ergebnissen wie Überleben, hämodynamische Stabilisierung und echokardiographische Parameter in beiden Gruppen mit ähnlicher Verfahrensdauer und lytischer Dosis in den zeitbereinigten Kohorten . Der Selektionsbias darf in all diesen Studien nicht unterschätzt werden.

Der erwartete Nutzen von USAT war aufgrund seiner reversiblen Wirkung auf die Fibrindissoziation von der Fähigkeit des Geräts abhängig, das Eindringen von Lyse in den Thrombus mit hochfrequentem Ultraschall mit geringer Leistung zu erhöhen. In einigen Studien wurde gezeigt, dass dieser Vorteil zu einer schnelleren Thrombusentfernung in ausgewählten Gefäßbetten führt, wie z. B. in der kürzlich veröffentlichten DUET-Studie, in der USAT und CDT bei arteriellen Verschlüssen verglichen werden. Eine schnellere Entfernung von Lungenthromben durch USAT im Vergleich zu Standard-CDT kann sich als klinisch und kosteneffektiv erweisen (z. B. durch kürzere Dauer des Intensiv- und Krankenhausaufenthalts). Alternativ können die Kosten von USAT bei ähnlicher Thrombus-Clearance die Kosten von CDT (proprietäre Ausrüstung und Einwegartikel) übersteigen, ohne einen potenziellen Vorteil zu bieten. Hinweise aus dem venösen Kreislauf, die aus der kürzlich durchgeführten BERNUTIFUL-Studie stammen, zeigten keinen Unterschied in der Zeit bis zur Thrombus-Clearance bei tiefen Venenthrombosen der unteren Extremitäten.