Trombólisis con catéter estándar versus asistida por ultrasonido para la embolia pulmonar submasiva (SUNSET sPE)

La embolia pulmonar (EP) aguda conlleva una alta morbilidad y es la tercera causa de mortalidad cardiovascular en el mundo occidental. Representa del 5 al 10 % de las muertes intrahospitalarias que en los Estados Unidos se traduce en 200 000 muertes por año.1 Registros recientes y estudios de cohortes sugieren que aproximadamente el 10 % de todos los pacientes con EP aguda mueren durante los primeros 1 a 3 meses después diagnóstico. Los estudios que han observado sobrevivientes durante más de 3 meses informaron una incidencia de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) del 1 al 5 % dentro de los 2 a 3 años posteriores a la EP.6-10 Es una complicación incapacitante a largo plazo de la enfermedad tromboembólica con un impacto negativo en la calidad de vida y el pronóstico del paciente.

El manejo de la EP aguda se guía principalmente por la agudeza y la gravedad de la presentación clínica. La anticoagulación sistémica inicial (AC) es el estándar de atención y el tratamiento se escala según la presentación clínica y las características del paciente que pueden estratificarlos en un mayor riesgo de mortalidad. Los objetivos de la terapia son principalmente prevenir la mortalidad y, en segundo lugar, prevenir potencialmente la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) de aparición tardía y mejorar la calidad de vida.

La TEP masiva se define como TEP asociada con inestabilidad hemodinámica sostenida, mientras que la TEP submasiva (sPE) se define como TEP sin inestabilidad hemodinámica pero con función anormal del ventrículo derecho (VD) y/o evidencia de necrosis miocárdica. Es notable que existe un interés continuo en estratificar con precisión el riesgo de sPE para identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de descompensación y/o muerte. Los puntajes clínicos, las pruebas de imagen y los biomarcadores están bajo investigación, pero aún está pendiente una herramienta de pronóstico ideal. Un nuevo biomarcador cardíaco, la proteína fijadora de ácidos grasos de tipo cardíaco (h-FABP), está emergiendo como un predictor significativo de mortalidad en pacientes con EP submasiva.

La trombólisis intravenosa sistémica es recomendada universalmente por todos los organismos de directrices para la embolia pulmonar masiva, pero sigue siendo controvertida para la EP submasiva. En el metaanálisis más reciente, el análisis de subgrupos de 8 ensayos de EP submasivo (1993-2014, n=1775) mostró que la terapia trombolítica se asoció con una reducción de la mortalidad (1,39 % frente a 2,92 %), pero con un aumento de hemorragia mayor (7,74 % frente a 2,25%). Estos resultados fueron impulsados ​​principalmente por el ensayo aleatorizado más grande (PEITHO, 1006 pacientes) que comparó un solo tratamiento i.v. bolo de tenecteplasa con anticoagulación estándar.

El desarrollo reciente de terapias dirigidas por catéter, como la trombólisis dirigida por catéter (CDT), la trombólisis acelerada por ultrasonido (USAT) y la trombectomía farmacomecánica o por aspiración, ha introducido más herramientas para el tratamiento de la EP aguda. Los defensores de estas técnicas sugieren que pueden proporcionar un beneficio terapéutico similar al de la trombólisis sistémica, al mismo tiempo que disminuyen la dosis de trombolítico requerida y potencialmente disminuyen el riesgo de eventos hemorrágicos adversos. Tanto la American Heart Association como, más recientemente, la European Society of Cardiology han reconocido a la CDT como una alternativa de tratamiento viable para la sPE aguda de alto riesgo (disfunción ecocardiográfica del VD y biomarcadores cardíacos elevados), si se dispone de la experiencia adecuada y, en particular, cuando el riesgo de hemorragia es alto.

La trombólisis dirigida por catéter requiere la colocación de un catéter de infusión de múltiples orificios laterales dentro de la carga del trombo arterial pulmonar bajo guía angiográfica. Los medicamentos trombolíticos se infunden lentamente a través del catéter, que se deja colocado durante la duración del tratamiento. USAT es una modificación de esta terapia que utiliza un sistema patentado de ultrasonido local de alta frecuencia y baja potencia para disociar la matriz de fibrina del trombo, lo que permite una penetración más profunda de la medicación lítica.

Varias series observacionales no controladas han demostrado la eficacia de las técnicas dirigidas por catéter para mejorar los parámetros clínicos y hemodinámicos y reducir la carga de coágulos al tiempo que demuestran un perfil de seguridad favorable. El ensayo ULTIMA fue el primer ensayo controlado aleatorizado que incluyó CDI para sPE y comparó dosis fijas estandarizadas de USAT (10 mg de rtPA por pulmón durante 15 horas) y AC con AC solo. En el grupo USAT, pero no en el grupo de heparina, la relación media VD/LV se redujo significativamente a las 24 horas, pero se volvió comparable entre los dos grupos a los 90 días. La función sistólica del VD mejoró significativamente en el grupo USAT frente al grupo de heparina tanto a las 24 horas como a los 90 días. En ambos grupos de estudio, las complicaciones hemorrágicas menores fueron raras y no hubo complicaciones hemorrágicas mayores. El ensayo SEATTLE II, un estudio de un solo brazo que evaluó la efectividad de USAT, también mostró una mejora en la relación VD/VI a las 48 horas.

Existen datos limitados para comparar diferentes terapias dirigidas por catéter para la EP aguda. La mayoría de las series recientes de intervenciones dirigidas por catéter utilizan USAT exclusivamente; sin embargo, hay datos de eficacia comparativa limitados que comparan esta modalidad con la infusión de catéter estándar de múltiples orificios laterales. Los datos preliminares no controlados son contradictorios. Una serie de Lin y colegas de 33 pacientes con EP de alto riesgo sugirió el beneficio de la USAT para la eliminación angiográfica de la carga del trombo con más eventos hemorrágicos en el grupo de CDT.31 Kuo y sus colegas no observaron diferencias en los resultados y los detalles del tratamiento entre USAT y CDT en los primeros resultados publicados recientemente de un registro prospectivo multicéntrico. Nuestro análisis retrospectivo de 63 pacientes sugiere que puede no haber diferencia entre las dos modalidades de tratamiento, demostrando tasas similares de resultados tales como supervivencia, estabilización hemodinámica y parámetros ecocardiográficos en ambos grupos con duración del procedimiento y dosis lítica similares en las cohortes ajustadas por tiempo. . El sesgo de selección no puede subestimarse en todos estos estudios.

El beneficio esperado de la USAT ha dependido de la capacidad del dispositivo para aumentar la penetración del lítico en el trombo usando ultrasonido de baja potencia y alta frecuencia, debido a sus efectos reversibles en la disociación de la fibrina. Se ha demostrado que este beneficio resulta en una eliminación de trombos más rápida en lechos vasculares seleccionados en algunos estudios, como el estudio DUET publicado recientemente que compara USAT y CDT en oclusiones arteriales. La eliminación más rápida del trombo pulmonar mediante USAT en comparación con la CDT estándar puede resultar clínicamente y rentable (p. ej., mediante la reducción de la duración de la UCI y la estancia hospitalaria). Alternativamente, si la eliminación del trombo es similar, el costo de USAT puede exceder el costo de CDT (equipo patentado y desechables), sin ofrecer ninguna ventaja potencial. La evidencia de la circulación venosa, procedente del ensayo BERNUTIFUL reciente, no demostró diferencias en el tiempo hasta la eliminación del trombo en la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.