Standardowa vs. tromboliza cewnikowa wspomagana ultradźwiękami w submasywnej zatorowości płucnej (SUNSET sPE)

Ostra zatorowość płucna (ZP) wiąże się z dużą zachorowalnością i jest trzecią najczęstszą przyczyną śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w świecie zachodnim. Odpowiada za 5-10% zgonów wewnątrzszpitalnych, co w Stanach Zjednoczonych przekłada się na 200 000 zgonów rocznie.1 Ostatnie rejestry i badania kohortowe sugerują, że około 10% wszystkich pacjentów z ostrą PE umiera w ciągu pierwszych 1 do 3 miesięcy po diagnoza. Badania, w których obserwowano osoby, które przeżyły >3 miesiące, wykazały częstość występowania przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) 1-5% w ciągu 2-3 lat po PE.6-10 Jest to obezwładniające, długotrwałe powikłanie choroby zakrzepowo-zatorowej, mające negatywny wpływ na jakość życia i rokowanie chorego.

Postępowanie w ostrej PE zależy głównie od ostrości i ciężkości obrazu klinicznego. Początkowe ogólnoustrojowe leczenie przeciwzakrzepowe (AC) jest standardem postępowania, a leczenie jest eskalowane w zależności od obrazu klinicznego i charakterystyki pacjenta, które mogą stratyfikować ich pod względem zwiększonego ryzyka zgonu. Celem terapii jest przede wszystkim zapobieganie śmiertelności, aw drugiej kolejności potencjalne zapobieganie późnemu wystąpieniu przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) oraz poprawa jakości życia.

Masywną PE definiuje się jako PE związaną z utrzymującą się niestabilnością hemodynamiczną, podczas gdy PE submasywną (sPE) definiuje się jako PE bez niestabilności hemodynamicznej, ale z nieprawidłową czynnością prawej komory (RV) i/lub objawami martwicy mięśnia sercowego. Warto zauważyć, że istnieje ciągłe zainteresowanie dokładną stratyfikacji ryzyka sPE w celu identyfikacji pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko dekompensacji i / lub zgonu. Wyniki kliniczne, testy obrazowe i biomarkery są badane, ale wciąż nie ma idealnego narzędzia prognostycznego. Nowy biomarker sercowy, sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (h-FABP), staje się istotnym predyktorem śmiertelności u pacjentów z submasywną PE.

Ogólnoustrojowa tromboliza dożylna jest powszechnie zalecana przez wszystkie organizacje zajmujące się wytycznymi w przypadku masywnej zatorowości płucnej, ale budzi kontrowersje w przypadku submasywnej PE. W najnowszej metaanalizie analiza podgrup 8 badań submasywnej PE (1993-2014, n=1775) wykazała, że ​​leczenie trombolityczne wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności (1,39% vs 2,92%), ale ze wzrostem częstości poważnych krwawień (7,74% wobec 2,25%). Wyniki te wynikały głównie z największego randomizowanego badania (PEITHO, 1006 pacjentów), w którym porównano pojedyncze, dostosowane do masy ciała i.v. bolus tenekteplazy ze standardową antykoagulacją.

Niedawny rozwój terapii ukierunkowanych na cewnik, takich jak tromboliza kierowana przez cewnik (CDT), tromboliza przyspieszana ultradźwiękami (USAT) oraz trombektomia farmakomechaniczna lub trombektomia aspiracyjna, wprowadził więcej narzędzi do leczenia ostrej PE. Zwolennicy tych technik sugerują, że mogą one przynieść podobne korzyści terapeutyczne jak tromboliza systemowa, przy jednoczesnym zmniejszeniu wymaganej dawki leku trombolitycznego i potencjalnie zmniejszeniu ryzyka wystąpienia niepożądanych zdarzeń krwotocznych. Zarówno American Heart Association, jak i ostatnio European Society of Cardiology uznały CDT za realną alternatywę leczenia ostrej sPE wysokiego ryzyka (echokardiograficzne dysfunkcje RV i podwyższone biomarkery sercowe), jeśli dostępna jest odpowiednia wiedza, a zwłaszcza gdy ryzyko krwawienia jest wysokie.

Tromboliza kierowana przez cewnik wymaga umieszczenia cewnika infuzyjnego z wieloma otworami bocznymi w obszarze zakrzepu w tętnicy płucnej pod kontrolą angiograficzną. Leki trombolityczne są powoli podawane przez cewnik, który pozostaje na miejscu przez cały czas trwania leczenia. USAT jest modyfikacją tej terapii wykorzystującą zastrzeżony system lokalnych ultradźwięków o wysokiej częstotliwości i małej mocy w celu dysocjacji macierzy fibrynowej skrzepliny, umożliwiając głębszą penetrację leków litycznych.

W kilku niekontrolowanych seriach obserwacyjnych wykazano skuteczność technik kierowanych przez cewnik w zakresie poprawy parametrów klinicznych i hemodynamicznych oraz zmniejszenia obciążenia zakrzepami, przy jednoczesnym wykazaniu korzystnego profilu bezpieczeństwa. Badanie ULTIMA było pierwszym randomizowanym badaniem kontrolowanym obejmującym CDI dla sPE, porównującym standaryzowaną ustaloną dawkę USAT (10 mg rtPA na płuco przez 15 godzin) i AC z samym AC. W grupie USAT, ale nie w grupie heparyny, średni stosunek RV/LV był znacznie zmniejszony po 24 godzinach, ale stał się porównywalny między dwiema grupami po 90 dniach. Funkcja skurczowa RV uległa znacznej poprawie w grupie USAT w porównaniu z grupą heparyny zarówno po 24 godzinach, jak i po 90 dniach. W obu badanych grupach niewielkie powikłania krwotoczne występowały rzadko i nie stwierdzono poważnych powikłań krwotocznych. Jednoramienne badanie SEATTLE II oceniające skuteczność USAT wykazało również poprawę stosunku RV/LV po 48 godzinach.

Istnieją ograniczone dane dotyczące porównywania różnych terapii ukierunkowanych na cewnik w ostrej PE. Większość ostatnich serii interwencji ukierunkowanych na cewnik wykorzystuje wyłącznie USAT; jednak istnieją ograniczone dane porównawcze dotyczące skuteczności, porównujące tę metodę ze standardową infuzją przez cewnik z wieloma otworami. Wstępne, niekontrolowane dane są sprzeczne. Jedna seria przeprowadzona przez Lin i wsp., obejmująca 33 pacjentów z PE wysokiego ryzyka, sugerowała korzyści z USAT w usuwaniu angiograficznym ciężaru skrzepliny z większą liczbą przypadków krwawienia w grupie CDT.31 Kuo i współpracownicy nie zauważyli żadnej różnicy w wynikach i specyfice leczenia między USAT i CDT w niedawno opublikowanych wczesnych wynikach wieloośrodkowego prospektywnego rejestru. Nasza retrospektywna analiza 63 pacjentów sugeruje, że może nie być różnicy między tymi dwiema metodami leczenia, wykazując podobny odsetek wyników, takich jak przeżycie, stabilizacja hemodynamiczna i parametry echokardiograficzne w obu grupach przy podobnej długości procedury i dawce litycznej w kohortach dostosowanych do czasu . We wszystkich tych badaniach nie można lekceważyć błędu selekcji.

Oczekiwana korzyść z USAT zależała od zdolności urządzenia do zwiększania przenikania substancji litycznej do skrzepliny za pomocą ultradźwięków o wysokiej częstotliwości i niskiej mocy, ze względu na jego odwracalny wpływ na dysocjację fibryny. W niektórych badaniach, takich jak ostatnio opublikowane badanie DUET, porównujące USAT i CDT w niedrożności tętnic, wykazano, że ta korzyść skutkuje szybszym usuwaniem skrzepliny w wybranych łożyskach naczyniowych. Szybsze usuwanie skrzepliny płucnej za pomocą USAT w porównaniu ze standardową CDT może okazać się efektywne klinicznie i kosztowo (np. poprzez skrócenie czasu pobytu na OIOM-ie i pobytu w szpitalu). Alternatywnie, jeśli klirens skrzepliny jest podobny, koszt USAT może przekroczyć koszt CDT (sprzęt własny i jednorazowy), nie oferując żadnej potencjalnej korzyści. Dowody dotyczące krążenia żylnego, pochodzące z niedawnego badania BERNUTIFUL, nie wykazały różnic w czasie do usunięcia skrzepliny w zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.