합토글로빈 표현형과 혈관 기능의 관계 및 제2형 당뇨병 환자의 비타민 E 보충에 대한 반응: EVAS 시험 (EVAS)

1.0 배경 및 임상적 의의 1.1 서론 당뇨병 2형(DM2)의 발병률은 전 세계적으로 그리고 싱가포르에서 빠르게 증가하고 있습니다. DM2 환자의 이환율 및 사망률 증가의 주요 원인은 미세혈관 및 대혈관 합병증의 발생입니다. 엄격한 혈당 조절이 미세혈관 합병증을 감소시키는 것으로 입증되었지만, 대혈관 합병증에 관한 증거는 여전히 부족합니다. 가속 죽상경화증은 이들 환자에서 증가된 사망률 및 이환율의 주요 원인이다. 기존 치료 외에 DM2 환자의 죽상동맥경화증을 제어하기 위한 새로운 표적을 평가하는 것이 가장 중요합니다. 당뇨병 환자의 위험 증가를 예측하는 새로운 표적 또는 마커를 찾아야 하는 미충족 요구가 있으며 이러한 고위험군 환자의 위험을 줄이기 위해 기존 표적 외에 대체 치료법을 고려해야 합니다.

DM2 환자는 죽상동맥경화증의 위험이 높을 뿐만 아니라 질병 부담도 더 큽니다. 내피 기능 장애는 혈관에 가해지는 병리학적 손상의 특징으로 간주됩니다. 고혈당증은 반응성 산소종(ROS) 생성과 관련된 미토콘드리아, 효소 및 비효소 경로에 영향을 미쳐 산화질소 생체이용률 감소 및 내피 기능 장애를 유발하며, 일반적으로 내피 의존성 혈관 확장 감소 및 내피 유래 조절 단백질의 혈장 수준 증가로 입증됩니다. 더욱이 DM2 환자는 산화 스트레스 증가에 대한 적절한 보상을 방해할 수 있는 항산화 효소와 알파-토코페롤(비타민 E) 수치가 낮은 형태로 항산화 방어 기능을 손상시켰습니다. 죽상 동맥 경화증의 발달을 매개하는 산화 스트레스의 또 다른 역할은 산화 가설에서도 입증되었습니다. 이 모델에서 산화 변형의 가장 두드러진 표적은 LDL 분자입니다. 산화된 LDL은 LDL 수용체에 의해 인식되지 않지만 대식세포의 CD36 스캐빈저 수용체 경로에 의해 쉽게 흡수되어 상당한 콜레스테롤 에스테르 축적 및 거품 세포 형성을 유도합니다. 산화된 LDL은 친염증성이며 내피 NO 합성효소의 억제를 유발하고 혈관 수축 및 단핵구 부착을 촉진하며 혈소판 응집 및 혈전증을 촉진합니다.

Hp 표현형 및 산화 조직 손상

합토글로빈(Hp) 단백질은 헤모글로빈(Hb)의 산화 활성을 중화시키는 능력 때문에 항산화제입니다. 인간에서 Hp는 3개의 구조적으로 다른 표현형(Hp1-1, Hp 2-1 및 Hp 2-2)을 갖는 유전적 다형성을 특징으로 하며, 이는 2개의 다른 대립유전자(Hp 1 및 Hp 2)의 발현으로 인해 발생합니다. 염색체 16q22. Hp2 대립 유전자의 단백질 제품은 Hp1 대립 유전자 제품에 비해 열등한 항산화제입니다. Hp 1-1은 잘 정의된 구조의 작은 분자(86kDa)인 반면, Hp 2-1은 헤테로폴리머(86-300kDA)를 특징으로 하며 Hp 2-2는 큰 거대분자 복합체(170-1,000kDa)를 형성합니다.

Hp의 기능은 적혈구에서 방출된 자유 Hb를 결합하는 것인데, 이는 적혈구의 자연적 전환 동안 혈액으로 방출됩니다. Free Hb는 heme iron으로 인해 상당한 산화 조직 손상을 일으킬 수 있습니다. 그러나 Hb가 순환계로 방출될 때마다 Hp-Hb 복합체를 형성하기 위해 매우 높은 친화도로 Hp에 즉시 결합합니다. 이 결합은 Hb에서 헴 철의 방출을 방지하여 Hb의 산화 잠재력을 억제하는 역할을 합니다. Hp는 일반적으로 혈액에서 유리 Hb보다 400배 이상 과잉으로 발견되므로 Hp는 정상적인 적혈구 회전율 동안 방출되는 모든 Hb와 결합할 수 있습니다. 일단 Hb가 Hp에 결합되면 단핵구/대식세포에서 발현되는 CD163 스캐빈저 수용체를 통해 혈류에서 빠르게 제거되지만, Hp 2-2 표현형에서는 Hp-Hb 복합체의 형성 및 제거가 손상됩니다.

Hb에서 파생된 철은 Hp에 의해 억제될 수 있는 많은 산화 반응을 촉매할 수 있습니다.

1. 철 헴 철(Fe2+)은 과산화수소와 반응하여 철 Hb(Fe3+) 및 반응성이 높은 수산기 라디칼 종을 생성할 수 있습니다. 다중불포화 지방산에서 수소 원자를 추출함으로써 수산기 라디칼은 지질 과산화 과정을 시작할 수 있습니다.
2. 철 Hb(Fe2+)는 또한 과산화수소와 반응하여 매우 불안정한 분자인 페리릴 Hb(Fe4+)를 생성할 수 있습니다. 이 분자는 두 번째 과산화수소 분자와 쉽게 반응하여 철 Hb(Fe3+) 및 슈퍼옥사이드 음이온을 생성합니다. 슈퍼옥사이드 음이온의 손상 효과는 두 가지입니다: Hb의 제2철(Fe3+)을 제1철(Fe2+)로 환원하여 반응 1에서 설명한 대로 추가 하이드록실 라디칼 생성을 허용하고, 슈퍼옥사이드 음이온의 변성으로 과산화수소를 생성합니다. , 다시 ROS 생산을 촉진합니다.

3. 메트헤모글로빈으로도 알려진 Ferric Hb(Fe3+ 포함)는 헴 부분을 자발적으로 전달하여 헴이 LDL 또는 세포막과 같은 다양한 친유성 환경으로 들어갈 수 있습니다. 새로운 지질 환경에 삽입되면 헴 철은 위에서 설명한 대로 과산화수소 또는 자유 라디칼 캐스케이드를 생성하는 인접 지질 과산화물과 반응하여 광범위한 지질 산화를 일으킬 수 있습니다.

   Hp-Hb 복합체의 일부인 Hp는 Hb의 헴 포켓에서 헴을 안정화하고 Hb가 산화 손상을 일으키는 것을 방지합니다. 그러나 Hp가 헴철의 산화환원 활성을 중화시키는 정도는 Hp 유형에 따라 다릅니다. 이는 시험관 내 및 생체 내 여러 시스템에서 나타났습니다. 예를 들어, 리놀렌산을 사용한 연구는 Hp 1-1이 Hp 2-2보다 더 큰 정도로 232nm에서 흡광도 증가로 측정된 바와 같이 산화(디엔 형성)를 방지한다는 것을 보여주었습니다. 또 다른 연구에서는 Hb에서 LDL로의 헴 이동으로 인한 LDL 산화를 조사했습니다. 헴 전달은 단실화된 LDL에 의해 방출된 형광 신호를 소광하여 측정되었습니다. Hp 1-1이 Hp 2-2에 비해 Hb로부터의 헴 전달을 방지하는 데 더 우수한 것으로 밝혀졌다.

   Hp 표현형 및 심혈관 위험 연구에 따르면 Hp 2-2 Hb 복합체는 비 Hp 2-2 Hb 복합체보다 덜 효율적으로 제거됩니다. DM2 환자에서 이 현상은 특히 Hp 2-2 개인에서 CD163의 하향 조절로 인해 더욱 두드러집니다. CD163/pAkt/IL-10 축을 통한 항염증성 대식세포 신호전달의 장애는 Hp 2-2 환자에서도 나타납니다.

   Hp 2-2 DM2 개체에서 Hp-Hb 결핍 제거는 고밀도 지단백질(HDL-C)의 Apo A1에 대한 Hp-Hb 결합을 증가시켜 산화 촉진 헴 모이어티를 HDL에 묶습니다. 이것은 대식세포로부터 콜레스테롤을 역으로 옮기는 능력이 부족하게 만듭니다.

   Hp 2-2 단백질은 Hp 1-1에 비해 Hb로부터의 헴 전달을 차단하는 데 덜 효율적입니다. 또한, Hb가 글리코실화될 때 헴 이동의 증가는 Hp 2-2 DM2에서 나타나는 심혈관 질환의 증가에 대한 기계론적 설명을 제공할 수 있습니다.

   따라서 Hp 2-2 표현형은 Hb와 결합하는 능력 감소, Hp 2-2 Hb 복합체 제거 감소, 항염증 신호 전달 경로 손상, LDL 산화 증가, HDL-콜레스테롤을 비효율적으로 만들고 헴 전달 차단에 덜 효율적이게 합니다. Hb에서 Hp 1-1까지 모두 심혈관 위험이 높아집니다. 이러한 경로 중 일부가 영향을 받는 당뇨병 환자의 경우 고혈당증과 합토글로빈 표현형의 시너지 효과가 악화되어 위험이 높아집니다.

   다른 집단에서 수행된 종적 연구에서 Hp 2-2 유전자형은 DM 환자의 CVD 발생 위험이 2-5배 증가하는 것과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 특히 강한 심장 연구에서 Hp 2-2 표현형을 가진 DM에서 CVD를 갖는 교차비는 Hp 2-1 표현형을 가진 DM보다 2-5배 더 컸습니다(p=0.002). 뮌헨 스텐트 연구에서 치료받은 935명의 당뇨병 환자를 대상으로 주요 심장 부작용에 대해 스텐트 시술 후 1년 동안 추적 관찰했습니다. 이 연구에서 합토글로빈 2-2 표현형은 주요 심장 부작용의 독립적인 예측 인자인 것으로 나타났습니다. 또한 비타민 E가 한 집단(Israel-ICARE STUDY)의 Hp 2-2 DM 환자에게 상당한 심혈관 혜택을 제공하고 WHS(Women Health Study)의 사후 분석과 HOPE 연구에서 비타민 사망률에 영향을 미치는 합토글로빈 2-2 표현형을 가진 환자의 하위 그룹에서 E 보충은 전체 사망률의 유의하지 않은 감소를 보여주었습니다. 이것은 더 큰 시험으로 널리 채택되지 않았으며 여러 인구에 대한 연관성과 이점을 입증하는 데 필요합니다.

   HP 표현형 및 인종

   싱가포르에서 수행된 지역 연구에서 Hp 유전자의 빈도는 인종에 따라 다음과 같이 다양합니다. Chinese Hp1:0.330;Hp2:0.670;Hp0: 0.029; 말레이인:Hp1:0.298;Hp2:0.702 ;Hp0:0.004; 인디언 Hp1: 0.167;Hp2:0.833;Hp0:0.009. Hp 주파수의 분포는 우리 인구에서 Hardy-Weinberg 평형인 것으로 나타났으므로 Hp 2-2의 예상 유병률은 약 30-40%입니다. Hp 표현형은 TTSH 연구소에서 TaqMan 분석에 의해 결정될 것입니다.

   1.2 합토글로빈 유전자형 및 내피 기능

   내피 기능 장애는 DM에서 혈관 질환의 병인에 대한 잠재적 기여자로서 점점 더 많은 관심을 받고 있습니다. DM2에서는 내피에 의한 수축 및 이완 인자 방출의 자연스러운 섬세한 균형이 변경되어 추가 혈관 및 말단 장기 손상에 기여합니다. 손상된 내피 기능은 여러 위험 요소가 심혈관 건강에 유해한 영향을 미치는 최종 공통 경로를 제공하는 것으로 가정되었으며 Framingham 위험 점수보다 훨씬 더 나은 예측 가능성을 보여주는 한 연구를 통해 심혈관 위험에 대한 강력한 대리 마커로 확립되었습니다. EndoPAT 2000 장치는 비침습적 방식으로 내피 기능을 평가하기 위해 설정되었기 때문에 사용됩니다.

   Hp 유전자형과 내피 기능의 연관성을 조사한 직접적인 연구는 없습니다. 허혈 후 반응성 충혈 및 스트레인 게이지 혈량 측정법을 사용하여 내피 기능을 평가하고 허혈 기간 후 최대 흐름으로 표현한 한 파일럿 연구에서 당뇨병이 있는 Hp 2-2 환자는 Hp 2-2가 아닌 환자에 비해 내피 기능이 더 나빴습니다(450 ±50 대 600±40).

   1.3 합토글로빈 유전자형 및 CIMT(Carotid intima media thickness)

   Diabetes Heart 연구에서 Hp 유전자형의 유전자 분석은 Hp 2-2 유전자형과 경동맥 내막 두께(CIMT) 사이의 연관성을 보여주었습니다. 이러한 측정은 Mannheim CIMT 합의의 권장 사항에 따라 머리를 확장하고 검사된 경동맥의 반대쪽으로 약간 돌린 상태에서 피험자가 누운 상태에서 수행됩니다. 두 명의 조사자가 23명의 개인에서 CIMT를 추정했으며 Bland-Altman 플롯이 플롯되었습니다 그리고 사용자 간 합의의 한계는 -0.1에서 +0.1 사이인 것으로 나타났다.

   1.4 합토글로빈 유전자형과 대동맥 경직

   Hp 유전자형과 대동맥 경직도를 직접적으로 비교한 연구는 없으나 맥파 윤곽 분석법을 이용하여 대동맥과 소동맥의 동맥 탄력도를 평가한 연구가 있었다. 큰 동맥 탄성 지수는 Hp 1-1에 비해 Hp 2-2 환자에서 더 낮았습니다(8.4 ± 2.3 ml/mmHg 대 12.6 ± 4.1 ml/mmHg x 100; p

   증가된 혈관 경직은 sphygmocor 장치를 사용하는 진성 당뇨병 2형 과정 초기에 나타났습니다. 이 경직은 구조적 혈관 변화보다는 내피 기능 장애와 관련이 있을 가능성이 높으며 이는 다시 가역적임을 시사합니다. 대동맥 확장성의 척도인 대동맥 맥파 속도(PWV)는 알려진 혼란 요인과 독립적으로 당뇨병 환자의 사망률을 예측하는 것으로 나타났습니다. 경동맥 대 대퇴부 맥파 속도 및 중심 대동맥압을 사용하여 대동맥 경직도를 추정하는 SphygmoCor Xcel 장치가 사용됩니다. 조사관은 연구를 시작하기 전에 Bland-Altman 플롯을 사용하여 일치 한계를 설정하기 위해 20명의 개인에서 맥파 속도를 추정합니다.

   1.5 합토글로빈 유전자형 및 혈관 마커

   혈관 세포 접착 분자-1(VCAM-1) 및 세포간 접착 분자-1(ICAM-1)은 활성화된 내피 세포(EC)의 표면에서 발현되고 초기 죽상동맥경화증에서 발현되는 단백질입니다. 이러한 마커는 단백질의 일부가 순환계에서 흘려지고 말초 혈장에서 검출될 수 있기 때문에 내피 기능 장애의 좋은 마커로 평가되고 고려되었습니다.

   1.6 혈장 지질의 합토글로빈 유전자형 및 표현형

   Hp 2-2 표현형은 더 높은 산화된 LDL 농도와 관련이 있으며, 이는 주로 죽상동맥경화증에 관여합니다. Apo-A1 HDL의 농도도 이 환자군에서 더 높은 것으로 알려져 있습니다. Hp 2-2 표현형은 또한 더 높은 Lp(a) 농도와 연관되어 이러한 환자를 더 높은 심혈관 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 새로운 연관성을 찾기 위해 프로테오믹스를 사용하여 혈장 지질의 상세한 표현형 분석이 수행될 것입니다.

   1.7 합토글로빈 유전자형과 산화 스트레스

   Hp 2-2 유전자형은 내피에 더 높은 산화 스트레스를 부여하는 것으로 알려져 있습니다. 총 산화 전위는 Oxidative-INDEX로 계산됩니다. 이 지수를 계산하기 위해 다음과 같이 두 가지 테스트가 수행됩니다. 이 지수는 전반적인 산화 스트레스의 좋은 추정치로 확립되었습니다.

   1. d-ROM 테스트: 이 테스트는 자동화된 d-ROM 방법을 사용하여 혈청 샘플에서 수행됩니다. (Vassalle C, Pratali L, Boni C, Mercuri A, Ndreu R. 관상 동맥 질환 환자의 산화 촉진제 및 항산화제 대응물을 종합적으로 측정한 산화 스트레스 점수. Clin Biochem 2008;41:1162-7)
   2. FRAP(혈장의 철 환원 능력 - 혈관 손상을 방지하는 혈장의 능력 측정) 및 d-ROM(반응성 산소 대사 물질의 파생물) 테스트를 사용하여 산화 스트레스 점수를 계산합니다.

   글리옥살, 메틸글리옥살, 비대칭 디메틸아르기닌 및 호모아르기닌과 같은 산화 스트레스의 다른 마커도 측정됩니다.

   1.8 합토글로빈 유전자형 및 망막 동정맥 지수

   망막 미세혈관 이상, 특히 동맥 수축 및 정맥 확장의 존재는 심혈관 위험 증가와 관련이 있으며 내피 기능 장애 및 염증과 관련이 있습니다. 현재 Hp 유전자형과 망막 동정맥(AV) 지수 사이의 관계를 조사한 연구는 없습니다. . 조사 전에 안저 검사를 위해 동공을 확장하고 각막을 윤활하기 위해 안약을 주입합니다. 망막 이미징은 안과에서 피험자를 위해 수행됩니다. 환자가 망막 이미징에 참여하기를 원하지 않는 경우 망막 이미징 테스트에서 제외하도록 선택할 수 있습니다.

   2.0 비타민 E, 합토글로빈 표현형 및 심혈관 위험 감소

   특히 DM에서 Hp1 및 Hp2 대립유전자 단백질 제품 간의 기능적 차이는 Hp 2-2가 아닌 개인과 Hp 2-2 개인의 합병증에 대한 감수성의 차이를 설명할 수 있지만, 비타민 E의 독특한 이점의 주된 이유는 산화 환원 활성 Hb Hp 2-2 DM 개체에서만 HDL과 연관됩니다. DM 환자의 경우 Hp-Hb 복합체가 감소하면 Hp-Hb가 고밀도 지단백질(HDL)의 Apo-A1에 결합하여 산화 촉진 헴 모이어티를 HDL에 묶습니다. Hp 2-2 DM 개인의 HDL은 대식세포로부터 콜레스테롤의 역전사를 자극하는 능력이 부족합니다. 이 외에도 Hp 표현형 2-2는 자유 라디칼 제거 부족 및 LDL 과산화 증가로 인한 산화 스트레스 증가와 관련이 있습니다.

   비타민 E는 항염증 특성을 지닌 강력한 항산화제입니다. 그것은 강력한 자유 라디칼 소거 특성과 항산화 효소와 직접적이고 강력하게 상호 작용하여 산화 스트레스 상태를 상당히 완화시킵니다. 인간과 동물 모델에서 비타민 E 보충은 지질 과산화, 과산화물 생산을 감소시키고 거품 세포 형성에 특히 중요한 스캐빈저 수용체(SR-A 및 CD36)의 발현을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 비타민 E가 일반 인구에서 심혈관 위험을 줄이는 데 유용한 것으로 입증되지는 않았지만 DM이 있는 Hp 2-2 표현형 환자에게 유용했습니다. 이 두 가지 조건은 한 인구에서 수행된 연구에서 산화 스트레스를 상당히 증가시킵니다.

   DM 참가자가 받은 유일한 항산화제가 비타민 E이고 연구 참가자의 Hp 유형이 결정된 중재적 무작위 대조 시험(RCT)은 3건에 불과했습니다. ICARE 연구는 Hp 유전자형이 전향적으로 수집된 DM 환자에서 비타민 E를 평가하기 위한 유일한 RCT였습니다. 이 연구에서 Hp 2-2 표현형을 가진 55세 이상의 DM 개체 1,434명이 무작위로 비타민 E(400 IU/일/위약)에 배정되었습니다. 1차 복합 결과는 임상시험 시작 후 18개월 후 종료되었을 때 위약(4.7%, p=0.001)에 비해 비타민 E를 투여받은 개인(2.2%)에서 유의미하게 감소했습니다. 또한 WHS 및 HOPE 연구를 위해 모집된 일부 환자의 혈액 샘플을 Hp 다형성에 대해 분석하고 환자의 Hp 유형에 따라 결과를 재평가했습니다. 이 모든 연구에서 Hp 2-2 개인에서 심혈관 사건의 위험이 더 높았으며 이 그룹에서 비타민 E 보충의 이점이 나타났습니다.

   2.1 비타민 E(알파-토코페롤)의 용량 및 기간에 대한 타당성.

   우리는 하루에 비타민 E 400 IU와 일치하는 위약을 사용할 것입니다. 우리는 비타민 E 캡슐(400 IU)과 일치하는 위약 캡슐을 준비할 Beacons 회사에 의뢰할 것입니다. 비타민 E 제제는 RRR 구성에서 발생하는 천연 토코페롤입니다. 심혈관 위험의 대리 마커를 사용한 대부분의 연구에서 보충 후 6개월 내에 개선이 나타났기 때문에 우리는 6개월 동안 비타민 E 400IU를 제공할 것입니다. 또한 위에서 언급한 ICARE 연구에서 심혈관 결과의 개선이 18개월에 나타났으므로 6개월이 심혈관 위험의 대리 지표 개선을 확인하기에 충분한 기간이어야 함을 시사합니다.

   8가지 형태의 비타민 E는 두 그룹으로 나뉩니다. 4개는 토코페롤이고 4개는 토코트리에놀입니다. 접두사 알파-(α-), 베타-(β-), 감마-(γ-) 및 델타-(δ-)로 식별됩니다. 알파-토코페롤은 자연에서 가장 풍부한 형태로, 태아 의지 분석을 기반으로 가장 높은 생물학적 활성을 갖는 것으로 알려져 있으며 인간의 비타민 E 결핍 증상을 역전시킵니다. 천연 토코페롤은 RRR 구성에서만 발생합니다. 합성 형태는 8가지 다른 입체이성질체를 포함하며 'all-rac'-α-tocopherol이라고 합니다.

   비타민 E는 식물성 기름(밀 배아, 해바라기, 잇꽃, 옥수수 및 콩기름), 견과류(아몬드, 땅콩 및 헤이즐넛), 씨앗(해바라기 씨), 녹색 잎채소(시금치 및 브로콜리) 및 강화된 비타민 E에서 천연 형태로 발견됩니다. 아침 시리얼, 과일 주스, 마가린 및 스프레드. 의학 연구소의 개인 권장 섭취량은 약 15mg/일입니다. 성인을 위한 가장 안전한 비타민 E 보충제 수준은 천연 비타민 E의 경우 1,500 IU/일, 인공(합성) 형태의 경우 1,000 IU/일입니다. 인기 있는 비타민 E 보충제에는 천연 오일에서 추출한 D-알파 토코페롤이 포함됩니다. 상업적으로 이용 가능한 비타민 E 보충제는 일반적으로 비에스테르화 또는 아세테이트, 숙시네이트 또는 니코티네이트의 에스테르로 제공되는 알파-토코페롤만 포함합니다. 인간에서 유리 및 에스테르화된 알파-토코페롤은 동일한 생체이용률을 가집니다. 보충제에는 천연 RRR-또는 합성(all-rac) 알파-토코페롤이 포함될 수 있습니다. 천연 RRR 알파-토코페롤의 생물학적 활성은 합성 올-랙-알파-토코페롤 및 기타 천연 형태의 비타민 E보다 높습니다.

   산화 스트레스와 개인의 유전적 구성은 인간의 비타민 E 항상성에 기여하며 이는 임상 시험에서 임상 변수의 개선에서 나타나는 다양한 임상 효과의 원인이 될 수 있습니다. 비타민 E는 장에서 흡수되어 지질과 함께 흡수되는 림프계를 통해 순환계로 들어가 킬로미크론에 포장되어 간으로 운반됩니다. 간을 통과한 후 혈장에는 알파-토코페롤만 우선적으로 나타나고 대부분의 다른 형태의 비타민 E는 우선적으로 대사되어 담즙으로 분비되거나 흡수되지 않고 대변으로 배설됩니다. 간에서 간 알파-토코페롤 전달 단백질(α-TTP)은 특히 2R-입체이성질체와 함께 α-형을 분류합니다. 혈장 RRR-α-토코페롤 통합은 포화 과정입니다. RRR-α-토코페롤의 혈장 수치는 하루 최대 1,320mg의 all-rac-α-토코페롤의 비타민 E 보충량 증가에도 불구하고 약 80μM에서 증가를 멈춥니다. 이는 새로 흡수된 α-토코페롤로 순환을 빠르게 대체하는 것의 이차적일 가능성이 높으며 동역학 분석은 α-토코페롤의 전체 풀이 매일 대체됨을 보여줍니다. 인간의 경우 체내에서 α-토코페롤의 우선적 축적은 기능적 α-TTP와 비-α-토코페롤의 대사 및 배설 증가에 따라 달라집니다. 알파-토코페롤 전달 단백질은 간에서 비타민 E의 분비를 조절하여 비타민 E의 전신 분포와 농도를 조절합니다. 알파-토코페롤 전달 단백질 유전자의 발현은 산화 스트레스 및 저산소증, 핵 수용체 PPARα 및 RXR의 작용제 및 cAMP 수준의 증가에 의해 유도될 수 있음이 확인되었습니다. 이것은 cAMP 반응 요소 결합(CREB) 전사 인자라고 하는 이미 존재하는 전사 인자에 의해 매개됩니다. 건강한 사람에게서 흔히 발견되는 단일 염기 다형성은 프로모터 활동에 큰 영향을 미칩니다.

   400 IU에서 2,000 IU에 이르는 다양한 용량의 비타민 E가 임상 시험에 사용되었습니다. 미국 의학 연구소는 15-1,000 mg/일(1 mg =1.5 IU; 22.5-1,500 IU/일)의 권장 식이 섭취량(RDA)을 제안합니다. 우리는 6개월 동안 400IU의 복용량을 사용하고 있습니다. RDA 내에서 복용하는 경우 부작용의 증거는 없지만 특히 항응고제를 복용하는 환자의 경우 고용량에서 출혈성 독성이 나타날 수 있습니다. 따라서 우리는 항응고제를 복용하는 환자를 제외할 것입니다.

   3.0 통계적 고려 사항

   3.1 샘플 크기 계산: 연구의 전체 추정 샘플 크기는 300명의 환자입니다. RCT 단계의 각 Hp 표현형 계층에 대해 필요한 샘플 크기 100은 다음을 기반으로 합니다. 5% 유형 I 오류; 90% 전력; 비타민 E가 각 위험 지표에 대해 0.5의 표준화된 효과 크기(평균 차이/합동 표준 오차)로 표시되는 중간 효과 이상을 가질 것으로 예상된다는 가정; 분산이 같은 두 개의 샘플 t-테스트; 그리고 15% 탈락률. 인구에서 Hp 2-2의 유병률이 35%라고 가정하면, 100명의 Hp 2-2 표현형 환자를 모집하기 위해 300명의 환자를 선별해야 합니다.

   RHI의 평균 차이를 0.25 단위로 가정하고 해당 표준 편차(SD)를 0.3으로 가정하면 표준화된 효과 크기는 0.25/0.3이 됩니다. = 0.83은 다른 연구에서 본 RHI의 최소 차이입니다. RCT의 파일럿 특성과 일반적으로 연구의 탐색적 특성으로 인해 다중 테스트/비교에 대해 조정하지 않았습니다.

   체외 연구의 표본 크기는 제한된 자원으로 인해 제약을 받습니다. 그럼에도 불구하고 양측 Wilcoxon Signed-Ranked 테스트, 5% 유형 I 오류, 0.5 쌍과 5000 Monte Carlo 시뮬레이션 샘플 간의 상관 관계를 기반으로 한 시뮬레이션 결과는 20 쌍이 중간에서 큰 표준화된 효과 크기를 감지하는 데 적절한 검정력을 제공한다는 것을 나타냅니다. (M1).

   무작위화는 웹을 통해 전자적으로 수행됩니다. 중앙 집중식 비밀번호로 보호되는 인트라넷 웹사이트는 환자가 시험에 적격인 순간에 무작위화되도록 보장합니다(엄격히 순차적). 차단된 무작위화 일정은 1:1 할당 비율에 기초한 연구를 위해 10개의 블록으로 사용될 것입니다. 암호로 보호된 전용 사이트는 의약품 상자에 표시된 치료 번호에 해당하는 고유한 환자 시험 번호를 할당합니다. 무작위 배정 후 첫 번째 용량이 환자에게 투여됩니다.

   3.2 데이터 처리 및 통계 분석: 데이터 처리 각 방문 및 전화 후속 평가에서 적절하게 잘 설계된 연구 데이터 수집 양식을 사용하여 모든 관련 항목을 수집합니다. 모든 연구 데이터는 데이터 입력 및 데이터 검증 연구 담당자만 평가할 수 있는 연구 데이터베이스에 저장됩니다.

   통계적 분석 계획 기준선 인구통계학적 및 임상적 변수뿐만 아니라 위험 마커에 대한 데이터는 잠재적 연관성에 대한 통찰력을 제공하기 위해 Hp 표현형 및 전반적으로 요약될 것입니다. 이진 데이터는 빈도와 비율을 사용하여 요약됩니다. 카이 제곱 검정 및 피셔 정확 검정을 사용하여 관련 연관성(비타민 E의 이점 포함)을 평가하고 필요한 경우 로지스틱 회귀를 사용하여 잠재적 교란 요인을 조정하면서 연관성을 특성화합니다. 연속 변수는 적절한 것으로 간주되는 평균(표준 편차) 또는 중앙값(범위)을 사용하여 요약됩니다. 2개의 샘플 t-검정 또는 Mann-Whitney 검정을 사용하여 관련 연관성을 평가하고 일반화 선형 모델을 사용하여 잠재적 교란 요인을 조정하면서 연관성을 특성화합니다. 일반화 선형 모델은 필요한 경우 비정규(비대칭) 데이터 또는 로그 정규 데이터(예: 실험실 데이터)를 수용할 수 있으므로 고려됩니다. 각 관련 결과에 대해 별도의 테스트와 모델이 수행됩니다.

   시험관내 연구로부터의 데이터는 Hp 2-2 표현형 상태 및 비타민 E 농도에 의해 이전 단락에서 기술된 바와 유사하게 요약될 것이다. Wilcoxon Signed-Ranked 테스트는 농도별로 Hp 표현형 그룹 간의 비타민 E의 이점을 평가하는 데 사용됩니다. Mann-Whitney 및 Jonckheere-Terpstra 테스트는 Hp 표현형 그룹에 의한 비타민 E의 농도-이득 관계를 평가하는 데 사용될 것입니다. 일반화된 선형 혼합 모델은 (i) Hp 2-2 및 비 Hp 2-2 환자의 일치, (ii) 비타민 E 농도에 의한 환자 내 반복 평가, (iii) 잠재적 교란 요인에 대한 조정 및 (iv) 대수 정규 또는 감마 분포와 같은 다른 적절한 분포를 사용하여 데이터의 잠재적인 비정규성(비대칭)에 대한 조정. 체외 연구에서 얻은 데이터의 전반적인 분석이 수행됩니다.

   Bland-Altman 분석은 일치 및 신뢰성 연구에 대한 일치 한계를 추정하고 평가하는 데 사용됩니다. 적절한 경우 혼합 모델 접근 방식을 사용하여 관련 신뢰도 계수를 추정하고 평가합니다.

   5.0 임상적 의의

   심혈관 위험이 있는 Hp 2-2 표현형 사이에 연관성이 있는 경우, 이 환자 그룹은 스타틴 외에 비타민 E 치료와 심혈관 위험을 줄이기 위한 다른 기존 치료의 대상이 될 수 있습니다. 향후 대규모 전국 RCT를 계획하여 비타민 E 치료가 이 환자 그룹의 위험을 줄이는 데 도움이 되는지 확인할 수 있습니다. 다민족 인구에서 이러한 연구를 수행하는 것은 기대되는 이점의 일관성과 일반화 가능성에 대한 통찰력을 제공하므로 필수적입니다.