Relation entre le phénotype de l'haptoglobine et la fonction vasculaire et la réponse à la supplémentation en vitamine E chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 : l'essai EVAS (EVAS)

1.0 Contexte et importance clinique 1.1 Introduction L'incidence du diabète sucré de type 2 (DM2) augmente rapidement dans le monde et à Singapour. La principale cause d'augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les patients atteints de DM2 est le développement de complications microvasculaires et macrovasculaires. Bien qu'il ait été prouvé qu'un contrôle glycémique strict réduit les complications microvasculaires, les preuves manquent encore en ce qui concerne les complications macrovasculaires. L'athérosclérose accélérée est la principale cause d'augmentation de la mortalité et de la morbidité chez ces patients. Il est primordial d'évaluer de nouvelles cibles pour contrôler l'athérosclérose chez les patients atteints de DM2 en plus du traitement conventionnel. Il existe un besoin non satisfait de trouver de nouvelles cibles ou marqueurs prédisant un risque accru chez les patients atteints de diabète sucré et nous devons envisager des traitements alternatifs en plus des cibles conventionnelles pour réduire le risque chez ces patients du groupe à haut risque.

Les patients atteints de DM2 ne sont pas seulement exposés à un risque accru d'athérosclérose, ils portent également une plus grande part du fardeau de la maladie. La dysfonction endothéliale est considérée comme la marque de l'insulte pathologique infligée aux vaisseaux sanguins. L'hyperglycémie affecte les voies mitochondriales, enzymatiques et non enzymatiques associées à la génération d'espèces réactives de l'oxygène (ROS), entraînant une diminution de la biodisponibilité de l'oxyde nitrique et un dysfonctionnement endothélial, généralement démontré par une vasodilatation dépendante de l'endothélium réduite et une augmentation des taux plasmatiques de protéines régulatrices dérivées de l'endothélium. De plus, les patients atteints de DM2 ont des défenses antioxydantes compromises sous la forme de faibles niveaux d'enzymes antioxydantes et d'alpha-tocophérol (vitamine E), ce qui peut empêcher une compensation adéquate de l'augmentation du stress oxydatif. Un autre rôle du stress oxydatif dans la médiation du développement de l'athérosclérose a également été démontré dans l'hypothèse oxydative. Dans ce modèle, la cible la plus importante pour la modification oxydative est la molécule LDL. Les LDL oxydées ne sont pas reconnues par le récepteur des LDL, mais sont facilement absorbées par la voie du récepteur piégeur CD36 dans les macrophages, entraînant une accumulation appréciable d'esters de cholestérol et la formation de cellules spumeuses. Le LDL oxydé est pro-inflammatoire, il provoque une inhibition de la NO synthétase endothéliale, favorise la vasoconstriction et l'adhésion des monocytes, et favorise l'agrégation plaquettaire et la thrombose.

Phénotype Hp et dommages oxydatifs aux tissus

La protéine haptoglobine (Hp) est un antioxydant en raison de sa capacité à neutraliser l'activité oxydative de l'hémoglobine (Hb). Chez l'homme, Hp se caractérise par un polymorphisme génétique avec trois phénotypes structurellement différents (Hp1-1, Hp 2-1 et Hp 2-2 qui résultent de l'expression de deux allèles différents (Hp 1 et Hp 2) du gène de l'haptoglobine situé sur chromosome 16q22. Le produit protéique de l'allèle Hp2 est un antioxydant inférieur par rapport au produit de l'allèle Hp1. Hp 1-1 est une petite molécule (86kDa) de structure bien définie, tandis que Hp 2-1 est caractérisée par des hétéropolymères (86-300 kDa) et Hp 2-2 forme de grands complexes macromoléculaires (170-1 000 kDa).

La fonction de Hp est de lier l'Hb libre libérée par les globules rouges, qui est libérée dans le sang lors du renouvellement naturel des globules rouges. L'Hb libre est capable de causer des dommages oxydatifs considérables aux tissus en raison de son fer héminique. Cependant, chaque fois que l'Hb est libérée dans la circulation, elle se lie immédiatement à l'Hp avec une affinité extrêmement élevée pour former un complexe Hp-Hb. Cette liaison sert à inhiber le potentiel oxydatif de l'Hb en empêchant la libération de fer hémique de l'Hb. Hp se trouve normalement dans le sang dans un excès molaire de plus de 400 fois par rapport à l'Hb libre et, par conséquent, Hp est capable de lier toute l'Hb qui est libérée lors du renouvellement normal des globules rouges. Une fois que l'Hb est liée à Hp, elle est rapidement éliminée de la circulation sanguine via le récepteur piégeur CD163 exprimé sur les monocytes/macrophages, cependant, la formation et la clairance des complexes Hp-Hb sont altérées dans les phénotypes Hp 2-2.

Le fer dérivé de l'Hb peut catalyser un certain nombre de réactions oxydatives qui peuvent être inhibées par l'Hp.

1. Le fer héminique ferreux (Fe2+) peut réagir avec le peroxyde d'hydrogène pour produire de l'Hb ferrique (Fe3+) et les espèces de radicaux hydroxyle hautement réactifs. En extrayant un atome d'hydrogène des acides gras polyinsaturés, les radicaux hydroxyle peuvent initier le processus de peroxydation des lipides.
2. L'Hb ferreuse (Fe2+) peut également réagir avec le peroxyde d'hydrogène pour produire de la ferryl Hb (Fe4+), une molécule hautement instable qui réagit facilement avec une seconde molécule de peroxyde d'hydrogène pour donner de l'Hb ferrique (Fe3+) et un anion superoxyde. Les effets néfastes de l'anion superoxyde sont doubles : réduction du fer ferrique (Fe3+) dans l'Hb en fer ferreux (Fe2+), permettant la production d'un radical hydroxyle supplémentaire comme décrit dans la réaction 1, et dismutation de l'anion superoxyde pour produire du peroxyde d'hydrogène , promouvant à nouveau la production de ROS.

3. L'Hb ferrique (contenant du Fe3+), également connue sous le nom de méthémoglobine, peut transférer spontanément sa fraction hémique, entraînant l'entrée de l'hème dans divers environnements lipophiles tels que les LDL ou les membranes cellulaires. Une fois intercalé dans son nouvel environnement lipidique, le fer héminique peut subir des réactions avec le peroxyde d'hydrogène comme décrit ci-dessus ou avec des peroxydes lipidiques adjacents générant une cascade de radicaux libres et conduisant à une oxydation lipidique importante.

   En tant que partie du complexe Hp-Hb, Hp stabilise l'hème dans la poche hémique de l'Hb et empêche l'Hb de provoquer des lésions oxydatives . Cependant, le degré auquel Hp neutralise l'activité redox du fer héminique diffère selon les types de Hp. Cela a été démontré dans un certain nombre de systèmes à la fois in vitro et in vivo. Par exemple, des études utilisant de l'acide linolénique ont montré que Hp 1-1 empêchait l'oxydation (formation de diène) telle que mesurée par une augmentation de l'absorbance à 232 nm dans une plus grande mesure que Hp 2-2 . Une autre étude a examiné l'oxydation des LDL due au transfert de l'hème de l'Hb vers les LDL. Le transfert d'hème a été mesuré par extinction du signal de fluorescence émis par les LDL dansylées. Il a été constaté que Hp 1-1 était supérieur pour empêcher le transfert de l'hème de l'Hb par rapport à Hp 2-2.

   Phénotypes Hp et risques cardiovasculaires Des études ont montré que les complexes Hp 2-2 Hb sont également éliminés moins efficacement que les complexes non Hp 2-2 Hb. Chez les patients DM2, ce phénomène est plus prononcé en raison de la régulation négative de CD163, en particulier chez les individus Hp 2-2. Une altération de la signalisation des macrophages anti-inflammatoires via un axe CD163/pAkt/IL-10 est également observée chez les patients Hp 2-2.

   La clairance déficiente en Hp-Hb chez les individus Hp 2-2 DM2 entraîne une augmentation de la liaison de l'Hp-Hb à l'Apo A1 sur la lipoprotéine de haute densité (HDL-C), attachant ainsi la fraction hème pro-oxydante au HDL. Cela le rend déficient dans sa capacité à inverser le transfert de cholestérol des macrophages.

   La protéine Hp 2-2 est moins efficace pour bloquer le transfert de l'hème de l'Hb par rapport à Hp 1-1. De plus, l'augmentation du transfert d'hème lorsque l'Hb est glycosylée peut fournir une explication mécaniste de l'augmentation des maladies cardiovasculaires observée dans Hp 2-2 DM2.

   Par conséquent, le phénotype Hp 2-2 est associé à une diminution de la capacité à se lier à l'Hb, à une diminution de la clairance des complexes Hp 2-2 Hb, à une altération de la voie de signalisation anti-inflammatoire, à une augmentation de l'oxydation des LDL, rend le HDL-cholestérol inefficace et moins efficace pour bloquer le transfert de l'hème. de Hb à Hp 1-1 conduisant tous à un risque cardiovasculaire plus élevé. Chez les patients diabétiques où certaines de ces voies sont également affectées, l'effet synergique de l'hyperglycémie et du phénotype de l'haptoglobine est exacerbé, ce qui entraîne un risque plus élevé.

   Dans des études longitudinales réalisées dans d'autres populations, il a été constaté que le génotype Hp 2-2 est associé à un risque accru de 2 à 5 fois de MCV chez les personnes atteintes de diabète. En particulier, dans l'étude sur le cœur fort, l'odds ratio d'avoir une MCV dans le DM avec le phénotype Hp 2-2 était 2 à 5 fois plus élevé que dans le DM avec le phénotype Hp 2-1 (p = 0,002). Dans l'étude Munich Stent, une série consécutive de 935 personnes diabétiques traitées a été suivie pendant un an après pose d'un stent pour des événements cardiaques indésirables majeurs. Dans cette étude, le phénotype de l'haptoglobine 2-2 s'est avéré être un prédicteur indépendant d'événements cardiaques indésirables majeurs. En outre, il a été constaté que la vitamine E apporte des avantages cardiovasculaires substantiels aux patients atteints de diabète Hp 2-2 dans une population (Israël-ICARE STUDY) et une analyse post-hoc de l'étude WHS (Women Health Study) et HOPE pour voir si la vitamine La supplémentation en E dans le sous-groupe de patients dont le phénotype haptoglobine 2-2 a influencé la mortalité a montré une réduction non significative de la mortalité totale. Cela n'a pas été largement adopté car des essais plus importants, et sur plusieurs populations, sont nécessaires pour étayer l'association et les avantages.

   Phénotype et ethnie Hp

   Dans une étude locale réalisée à Singapour, il a été constaté que la fréquence des gènes Hp varie selon les différentes ethnies comme suit : Hp1 chinois : 0,330 ; Hp2 : 0,670 ; Hp0 : 0,029 ; Malais : Hp1 : 0,298 ; Hp2 : 0,702 ;Hp0:0.004; Indiens Hp1 : 0,167 ; Hp2 : 0,833 ; Hp0 : 0,009. La distribution des fréquences Hp s'est avérée être à l'équilibre de Hardy-Weinberg dans notre population, la prévalence attendue de Hp 2-2 est donc d'environ 30 à 40 %. Les phénotypes Hp seront déterminés par analyse TaqMan au laboratoire de recherche TTSH.

   1.2 Génotypes d'haptoglobine et fonction endothéliale

   La dysfonction endothéliale a reçu une attention croissante en tant que contributeur potentiel à la pathogenèse de la maladie vasculaire dans le DM. Dans la DM2, l'équilibre délicat naturel dans la libération des facteurs de contraction et de relaxation par l'endothélium est altéré, ce qui contribue à d'autres lésions vasculaires et des organes terminaux. Il a été postulé que la fonction endothéliale altérée fournit une voie commune finale par laquelle de multiples facteurs de risque exercent leurs effets délétères sur la santé cardiovasculaire et a été établie comme un puissant marqueur de substitution du risque cardiovasculaire avec une étude montrant une prévisibilité encore meilleure que le score de risque de Framingham. Le dispositif EndoPAT 2000 sera utilisé car il a été établi pour l'estimation de la fonction endothéliale de manière non invasive.

   Il n'y a pas d'études directes réalisées sur l'examen d'une association de génotypes Hp à la fonction endothéliale, dans une étude pilote dans laquelle la fonction endothéliale a été évaluée à l'aide d'une hyperémie réactive post-ischémique et d'une pléthysmographie à jauge de contrainte et exprimée en débit maximal après une période ischémique, il a été observé que les patients diabétiques Hp 2-2 avaient une fonction endothéliale moins bonne que les patients non Hp 2-2 (450 +-50 versus 600+-40).

   1.3 Génotypes d'haptoglobine et CIMT (Épaisseur médiane de l'intima carotidienne)

   Dans l'étude Diabetes Heart, les analyses génétiques des génotypes Hp ont montré une association entre le génotype Hp 2-2 et l'épaisseur médiane de l'intima carotidienne (CIMT). Ces mesures seront faites sur le sujet allongé, la tête allongée et légèrement tournée à l'opposé de la carotide examinée, en suivant les recommandations du consensus Mannheim CIMT. Deux investigateurs ont estimé le CIMT chez 23 individus et un tracé de Bland-Altman a été tracé et les limites de l'accord inter-utilisateurs se situent entre -0,1 et +0,1.

   1.4 Génotypes d'haptoglobine et rigidité de l'artère aortique

   Bien qu'il n'y ait pas d'études directes comparant les génotypes Hp et la rigidité de l'artère aortique, une étude a été réalisée dans laquelle ils ont évalué l'élasticité artérielle des grandes et petites artères à l'aide de la méthode d'analyse du contour des ondes de pouls. L'indice d'élasticité des grandes artères était plus faible chez les patients avec Hp 2-2 par rapport à Hp 1-1 (8,4 +-2,3 ml/mmHg contre 12,6 +-4,1 ml/mmHg x 100 ; p

   Une rigidité vasculaire accrue a été observée au début de l'évolution du diabète sucré de type 2 à l'aide d'un dispositif sphygmocor. Il est probable que cette raideur soit liée à un dysfonctionnement endothélial plutôt qu'à des altérations vasculaires structurelles, ce qui suggère à son tour qu'elle est réversible. On a également constaté que la vitesse de l'onde de pouls aortique (PWV), une mesure de la distensibilité aortique, prédisait la mortalité chez les patients diabétiques indépendamment des facteurs de confusion connus. Le dispositif SphygmoCor Xcel pour estimer la rigidité de l'artère aortique en utilisant la vitesse de l'onde de pouls carotide-fémorale et la pression aortique centrale sera utilisé. Les enquêteurs estimeront la vitesse de l'onde de pouls chez 20 individus afin d'établir les limites d'accord à l'aide du diagramme de Bland-Altman avant de commencer l'étude.

   1.5 Génotypes d'haptoglobine et marqueurs vasculaires

   La molécule d'adhésion cellulaire vasculaire-1 (VCAM-1) et la molécule d'adhésion intercellulaire-1 (ICAM-1) sont des protéines exprimées à la surface des cellules endothéliales activées (CE) et exprimées dans l'athérosclérose précoce. Ces marqueurs ont été évalués et considérés comme de bons marqueurs de dysfonctionnement endothélial car une partie de la protéine est excrétée dans la circulation et peut être détectée dans le plasma périphérique.

   1.6 Génotypes d'haptoglobine et phénotypage des lipides plasmatiques

   Le phénotype Hp 2-2 a été associé à des concentrations plus élevées de LDL oxydées, qui sont principalement impliquées dans l'athérosclérose. Les concentrations d'Apo-A1 HDL sont également connues pour être plus élevées dans ce groupe de patients. Le phénotype Hp 2-2 peut également être associé à des concentrations plus élevées de Lp(a) exposant ces patients à un risque cardiovasculaire plus élevé. Un phénotypage détaillé des lipides plasmatiques à l'aide de la protéomique pour rechercher de nouvelles associations sera effectué.

   1.7 Génotypes d'haptoglobine et stress oxydatif

   Il est connu que le génotype Hp 2-2 confère un stress oxydatif plus élevé à l'endothélium. Le potentiel oxydatif total sera calculé comme l'indice oxydatif. Deux tests seront effectués comme suit pour calculer cet indice. Cet indice a été établi comme une bonne estimation du stress oxydatif global.

   1. Test d-ROM : ce test sera effectué sur des échantillons de sérum en utilisant la méthode automatisée des d-ROM. (Vassalle C, Pratali L, Boni C, Mercuri A, Ndreu R. Un score de stress oxydatif en tant que mesure combinée des homologues pro-oxydants et anti-oxydants chez les patients atteints de maladie coronarienne. Clin Biochem 2008;41:1162-7)
   2. Le test FRAP (capacité de réduction ferrique du plasma - une mesure de la capacité du plasma à prévenir les dommages aux vaisseaux) et les tests d-ROM (dérivés des métabolites réactifs de l'oxygène) seront utilisés pour calculer le score de stress oxydatif.

   D'autres marqueurs du stress oxydatif seront également mesurés tels que le glyoxal, le méthylglyoxal, la diméthylarginine asymétrique et l'homoarginine.

   1.8 Génotypes d'haptoglobine et indice artério-veineux rétinien

   La présence d'anomalies microvasculaires rétiniennes, en particulier la constriction artérielle et la dilatation veinulaire, a été associée à un risque cardiovasculaire accru et a été associée à un dysfonctionnement endothélial et à une inflammation. Il n'existe actuellement aucune étude portant sur la relation entre les génotypes Hp et l'indice artério-veineux (AV) rétinien. . Avant les investigations, des gouttes oculaires seront instillées pour dilater les pupilles pour l'examen du fond d'œil et pour lubrifier la cornée. Une imagerie rétinienne sera effectuée pour les sujets à la clinique ophtalmologique. Si les patients ne souhaitent pas participer à l'imagerie rétinienne, ils peuvent choisir de ne pas participer au test d'imagerie rétinienne.

   2.0 Vitamine E, phénotype haptoglobine et réduction du risque cardiovasculaire

   Alors que les différences fonctionnelles entre les produits protéiques alléliques Hp1 et Hp2, en particulier dans le diabète, peuvent expliquer les différences de sensibilité aux complications chez les individus Hp 2-2 par rapport aux individus non Hp 2-2, la principale raison du bénéfice unique de la vitamine E est que l'Hb redox active est associé au HDL uniquement chez les individus Hp 2-2 DM. Chez les patients atteints de DM, une diminution des complexes Hp-Hb entraîne une augmentation de la liaison de l'Hp-Hb à l'Apo-A1 sur les lipoprotéines de haute densité (HDL), attachant ainsi la fraction hème pro-oxydante au HDL. HDL chez les individus Hp 2-2 DM est déficient dans sa capacité à stimuler le transfert inverse du cholestérol à partir des macrophages. Outre ceux-ci, le phénotype Hp 2-2 est associé à un stress oxydatif accru en raison d'une clairance déficiente des radicaux libres et d'une peroxydation accrue des LDL.

   La vitamine E est un puissant antioxydant aux propriétés anti-inflammatoires. Il atténue considérablement l'état de stress oxydatif à la fois par ses puissantes propriétés de piégeage des radicaux libres et en interagissant directement et fortement avec les enzymes antioxydantes. La supplémentation en vitamine E chez l'homme et les modèles animaux a montré une diminution de la peroxydation lipidique, de la production de superoxyde et une diminution de l'expression des récepteurs piégeurs (SR-A et CD36) qui sont particulièrement importants dans la formation des cellules spumeuses. Bien que la vitamine E ne se soit pas avérée utile pour réduire le risque cardiovasculaire dans la population générale, elle a été utile chez les patients atteints de phénotype Hp 2-2 avec DM, les deux conditions qui augmentent considérablement le stress oxydatif dans des études réalisées dans une population.

   Il n'y a eu que trois essais contrôlés randomisés interventionnels (ECR) dans lesquels le seul antioxydant que les participants au DM ont reçu était la vitamine E et dans lesquels le type Hp des participants à l'étude a été déterminé. L'étude ICARE était le seul ECR visant à évaluer la vitamine E chez les patients atteints de diabète pour lesquels le génotype Hp a été collecté de manière prospective. Dans cette étude, 1 434 individus atteints de diabète > ou = 55 ans avec le phénotype Hp 2-2 ont été randomisés pour recevoir de la vitamine E (400 UI/jour/placebo). Le résultat composite principal était significativement réduit chez les personnes recevant de la vitamine E (2,2 %) par rapport au placebo (4,7 %, p = 0,001) 18 mois après le début de l'essai lorsqu'il a pris fin. De plus, des échantillons de sang d'un sous-ensemble de patients recrutés pour les études WHS et HOPE ont été analysés pour le polymorphisme Hp, et les résultats ont été réévalués en fonction du type Hp du patient. Dans toutes ces études, un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires a été observé chez les individus Hp 2-2 et un bénéfice de la supplémentation en vitamine E a été observé dans ce groupe.

   2.1 Justification de la dose et de la durée de la vitamine E (alpha-tocophérol).

   Nous utiliserons de la vitamine E 400 UI par jour et un placebo correspondant. Nous allons mandater la société Beacons qui préparera les gélules de vitamine E (400 UI) et les gélules placebo correspondantes. La préparation de vitamine E sera le tocophérol naturel présent dans la configuration RRR. Nous donnerons de la vitamine E 400 UI pendant 6 mois car la plupart des études utilisant des marqueurs de substitution du risque cardiovasculaire ont constaté une amélioration en 6 mois après la supplémentation. De plus, dans l'étude ICARE mentionnée ci-dessus, une amélioration des résultats cardiovasculaires a été observée à 18 mois, suggérant ainsi que 6 mois devrait être une durée adéquate pour voir une amélioration des marqueurs de substitution du risque cardiovasculaire.

   Les huit formes de vitamine E sont divisées en deux groupes ; quatre sont des tocophérols et quatre sont des tocotriénols. Ils sont identifiés par les préfixes alpha- (α-), bêta- (β-), gamma- (γ-) et delta- (δ-). L'alpha-tocophérol est la forme la plus abondante dans la nature, connue pour avoir l'activité biologique la plus élevée d'après les tests de recoursion fœtale et inverse les symptômes de carence en vitamine E chez l'homme. Les tocophérols naturels n'existent que dans la configuration RRR. La forme synthétique contient huit stéréoisomères différents et est appelée « all-rac »-α-tocophérol.

   La vitamine E se trouve sous sa forme naturelle dans les huiles végétales (huiles de germe de blé, de tournesol, de carthame, de maïs et de soja), les noix (amandes, arachides et noisettes), les graines (graines de tournesol), les légumes à feuilles vertes (épinards et brocolis) et les aliments enrichis. céréales pour petit-déjeuner, jus de fruits, margarine et pâtes à tartiner. Les apports recommandés par l'institut de médecine pour les individus sont d'environ 15 mg/jour. Le niveau le plus sûr de suppléments de vitamine E pour adultes est de 1 500 UI/jour pour les formes naturelles de vitamine E et de 1 000 UI/jour pour la forme artificielle (synthétique). Les suppléments populaires de vitamine E disponibles comprennent le D-alpha tocophérol dérivé d'huiles naturelles. Les suppléments de vitamine E disponibles dans le commerce ne contiennent généralement que de l'alpha-tocophérol fourni non estérifié ou sous forme d'ester d'acétate, de succinate ou de nicotinate. Chez l'homme, l'alpha-tocophérol libre et estérifié ont la même biodisponibilité. Les suppléments peuvent contenir soit l'alpha-tocophérol naturel RRR, soit l'alpha-tocophérol synthétique (all-rac). L'activité biologique de l'alpha-tocophérol RRR naturel est supérieure à celle de l'alpha-tocophérol all-rac synthétique et d'autres formes naturelles de vitamine E.

   Le stress oxydatif et la constitution génétique individuelle contribuent à l'homéostasie de la vitamine E chez l'homme, ce qui peut être responsable des effets cliniques variables observés dans l'amélioration des variables cliniques dans les essais cliniques. La vitamine E est absorbée dans l'intestin, pénètre dans la circulation via le système lymphatique où absorbée avec les lipides, elle est emballée dans des chylomicrons et transportée vers le foie. Après passage par le foie, seul l'alpha-tocophérol apparaît préférentiellement dans le plasma et la plupart des autres formes de vitamine E sont préférentiellement métabolisées et soit sécrétées dans la bile, soit non captées et excrétées dans les fèces. Dans le foie, la protéine de transfert de l'alpha-tocophérol hépatique (α-TTP) trie spécifiquement la forme α avec les stéréoisomères 2R. L'incorporation de RRR-α-tocophérol dans le plasma est un processus saturable. Les taux plasmatiques de RRR-α-tocophérol cessent d'augmenter à environ 80 μM malgré l'augmentation des doses de supplémentation en vitamine E allant jusqu'à 1 320 mg d'all-rac-α-tocophérol par jour. Ceci est probablement secondaire au remplacement rapide de la circulation par de l'α-tocophérol nouvellement absorbé et les analyses cinétiques démontrent que l'ensemble du pool d'α-tocophérol est remplacé quotidiennement. Chez l'homme, l'accumulation préférentielle d'α-tocophérol dans le corps dépend à la fois d'un α-TTP fonctionnel et d'un métabolisme et d'une excrétion accrus de non-α-tocophérols. La protéine de transfert d'alpha-tocophérol régule la distribution et les concentrations de vitamine E dans tout le corps en contrôlant la sécrétion de vitamine E par le foie. On a vu que l'expression du gène de la protéine de transfert de l'alpha-tocophérol peut être induite par le stress oxydatif et l'hypoxie, par des agonistes du récepteur nucléaire PPARα et RXR, et par l'augmentation des taux d'AMPc. Ceci est médié par un facteur de transcription déjà présent appelé facteur de transcription de liaison à l'élément de réponse cAMP (CREB). Les polymorphismes mononucléotidiques que l'on trouve couramment chez les personnes en bonne santé affectent considérablement l'activité du promoteur.

   Diverses doses de vitamine E allant de 400 UI à 2 000 UI ont été utilisées dans des essais cliniques. L'institut de médecine des États-Unis suggère un apport alimentaire recommandé (AJR) de 15 à 1 000 mg/jour (1 mg = 1,5 UI ; 22,5 à 1 500 UI/jour). Nous utilisons une dose de 400 UI pendant six mois. Il n'y a aucune preuve d'effets indésirables en cas de prise dans les AJR. Cependant, il peut y avoir une toxicité hémorragique à fortes doses, en particulier chez les patients sous anticoagulants. Nous exclurons donc les patients sous anticoagulants.

   3.0 Considérations statistiques

   3.1 Calcul de la taille de l'échantillon : La taille globale estimée de l'échantillon pour l'étude est de 300 patients. La taille d'échantillon requise de 100 pour chaque strate de phénotype Hp de la phase RCT est basée sur : 5 % d'erreur de type I ; 90 % de puissance ; l'hypothèse selon laquelle la vitamine E devrait avoir au moins un effet modéré, représenté par une taille d'effet standardisée (différence moyenne/erreur standard groupée) de 0,5, sur chaque marqueur de risque ; test t à deux échantillons avec variance égale ; et un taux d'abandon de 15 %. En supposant une prévalence de 35% de Hp 2-2 dans notre population, nous devons dépister 300 patients pour recruter 100 patients de phénotype Hp 2-2.

   En supposant une différence moyenne sur RHI de 0,25 unités avec un écart type correspondant (SD) de 0,3 - donnant une taille d'effet standardisée de 0,25/0,3 = 0,83 comme différence minimale de RHI observée dans une autre étude. Nous n'avons pas ajusté les tests/comparaisons multiples en raison de la nature pilote de l'ECR, ainsi que de la nature exploratoire de l'étude en général.

   La taille de l'échantillon pour l'étude in vitro est limitée par des ressources limitées. Néanmoins, les résultats de simulation basés sur un test Wilcoxon Signed-Ranked bilatéral, une erreur de type I de 5 %, une corrélation entre les paires de 0,5 et 5000 échantillons de simulation de Monte Carlo indiquent que 20 paires fournissent une puissance suffisante pour détecter des tailles d'effet standardisées modérées à grandes. (M1).

   La randomisation se fera par voie électronique via le Web - un site intranet centralisé protégé par un mot de passe pour garantir que les patients sont randomisés au moment où ils sont éligibles pour l'essai (strictement séquentiel). Un schéma de randomisation bloquée sera utilisé, en blocs de 10, pour l'étude basée sur un ratio d'allocation de 1:1. Le site dédié protégé par mot de passe attribuera alors un numéro d'essai patient unique qui correspondra aux numéros de traitement indiqués dans les boîtes de médicaments. Après randomisation, la première dose sera administrée au patient.

   3.2 Traitement des données et analyses statistiques : Traitement des données Toutes les données pertinentes seront recueillies à l'aide de formulaires de collecte de données d'étude appropriés et bien conçus à chaque visite et évaluation de suivi téléphonique. Toutes les données de l'étude seront stockées dans une base de données d'étude évaluable uniquement par le personnel de l'étude de saisie et de validation des données.

   Plan d'analyse statistique Les données sur les variables démographiques et cliniques de base ainsi que les marqueurs de risque seront résumées par phénotypes Hp et globalement pour donner un aperçu des associations potentielles. Les données binaires seront résumées en utilisant la fréquence et les proportions. Le test du chi carré et le test exact de Fisher seront utilisés pour évaluer les associations pertinentes (y compris les avantages de la vitamine E) et, si nécessaire, une régression logistique sera utilisée pour caractériser les associations tout en ajustant les facteurs de confusion potentiels. Les variables continues seront résumées à l'aide de moyennes (écarts-types) ou de médianes (intervalle) selon ce qui est jugé approprié. Un test t à deux échantillons ou un test de Mann-Whitney sera utilisé pour évaluer les associations pertinentes et des modèles linéaires généralisés seront utilisés pour caractériser les associations tout en ajustant les facteurs de confusion potentiels. Les modèles linéaires généralisés sont considérés car ils peuvent accepter des données non normales (asymétriques) ou des données log-normales (telles que des données de laboratoire) si nécessaire. Des tests et des modèles distincts seront effectués pour chaque résultat pertinent.

   Les données de l'étude in vitro seront résumées de la même manière que décrit dans le paragraphe précédent, par le statut de phénotype Hp 2-2 et les concentrations de vitamine E. Le test Wilcoxon Signed-Ranked sera utilisé pour évaluer les avantages de la vitamine E entre les groupes de phénotype Hp par concentrations. Le test de Mann-Whitney et Jonckheere-Terpstra sera utilisé pour évaluer la relation concentration-bénéfice de la vitamine E par des groupes de phénotype Hp. Des modèles mixtes linéaires généralisés seront utilisés pour explorer diverses tendances et associations tout en tenant compte (i) de l'appariement des patients Hp 2-2 et non Hp 2-2, (ii) de l'évaluation répétée chez un patient par concentration de vitamine E, (iii) ajustement pour les facteurs de confusion potentiels, et (iv) ajustement pour la non-normalité potentielle (asymétrie) des données en utilisant d'autres distributions appropriées telles que les distributions log-normales ou gamma. Une analyse globale des données de l'étude in vitro sera effectuée.

   L'analyse de Bland-Altman sera utilisée pour estimer et évaluer les limites d'accord pour les études d'accord et de fiabilité. Le cas échéant, une approche de modèle mixte sera utilisée pour estimer et évaluer les coefficients de fiabilité pertinents.

   5.0 Signification clinique

   Si une association est observée entre le phénotype Hp 2-2 et le risque cardiovasculaire, ce groupe de patients peut être ciblé pour un traitement à la vitamine E en plus des statines et d'autres traitements conventionnels pour réduire le risque cardiovasculaire. Un futur ECR à grande échelle à l'échelle nationale peut être planifié pour voir si le traitement à la vitamine E aide à réduire le risque dans ce groupe de patients. La réalisation de telles études dans une population multiethnique est impérative car elle donne un aperçu de la cohérence et de la généralisabilité des avantages attendus.