우울증, 불안, 대처 및 뇌졸중 후 삶의 질 사이의 연결 (COPING)

서론 및 문헌 검토 2010년 프랑스에서 연간 130,000건이 발생하는 뇌졸중은 가장 흔한 신경계 질환 중 하나이며, 종종 신체적, 인지적 장애 후유증을 많이 남깁니다(현재 뇌졸중 후 500,000명의 장애가 있음). 이 환자들에게 중요한 자율성. 그러나 많은 뇌졸중 생존자는 곧 이전 상태와 비슷한 범위를 찾습니다. 그런 다음 조사자는 분명히 눈에 띄는 영향을 보이지 않는 이 사람들에게 이 생활 사건의 영향에 대해 스스로에게 질문할 수 있습니다. 건강한 환자의 뇌졸중의 심리적 영향은 어떻습니까? 그들의 일상 생활에서, 특히 자신의 죽음과 잔인하게 대면한 후 정신 기능에서 어떤 변화가 있었습니까? 뇌졸중 후 심리 및 정신 장애에 대한 연구에 따르면 환자의 30-40%에서 우울증이 발생하는 빈도가 나타나고 불안 장애는 환자의 20-30%에서 발생합니다. 뇌졸중 후 우울증과 불안은 후유증의 존재에 의해 영향을 받지만, 뇌졸중 후 3개월 동안 독립성이 손상되지 않은 환자를 대상으로 한 예비 연구(Psycho-stroke current study 참조)에서 연구자들은 우울하고 불안한 증상의 존재를 관찰했습니다.

심리적 건강은 전반적으로 환자의 삶의 질에 영향을 미칩니다. 따라서 최근 결과는 뇌졸중 후 우울증이 단기 및 장기 사망 위험을 증가시킨다는 것을 입증했습니다. 따라서 특히 사고 후유증에서 신속하고 거의 완전히 회복되는 환자의 경우 뇌졸중 후 우울증과 불안의 위험 요인과 영향을 파악하여 발병을 예방하고 지원하는 것이 필수적으로 보입니다.

과학 문헌에서 개인의 대처 전략 또는 대처 전략과 그 발달은 뇌졸중 후 심리적 건강에 영향을 미치는 요인으로 식별됩니다. 따라서 문제 중심의 능동적 대처는 정신 건강 상태의 개선과 관련이 있는 반면, 감정 관리에 중점을 둔 수동적 대처는 예후 불량 요인이 될 수 있습니다. 그러나 뇌졸중 생존자들의 일상적인 적응 과정에 대한 임상적 이해는 대상의 "일반적인" 기억에 의문을 제기한 연구에서 전통적으로 사용된 평가 방법에 의해 제한됩니다.

경험 샘플링 방법(ESM) 또는 생태적 순간 평가(EMA)와 같은 현대 기술 및 점점 더 많이 사용되는 방법은 대상의 자연 환경에서 보다 생태학적으로 수행되는 개별 기능의 평가를 허용하고 회고적 회상을 통해 크게 제한합니다. 이러한 방법을 뇌졸중 생존자 집단에 적용하는 것은 이미 검증되었으며 한 연구에서는 활동적인 행동(일, 스포츠)이 뇌졸중 후 우울증 위험 요인이 되는 반면 사회적 환경(친구, 친척) 보호 요소가 될 것입니다. 그러나 이 연구는 일부 대처 전략(능동적 대처, 사회적 지원 연구)과 비교할 수 있지만 전체를 대표하지는 않는 특정 유형의 행동에만 관심이 있는 반면, 다른 연구는 뇌졸중이 아닌 이 방법에 대한 대처 평가에 특별히 관심이 있습니다. 환자. 유사한 방법론을 사용하여 뇌졸중 생존자에서 생체 내 더 미세하고 더 정확한 적응 전략을 관찰하고 따라서 그들의 대처에 대한 생태학적 표현을 갖는 것이 흥미로워 보입니다.

조사관이 본 연구에서 조사하기로 선택한 다른 영향 요인은 증상 형태의 우울증과 불안과 관련이 있습니다. 먼저 뇌졸중의 신체적, 인지적 결과가 일부 우울증 및 불안 징후와 유사하다는 점에 주목하는 것이 중요합니다. 이러한 증상 중복으로 인해 이러한 장애를 찾고 진단하기가 어렵습니다. 그들의 구체적인 결정이 필요하며, 지속적이고 강렬한 우울증과 불안과 유의하게 연관되는 이러한 정신병리학적 증상의 식별을 포함할 것입니다.

뇌졸중 후 우울증에 대한 연구에서는 기분, 생각 및 우울한 감정과 관련된 증상이 더 오래 지속되고 장기적으로 진단 및 우울증 강도를 예측하는 것으로 나타났습니다. 용어 정신 건강.

연구자들은 뇌졸중 후 불안에 관한 이 주제에 대한 결과를 나타내는 발표된 연구를 발견하지 못했습니다. 그러나 Psycho-stroke 현재 연구에서 초기 결과는 뇌졸중 후 3개월의 불안의 정신 증상이 6개월의 불안을 예측했음을 보여줍니다. 연구자들은 이러한 단기 변수, 즉 사고 발생 후 첫날부터 이러한 결과를 심화하고 뇌졸중 후 첫 달 동안 정신 건강 상태 및 삶의 질과의 연관성을 연구하고자 합니다. .

다시 말하지만, 현대 평가 방법(ESM / EMA)을 사용하면 정서적 및 심리적 현상을 거의 즉각적으로 포착할 수 있으므로 뇌졸중 후 정신 장애에 대한 임상적 이해를 촉진할 수 있습니다. 그러나 뇌졸중 후 우울증의 맥락에서 이미 적용된 이 접근법은 다른 집단에 대한 연구가 평가된 불안에 관심이 있지만 이 집단의 불안 연구에는 사용되지 않았습니다.

목표:

우리 프로젝트는 이전 상태와 비교할 수 있는 건강과 자율성을 빠르게 찾는 환자의 뇌졸중의 심리적 영향을 더 잘 이해하는 것을 목표로 합니다. 목적은 우울 증상과 불안, 대처 전략 및 급성기부터 뇌졸중 발병 후 첫 달 동안의 삶의 질 사이의 관계를 조사하는 것입니다. 이 기간은 특히 이러한 환자들에게 지속적으로 적응하고 재조정해야 합니다: 쇼크 뇌졸중, 여러 서비스(집중 치료, 신경과, 재활) 입원, 집으로 돌아가기, 뇌졸중과 관련된 변화가 있는 "새로운" 삶, 전문 활동 재개, 등 ...

우리의 방법론은 연구된 다양한 변수를 평가하기 위해 전통적으로 사용되는 도구(표준화된 인터뷰, 검증된 설문지)와 새롭고 생태학적이며 진정한 방법(스마폰 응용 프로그램을 사용하여 적용된 경험 샘플링 방법)을 결합할 것입니다.

이것은 처음에는 표현 방식에 따라 한편으로는 우울증과 다른 한편으로는 불안의 다양한 증상이 있는지 여부를 결정합니다. 아웃소싱 내부화; 즉, 정서적, 인지적, 신체적)은 뇌졸중의 급성기부터 관찰되며 관련되어 있으며 장기적으로(뇌졸중 후 4개월) 삶의 질, 우울 및 불안을 예측합니다.

또한, 우리의 연구는 매일의 개인 대처 전략(대처)과 진화가 뇌졸중 후 몇 달 동안 심리적 상태와 삶의 질에 영향을 미치는지 관찰할 것입니다.

방법론

인구

N은 75명의 환자를 기다렸다. 모집 장소: St. Joseph 병원의 신경혈관 부서.

연구 기간: 포함 속도에 따라 18~24개월.

절차

환자 보호 위원회의 프로젝트 제출 및 승인 후 포함 기준을 충족하는 환자에게 진행 상황과 목표에 대한 정보를 제공한 후 연구에 참여할 것을 제안합니다(참고(참조. 부록) 및 심리학자와의 만남). 이 연구의 심리학자이자 수석 연구원인 Camille Vansimaeys도 이 연구의 일환으로 환자를 만나고 인터뷰를 진행하는 유일한 사람이 될 것입니다. 수용하는 환자는 우울증과 불안을 평가하기 위해 신경혈관 단위(T0 = 뇌졸중 후 4~7일)에 입원하는 동안 유지 관리를 받게 됩니다(이종 평가). 사회 인구 통계 및 의료 데이터는 파일 및 익명으로 수집됩니다.

UNV(T1 = 12일 평균 입원) 출시 시점에 환자는 1) 집으로 돌아온 환자와 2) 재활을 위해 입원을 지속한 환자의 두 그룹으로 나뉩니다. 우울증, 불안, 삶의 질 및 대처 전략은 자가 관리 설문지로 평가됩니다. 보행의 첫 번째 단계(ESM / EMA)는 UNV 출력에 따라 진행됩니다. 7일 동안 하루에 5번 환자는 우울증, 불안 및 대처 전략을 평가하는 질문에 응답합니다. 환자는 스마트폰 앱을 통해 이러한 질문에 답할 것입니다(ESM 문제). 해당 어플을 가지고 계신 환자분의 개인 스마트폰에 바로 설치됩니다. 스마트폰을 소유하지 않은 환자의 경우 응용 프로그램에만 사용하도록 구성되어 파리 데카르트 대학에서 연구에 시간을 할애합니다. 이 스마트폰을 맡게 될 환자는 대출 조건이 명시된 추가 양식에 서명하게 됩니다. 병원에서 1차 면담 시 앱과 스마트폰의 작동에 대한 설명을 드리고, 입원 중 훈련 단계를 진행합니다.

스마트폰으로 위상 측정을 하는 경우 1차 평가 후 3일 후에 환자에게 연락하여 사용상의 어려움을 해결 및 해결하고 스마트폰 대여 로딩을 상기시킵니다.

우울증, 불안, 대처 전략 및 삶의 질의 자가 평가와 함께 T1(7일 동안 매일 5회)에서 수행된 것과 동일한 모델에 대한 또 다른 외래 단계는 뇌졸중 후 2개월(T2)에 이루어질 것입니다.

마지막으로 연구는 뇌졸중 발병 후 4개월(T3)에 실시됩니다. 환자는 우울증과 불안(이성애 및 자가 평가)뿐만 아니라 대처 전략 및 삶의 질(자기 설문지)을 평가하기 위해 인터뷰에서 검토됩니다. 외래 측정 단계(1주 동안, 하루 5회)도 이 평가를 동반했습니다. 인구의 절반을 인터뷰하기 전에 만들고 나머지 절반은 가능한 기생 효과를 제어하기 위해 만들 것입니다.

윤리적 함축 뇌졸중 발생으로 인해 취약한 환자를 대상으로 한 이 연구의 개입은 특히 어려운 시기에 특정한 정신적, 정서적 취약성을 가질 수 있으므로 연구자가 많은 윤리적 고려 사항에 주의를 기울였음을 의미합니다.

첫째, 다른 평가에서 정신적 고통이 분명한 환자에게 적절한 모니터링이 제공된다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 조사관은 이러한 어려움을 추적했는지 확인하고, 그렇다면 조사관은 지원을 받을 수 있도록 의료 전문가에게 리디렉션합니다.

마찬가지로 단순히 후속 요청을 표현한 환자는 적절한 치료로 연결됩니다.

또한 이 연구에 참여하려는 각 환자와 의향이 목적과 수행을 이해했는지 확인합니다.

또한 연구 중 그들의 참여, 참여 거부 또는 철회가 어떠한 경우에도 관리 또는 의료 및 간호 팀과의 관계에 영향을 미치지 않는다는 점을 분명히 명시할 것입니다.

도구

사용된 모든 도구는 프랑스어 버전으로 검증되었습니다.

• 직선 평가 이종 평가 도구는 경험이 풍부한 평가자가 수행하고 이러한 도구를 수여하도록 훈련된 반구조화된 임상 인터뷰에서 기호학적 요소를 식별하는 것을 포함합니다(이 경우 연구를 담당하는 임상 심리학자). 그들은 환자에 의해 채워지지 않고 이러한 설문지를 기반으로 질문을 하는 것은 조사자(심리학자)이지만 환자마다 다르게 공식화될 수 있습니다.

MINI(Mini International Neuropsychiatric Inventory)(Sheehan 등, 1998; Lecrubier 등, 1998). 이것은 심리 연구에서 반드시 반구조화된 인터뷰 가이드이며, 심리학자의 전문적인 실습의 일부로 사용됩니다. 이 목록은 DSM-IV에 따른 특정 정신 질환의 진단을 돕기 위한 정보 및 기호학적 요소를 수집하기 위한 것입니다. 모듈 A(주요 우울 장애), B(기분 부전), I(외상 후 스트레스 장애), O(GAD) 및 L(정신병 장애) MINI는 기분 장애(주요 우울증, 기분 부전증)의 유무를 평가하는 데 사용됩니다. ), 불안 장애(일반적인 불안 또는 외상 후 스트레스, 뇌졸중의 외상성 차원에 의해 본 연구와 관련된 평가) 및 연구에 포함하지 말아야 할 정신병적 장애를 나타내는 대상을 식별하는데, 이는 주로 현실에 대한 인식이 변경되었기 때문입니다. 또한 정신병적 장애에 대한 모듈은 이제 조사자가 일부 사람들에게 발생할 수 있는 일부 비정상적이거나 기괴한 실험에 대해 질문할 것이라고 환자에게 말함으로써 환자에게 소개됩니다. "그러므로 이러한 문제가 표준 평가 방법의 일부이며 그에 대한 진단 가설을 주장하기 위해 제기되지 않는다는 사실에 대한 유지 보수 안심을 개인화하지 마십시오.

MADRS(10개 항목)(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale)(Montgomery and Asberg, 1979; Lempérière, 1984)는 우울 증상의 강도를 평가하는 데 사용됩니다. 이 척도는 이 영역의 참조 척도이며 우울 증상의 다양한 측면을 평가하는 10개 항목을 포함합니다.

HAM-A(14문항)(Hamilton Anxiety Rating Scale)(Hamilton, 1959 Pichot, 1959)는 상태불안을 측정하는 척도이다. 이 척도는 일반적인 불안의 강도 점수를 가지며, 한편으로는 신체적 불안과 다른 한편으로는 정신적 불안에 대한 두 개의 하위 점수로 구성됩니다.

• 자기 평가 이 도구는 자기 평가자가 작성하는 설문지입니다.

BDI-II(21개 항목)(Beck Depression Inventory 2nd ed)는 우울 증상의 중증도를 평가합니다. 우울증의 다양한 증상에 대한 21개의 진술 그룹을 사용할 수 있으며, 환자는 자신의 감정과 가장 일치하는 것을 선택합니다. 이 도구를 선택할 때의 이점은 인지적 및 정서적 신체적 증상 측면에서 우울증의 다양한 측면을 평가한다는 것입니다.

HADS(14항목)(병원 불안 우울 척도). 이 척도는 우울하고 불안한 증상의 중증도를 평가합니다. 이것은 모든 신체 질환 및 신경학적 특정에서 가장 많이 사용되는 도구입니다. 이 설문 조사는 신체 및 심리적 증상을 모두 평가하면서 매우 짧은 이점을 제공합니다.

개요-COPE(28개 항목):

이 설문지는 능동적 대처, 계획, 도구적 지원, 정서적 지원, 감정 표현, 긍정적인 재해석, 수용, 부정, 비난, 유머, 종교, 오락, 물질 사용 및 이탈 행동 등 14가지 개별 차원의 대처(차원당 2개 항목)를 평가합니다. .

WHOQOL BREF는 전반적인 삶의 질과 관련된 2개 항목을 포함하여 26개 항목을 사용하여 삶의 질을 평가하는 척도입니다. 이 설문지를 통해 우리는 구성할 수 있는 다양한 분야에서 개인의 삶에 대한 주관적인 인식을 차원적으로 이해할 수 있습니다. 신체 건강: 통증, 피로 또는 작업 능력과 같은 측면을 포함합니다. 정신 건강: 긍정적이고 부정적인 감정과 자존감으로 구성됩니다. 사회적 관계: 개인, 사생활 또는 이용 가능한 사회적 지원을 포함합니다. 마지막으로 재정 자원, 정보 자원에 대한 접근, 레크리에이션 등과 같은 요소가 있는 생활 환경 ...

• 외래 조치: ESM / EMA 이러한 조치는 스마트폰 앱을 통해 수행됩니다. 선택한 항목은 이러한 변수를 측정한 이전 연구에서 가져왔거나 검증된 도구를 기반으로 연구를 위해 특별히 구축되었습니다.

우울증 및 불안 증상: DSM-IV-TR에 존재하고 하루에 가변성을 보이는 우울증 및 불안 증상은 리커트 척도 7점으로 차원적으로 평가됩니다. 예: 우울증: 슬픈 기분, 무감동, 피로, 집중력 저하, 부정적/비관적 생각.

삶의 사건: 질문은 한편으로는 긍정적인 영향을 미치고 다른 한편으로는 부정적인 영향을 미치는 지난 3시간 동안 발생한 사건에 초점을 맞춥니다. 참가자는 이러한 이벤트에 대한 특정 삶의 영역을 표시해야 합니다.

스트레스가 많은 사건에 적응하는 전략: 간단한 COPE 질문을 채택하여 대처 전략을 평가합니다. 참가자는 자신의 응답과 일치하는 진술 목록에서 선택하여 이전에 식별된 부정적인 사건에 어떻게 반응했는지 표시합니다. 예를 들면 다음과 같습니다. "

연구의 다른 시간에 사용된 평가 방법:

데이터 보존 및 분석:

기본 익명 데이터가 생성됩니다. 조사자만이 생성된 데이터베이스의 데이터와 환자가 작성한 설문지를 연결하기 위해 색인 테이블에 액세스할 수 있습니다.

통계 연구는 병원 Saint Joseph 그룹에서 지역적으로 조사관이 직접 수행합니다. 데이터 교환은 없을 것입니다. 데이터를 분석하기 위해 다양한 통계 테스트(분산 분석, 상관 분석, 회귀 분석)가 사용됩니다. 조사관은 뇌졸중 후 첫 달 동안 우울증과 불안 증상, 대처 및 삶의 질 사이의 중요한 연관성을 업데이트하고 영향력 변수 효과(신경학적 상태, 수준 자율성, 입원 및 귀가 시간 등)를 제어할 것입니다. . 조사관은 환자의 두 하위 그룹(집으로 돌아가거나 입원환자 재활 T1 서비스) 간에 서로 다른 차원의 진화를 비교할 것입니다.

뇌졸중에 대한 의학적 정보와 영향에 대한 데이터(영향을 받는 인지 및 운동 기능, 후유증의 중증도, 결국 자율성이 감소될 영역, 뇌졸중의 유형 및 위치 등)는 결과를 분석하여 뇌졸중을 조사할 때 고려됩니다. 불안과 우울증 수준 사이에 연결 가능성이 있습니다.

스마트폰에 저장된 데이터는 데이터를 저장할 컴퓨터로 스마트폰으로 직접 전송됩니다. 인증된 보안 서버에서 호스팅됩니다. 이 경우 서버는 이미 필요한 권한 CNIL을 획득했습니다. 또는 신청이 이루어집니다.

예상 결과

이 프로젝트의 일반적인 임상적 의의는 뇌졸중 후 초기 입원 시 신체적, 의학적 상태로 인해 신속하게 집으로 돌아갈 수 있기 때문에 불리한 심리적 진화의 위험이 있는 환자를 식별하기 위한 요소를 결정하는 것입니다.

결과는 뇌졸중 후 정신 질환의 관리에 대한 평가: 급성기 뇌졸중에서 진단을 용이하게 하기 위해 이 사건에서 연속적인 우울증과 불안의 특성을 구별하는 것과 직접적인 지원 모두에 관심을 가질 것입니다. 따라서 증상학적 위험 프로파일이 검출될 수 있고 뇌졸중 분야의 장애와 같은 현저한 증상에 대한 특정 요법이 제안 및/또는 개발될 수 있습니다.

또한, 그 결과는 질병의 다양한 중요한 시기에 개인의 대처 전략, 뇌졸중 후 심리적 문제 및 삶의 질을 연결하는 과정에 대한 보다 친환경적이고 상세한 이해를 가능하게 할 것입니다.

프로젝트 관심사 우리 프로젝트에는 몇 가지 관심사가 있습니다. 첫째, 뇌졸중 후 첫 달 동안 추적하는 종단적 연구를 제공하며, 심리적 징후를 보다 포괄적으로 표현할 수 있는 몇 가지 보완적인 평가 방법(전통적으로 사용되는 표준화된 도구 및 보다 환경 친화적인 방법)을 결합합니다.

이 디자인 연구는 뇌졸중 후 환자의 생활 과정의 주요 단계(다른 서비스로 입원, 귀가)에서 심령 및 발달에 대한 더 나은 이해를 제공해야 합니다.

몇 가지 임상적 의미가 예상됩니다. 급성기의 우울증과 불안을 구체적으로 식별할 수 있게 함으로써 뇌졸중 후 심리적 문제의 예방을 개발합니다. 뇌졸중 분야에서 이러한 장애의 세부 사항에 대한 지원 대상을 식별합니다. 개선 장기적인 정신 건강과 관련된 대처 전략의 개발을 지지하고 부정적인 발달과 관련된 전략을 줄이는 데 도움이 됩니다. 이러한 건강한 환자가 뇌졸중 후 신속하게 집으로 돌아가는 방법을 이해하고 특정 요구에 맞는 지원을 제공하기 위해 이러한 중요한 단계를 수행합니다.