Ligações entre depressão, ansiedade, enfrentamento e qualidade de vida após um AVC (COPING)

Introdução e revisão da literatura Com 130 000 casos por ano em França em 2010, o AVC é uma das doenças neurológicas mais comuns, deixando muitas vezes sequelas incapacitantes a nível físico e cognitivo (vivem atualmente 500 000 incapacitados na sequência de um AVC) e levando e uma perda de autonomia significativa nesses pacientes. No entanto, muitos sobreviventes de AVC logo encontram uma faixa comparável ao seu estado anterior. Os investigadores podem então questionar-se sobre o impacto deste evento de vida nestas pessoas que aparentemente não apresentam efeitos visíveis: o que dizer das repercussões psicológicas do AVC nestes doentes saudáveis; o que mudou em sua vida cotidiana, particularmente em seu funcionamento mental após esse confronto brutal com sua própria mortalidade? Pesquisas sobre psicologia e transtornos psiquiátricos pós-AVC indicam uma frequência de ocorrência de depressão em 30-40% dos pacientes, enquanto a ocorrência de transtornos de ansiedade em 20% a 30% dos pacientes. A depressão e a ansiedade após o AVC são influenciadas pela presença de sequelas, mas em um estudo preliminar (ver estudo atual Psycho-Stroke) com pacientes sem comprometimento de sua independência três meses após o AVC, os investigadores observaram a presença de sintomas depressivos e ansiosos.

A saúde psicológica influencia a qualidade de vida do paciente em geral. Resultados recentes demonstraram, portanto, que a depressão pós-AVC aumentou o risco de mortalidade a curto e longo prazo. Parece, portanto, essencial identificar os fatores de risco e a influência da depressão e ansiedade após o AVC, particularmente em pacientes que se recuperam rápida e quase totalmente após o acidente, para prevenir o surgimento e apoiá-los.

Na literatura científica, as estratégias de enfrentamento individuais ou estratégias de enfrentamento e seu desenvolvimento são apontadas como fator de influência da saúde psicológica pós-AVE. Assim, um coping ativo centrado no problema estaria associado a um melhor estado de saúde mental, enquanto um coping passivo centrado na gestão das emoções seria, pelo contrário, um fator de mau prognóstico. No entanto, a compreensão clínica do processo de adaptação cotidiano dos sobreviventes de AVC é limitada pelos métodos de avaliação convencionalmente utilizados na pesquisa, que questionavam a memória "em geral" do sujeito.

Técnicas modernas e cada vez mais utilizadas, como o Método de Amostragem de Experiências (ESM) ou a Avaliação Momentária Ecológica (EMA) permitem a avaliação do funcionamento individual de forma mais ecológica sendo realizada no ambiente natural do sujeito e muito limitada através da recordação retrospetiva. A aplicação desses métodos a uma população de sobreviventes de AVC já foi validada e um estudo também mostra que os comportamentos ativos (trabalho, esporte) seriam um fator de risco para depressão pós-AVC, enquanto a presença de um ambiente social (entre amigos, parentes) seria um fator de proteção. No entanto, este estudo está interessado apenas em certos tipos de comportamento, comparáveis ​​a algumas estratégias de enfrentamento (enfrentamento ativo, pesquisa de suporte social), mas não representativas de um todo, enquanto outros estudos especificamente interessados ​​na avaliação de enfrentamento com este método, mas não com AVC pacientes. Parece interessante usar uma metodologia semelhante para observar in vivo estratégias de adaptação mais refinadas e precisas em sobreviventes de AVC e, assim, ter uma representação ecológica de seu enfrentamento.

O outro fator de influência que os investigadores escolheram investigar em nosso estudo diz respeito às formas sintomáticas de depressão e ansiedade. É importante observar primeiro que as consequências somáticas e cognitivas do AVC se aproximam de algumas manifestações de depressão e ansiedade. Essa sobreposição sintomática dificulta a localização e o diagnóstico desses distúrbios. Determinar suas especificidades parece necessário, e envolveria a identificação desses sintomas psicopatológicos que estariam significativamente associados a depressão e ansiedade duradouras e intensas.

Estudos de depressão pós-AVC revelam que os sintomas relacionados ao humor, pensamentos e emoções depressivas são mais duradouros e predizem o diagnóstico e a intensidade da depressão a longo prazo, então os sintomas somáticos (fadiga) durante a fase aguda do AVC não mostraram associação significativa com o longo prazo. termo saúde mental.

Os investigadores não encontraram estudos publicados indicando os resultados sobre esse assunto em relação à ansiedade pós-AVC. No entanto, no estudo atual Psycho-stroke, os resultados iniciais mostram que os sintomas psíquicos de ansiedade três meses após o acidente vascular cerebral previram a ansiedade em seis meses. Os investigadores gostariam de aprofundar estes resultados centrando-se nestas variáveis ​​de curto prazo, ou seja, desde os primeiros dias após a ocorrência do acidente, e estudar as suas relações com o estado de saúde mental e a qualidade de vida durante os primeiros meses após o acidente vascular cerebral .

Mais uma vez, o uso de métodos de avaliação modernos (ESM/EMA) irá captar os fenômenos emocionais e psicológicos quase que instantaneamente, e assim promover a compreensão clínica dos transtornos mentais após o AVC. Essa abordagem, já aplicada no contexto da depressão pós-AVC, porém, não foi utilizada no estudo da ansiedade nessa população, embora pesquisas com outras populações tenham interesse na ansiedade avaliada.

Objetivos.

O nosso projeto visa compreender melhor as repercussões psicológicas do AVC em doentes que rapidamente encontram uma saúde e autonomia comparável ao seu estado anterior. O objetivo será investigar a relação entre sintomas depressivos e ansiedade, estratégias de enfrentamento e qualidade de vida desde a fase aguda e durante os primeiros meses após o início do AVC. Este período é particularmente exigente para estes doentes, pelo que devem adaptar-se e reajustar continuamente: AVC de choque, internamento em vários serviços (cuidados intensivos, neurologia, reabilitação), regresso a casa, “nova” vida com as alterações relacionadas com o AVC, retoma de uma atividade profissional, etc...

Nossa metodologia combinará ferramentas convencionalmente utilizadas (entrevista padronizada, questionários validados) a métodos mais novos, ecológicos e verdadeiros (Experience Sampling Method aplicado pelo uso de um aplicativo de smarphone) para avaliar as diferentes variáveis ​​estudadas.

Isso inicialmente determina se os vários sintomas da depressão, por um lado, e ansiedade, por outro lado, dependendo do seu modo de expressão (vs. terceirizado internalizado; ou seja, emocional, cognitivo, somático), observados desde a fase aguda do AVC, estão relacionados e predizem a qualidade de vida, depressão e ansiedade a longo prazo (quatro meses após o AVC).

Além disso, nosso estudo observará se as estratégias individuais de enfrentamento (coping) cotidianas e evolutivas influenciam o estado psicológico e a qualidade de vida durante os meses seguintes ao AVC.

Metodologia

População

N esperou 75 pacientes. Local de Recrutamento: Unidade Neuro-Vascular do Hospital St. Joseph.

Duração do estudo: 18 a 24 meses, dependendo do ritmo de inclusão.

Procedimento

Após submissão e aprovação do projeto pela Comissão de Proteção do Doente será proposto aos doentes que preencham os critérios de inclusão a participação no estudo após serem informados do seu andamento e dos seus objetivos (nota (cf. . Anexos) e reunião com a psicóloga). Camille Vansimaeys, psicóloga e investigadora principal deste estudo, também será a única a ver pacientes e conduzir entrevistas como parte desta pesquisa. Os pacientes que aceitarem serão atendidos em manutenção durante a internação na Unidade Neuro-Vascular (T0 = 4 a 7 dias pós-AVC) para avaliação de depressão e ansiedade (heteroavaliação). Os dados sociodemográficos e médicos serão recolhidos em ficheiros e anónimos.

No momento da liberação do UNV (T1 = média de 12 dias de internação), os pacientes serão divididos em dois grupos: 1) pacientes que retornam para casa e 2) pacientes que continuaram a internação em reabilitação. Depressão, ansiedade, qualidade de vida e estratégias de enfrentamento serão avaliadas por meio de questionários autoaplicáveis. Uma primeira fase de ambulatório (ESM / EMA) também ocorrerá após a saída UNV: 5 vezes ao dia durante 7 dias os pacientes responderão a perguntas avaliando depressão, ansiedade e estratégias de enfrentamento. Os pacientes responderão a essas perguntas por meio de um aplicativo de smartphone (issues ESM). O aplicativo será instalado diretamente nos smartphones pessoais dos pacientes que os possuem. Para os pacientes que não possuem um smartphone configurado apenas para ser utilizado para o aplicativo será cedido seu tempo para o estudo pela Universidade Paris Descartes. Os pacientes a quem serão confiados esses smartphones assinarão um formulário adicional enquadrando os termos do empréstimo. Será feita uma explicação do funcionamento da aplicação e dos smartphones no momento da primeira entrevista no hospital, sendo posteriormente realizada uma fase de formação durante o internamento.

Durante as medições de fase por smartphones, os doentes serão contactados três dias após a primeira avaliação, para abordar e resolver eventuais dificuldades de utilização, e para relembrar as pessoas com smartphone emprestado a carregar.

Outra fase ambulatorial no mesmo modelo que a realizada em T1 (5 vezes ao dia por 7 dias) acompanhada de uma autoavaliação de depressão, ansiedade, estratégias de enfrentamento e qualidade de vida será feita 2 meses após o AVC (T2).

A última vez que o estudo ocorrerá 4 meses após o início do AVC (T3). Os pacientes serão revisados ​​em entrevista para avaliar depressão e ansiedade (hetero e autoavaliações), bem como estratégias de enfrentamento e qualidade de vida (autoquestionários). A fase de medição ambulatorial (durante 1 semana, 5 vezes ao dia) também acompanhou essa avaliação. Será feita antes da entrevista a metade da nossa população, e depois a outra metade para controlar um possível efeito parasitário.

Implicações éticas A intervenção desta pesquisa com pacientes vulneráveis ​​pela ocorrência de AVC e, portanto, podem apresentar certa vulnerabilidade psíquica e emocional em um momento particularmente desafiador para eles, implica que os Investigadores estejam atentos a muitas considerações éticas.

Primeiramente, é importante ressaltar que será oferecido acompanhamento adequado aos pacientes cujo sofrimento psíquico se manifeste nas diversas avaliações. Os investigadores irão verificar se eles têm dado seguimento a estas dificuldades e, se sim, os investigadores reencaminham para os profissionais de saúde para que possam ser apoiados.

Da mesma forma, os pacientes que simplesmente expressarem um pedido de acompanhamento serão encaminhados para um atendimento adequado.

Também será verificado se cada paciente e disposto a participar desta pesquisa compreendeu os objetivos e condutas.

Também será especificado claramente que sua participação, recusa em participar ou desistência durante o estudo em nenhum caso afetará a gestão ou o relacionamento com as equipes médica e de enfermagem.

Ferramentas

Todas as ferramentas utilizadas foram validadas em sua versão francesa.

• Avaliação direta As ferramentas heteroavaliativas envolvem a identificação de elementos semióticos em uma entrevista clínica semiestruturada conduzida por um avaliador experiente e treinado na aplicação dessas ferramentas (neste caso o psicólogo clínico responsável pelo estudo). Eles não são preenchidos pelos pacientes, é o investigador (psicólogo) quem faz as perguntas com base nesses questionários, mas que podem ser formulados de forma diferente em diferentes pacientes.

MINI (Mini Inventário Neuropsiquiátrico Internacional) (Sheehan et al., 1998; Lecrubier et al., 1998). Trata-se de um roteiro de entrevista semiestruturado obrigatório na pesquisa psicológica, cuja utilização faz parte da prática profissional do psicólogo. Este inventário visa reunir informações e elementos semióticos para auxiliar no diagnóstico de certos transtornos psiquiátricos de acordo com o DSM-IV. Os módulos A (transtorno depressivo maior), B (distimia), I (transtorno de estresse pós-traumático), O (TAG) e L (transtornos psicóticos) MINI serão utilizados para avaliar a presença ou ausência de transtornos de humor (depressão maior, distimia ), transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada ou estresse pós-traumático, avaliados relevantes em nosso estudo pela dimensão traumatogênica do AVC) e identificar sujeitos que apresentam transtorno psicótico para não serem incluídos no estudo, principalmente por causa de sua percepção alterada da realidade. Além disso, o módulo para transtornos psicóticos é apresentado ao paciente, dizendo-lhe que agora o invasor fará perguntas sobre algumas experiências incomuns ou bizarras que podem ocorrer em algumas pessoas. "Dessa forma, despersonaliza a garantia de manutenção no fato de que essas questões fazem parte de um método de avaliação padrão e não são levantadas para argumentar uma hipótese diagnóstica a seu respeito.

MADRS (10 itens) (Montgomery e Asberg Depression Rating Scale) (Montgomery e Asberg, 1979; Lempérière, 1984) será usado para avaliar a intensidade dos sintomas depressivos. Esta escala é a escala de referência nesta área, integra dez itens que avaliam diferentes aspetos da sintomatologia depressiva.

HAM-A (14 itens) (Hamilton Anxiety Rating Scale) (Hamilton, 1959 Pichot, 1959) é uma escala para medir o estado de ansiedade. Esta escala tem uma pontuação de intensidade de ansiedade geral, composta por duas sub-pontuações para ansiedade somática, por um lado, e por outro, ansiedade psíquica.

• Autoavaliação Estas ferramentas são questionários que são preenchidos pela pessoa que se autoavaliou.

O BDI-II (21 itens) (Inventário de Depressão de Beck 2ª ed) avalia a gravidade dos sintomas depressivos. Vinte e um grupos de afirmações sobre os diferentes sintomas de depressão estão disponíveis, o paciente seleciona aquele que melhor corresponde a como ele se sente. A vantagem de escolher esta ferramenta é que ela avalia diferentes aspectos da depressão tanto em termos de sintomas físicos quanto cognitivos e emocionais.

HADS (14 itens) (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão). Esta escala avalia a gravidade da sintomatologia depressiva e ansiosa. Esta é a ferramenta mais utilizada em todas as doenças somáticas e neurológicas particulares. Este inquérito apresenta a vantagem de ser muito curto, ao mesmo tempo que avalia os sintomas tanto a sintomatologia somática como a sintomatologia psicológica destes.

Brief-COPE (28 itens):

Este questionário avalia 14 dimensões separadas de enfrentamento (dois itens por dimensão): enfrentamento ativo, planejamento, apoio instrumental, apoio emocional, expressão de sentimentos, reinterpretação positiva, aceitação, negação, culpa, humor, religião, entretenimento, uso de substâncias e desengajamento comportamental .

O WHOQOL BREF é uma escala que avalia a qualidade de vida com 26 itens, incluindo dois relacionados à qualidade de vida geral. Este questionário permite-nos compreender dimensionalmente a perceção subjetiva da vida da pessoa, nos diferentes domínios que pode compor. Saúde física: incluindo aspectos como dor, fadiga ou capacidade de trabalho; saúde mental: composta entre outras pelas emoções positivas e negativas e auto-estima; relações sociais: incluindo a vida pessoal, privada ou o suporte social disponível; e por fim o ambiente de vida com elementos como recursos financeiros, acesso a recursos de informação, recreação, etc...

• Medidas Ambulatórias: ESM / EMA Estas medidas serão realizadas através de uma aplicação para smartphone. Os itens selecionados são de estudos anteriores que mediram essas variáveis ​​ou construídos especificamente para o estudo com base em ferramentas validadas.

Sintomas de depressão e ansiedade: os sintomas de depressão e ansiedade presentes no DSM-IV-TR e que apresentam uma variabilidade em um dia serão avaliados dimensionalmente em uma escala Likert de 7 pontos. Ex. para depressão: humor triste, anedonia, fadiga, dificuldade de concentração, pensamentos negativos/pessimistas.

Acontecimentos da vida: as questões centrar-se-ão na ocorrência nas últimas três horas de acontecimentos que tenham um impacto positivo por um lado e negativo por outro. Os participantes devem indicar as áreas específicas da vida para esses eventos.

estratégias de adaptação a eventos estressantes: as estratégias de coping serão avaliadas por meio da adaptação das questões brief-COPE. Os participantes indicarão como reagiram ao evento negativo previamente identificado, selecionando de uma lista de afirmações aquelas que correspondem à sua resposta, por exemplo: “Eu virei (e) para o trabalho ou outras atividades para ocupar minha mente. "

Métodos de avaliação utilizados em diferentes momentos do estudo:

Preservação e análise de dados:

Um dado básico anônimo será criado. Somente o investigador terá acesso à tabela de concordância para vincular os questionários preenchidos pelos pacientes com os dados do banco de dados criado.

O estudo estatístico será conduzido pelo próprio investigador localmente no hospital grupo São José. Não haverá troca de dados. Diferentes testes estatísticos serão usados ​​para analisar os dados: análises de variâncias, correlações, regressões. Os investigadores irão tentar e atualizar associações significativas entre sintomas depressivos e ansiosos, coping e qualidade de vida durante os primeiros meses após o AVC, controlando o efeito das variáveis ​​de influência (estado neurológico, nível de autonomia, internamento e tempo de regresso a casa, etc…) . Os investigadores irão comparar a evolução de diferentes dimensões entre os dois subgrupos de pacientes (de volta para casa ou serviço T1 de reabilitação para pacientes internados).

Informações médicas sobre o AVC e dados sobre os efeitos (funções cognitivas e motoras afetadas, gravidade das sequelas, áreas em que a autonomia seria eventualmente reduzida, tipo e localização do AVC, etc...) possível existência de ligações entre níveis de ansiedade e depressão.

Os dados armazenados nos smartphones serão transferidos diretamente do smartphone para o computador que irá armazenar os dados; está hospedado em um servidor seguro certificado. Neste caso, o servidor ou já obteve as autorizações CNIL necessárias; ou uma aplicação será feita.

Resultados esperados

O significado clínico geral deste projeto é determinar os elementos para identificar, no momento da internação inicial após um acidente vascular cerebral, pacientes em risco de evolução psicológica adversa, pois a condição física e médica permite que eles voltem rapidamente para casa.

Os resultados terão interesse tanto na avaliação quanto no manejo dos transtornos psiquiátricos pós-AVC: distinguir características de depressão e ansiedade consecutivas neste evento de forma a facilitar o diagnóstico desde a fase aguda do AVC e suporte direto. Os perfis de risco sintomatológicos podem assim ser detectados e podem ser propostas e/ou desenvolvidas terapias específicas sobre os sintomas proeminentes de tais distúrbios no campo do AVC.

Além disso, os resultados permitirão uma compreensão mais ecológica e detalhada do processo que conecta as estratégias individuais de enfrentamento, problemas psicológicos pós-AVC e qualidade de vida em vários momentos importantes da doença.

interesses do projeto Nosso projeto tem vários interesses. Em primeiro lugar, fornece um acompanhamento longitudinal do estudo ao longo dos primeiros meses pós-AVC, combinando vários métodos de avaliação complementares que permitirão uma representação mais abrangente das manifestações psicológicas: ferramentas padronizadas tradicionalmente utilizadas e métodos mais ecológicos.

Este estudo de desenho deve proporcionar uma melhor compreensão do psíquico e seu desenvolvimento nas principais fases do processo de vida de pacientes após AVC (internação em outro serviço, retorno para casa).

Várias implicações clínicas são esperadas: desenvolver a prevenção de problemas psicológicos pós-AVC ao permitir a identificação específica de depressão e ansiedade desde a fase aguda; identificar alvos apoiados nas especificidades destes distúrbios no domínio do AVC; melhorar Apoiado favorecendo o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento associadas à saúde mental de longo prazo e para reduzir aquelas associadas ao desenvolvimento negativo; entender como esses pacientes saudáveis ​​após um AVC e voltar rapidamente para casa, vivem essas etapas importantes para oferecer um suporte personalizado para atender às suas necessidades específicas.