脳卒中後のうつ病、不安、対処、生活の質の関連性 (COPING)

はじめにおよび文献レビュー 2010 年にフランスで年間 130,000 症例が発生した脳卒中は、最も一般的な神経疾患の 1 つであり、多くの場合、身体的および認知的レベルに障害をもたらす後遺症が残ります (現在、脳卒中後に 500,000 人が障害を負っています)。これらの患者の重要な自律性。 しかし、多くの脳卒中生存者は、以前の状態に匹敵する範囲をすぐに見つけます. 研究者は、明らかに目に見える影響を示さないこれらの人々におけるこのライフイベントの影響について自問することができます。彼らの日常生活、特に彼ら自身の死とのこの残忍な対立の後、彼らの精神機能において何が変わったのでしょうか? 脳卒中後の心理学および精神医学的障害に関する研究では、患者の 30 ～ 40% にうつ病が発生する頻度が示されていますが、患者の 20% ～ 30% に不安障害が発生していることが示されています。 脳卒中後の抑うつと不安は、続発の存在に影響されますが、脳卒中から 3 か月後に独立性が損なわれていない患者を対象とした予備研究 (Psycho-stroke current study を参照) では、研究者は抑うつ症状と不安症状の存在を観察しました。

心理的健康は、患者の生活の質全体に影響を与えます。 したがって、最近の結果は、脳卒中後のうつ病が短期および長期の死亡率のリスクを増加させることを示しています。 したがって、脳卒中後のうつ病と不安の危険因子と影響を特定することは、特に事故の後遺症から急速かつほぼ完全に回復している患者において、発症を予防し、支援するために不可欠である.

科学文献では、個々の対処戦略または対処戦略、およびそれらの開発は、脳卒中後の心理的健康に影響を与える要因として特定されています。 したがって、問題に集中した積極的な対処はより良い精神的健康状態に関連し、感情の管理に集中した受動的な対処は予後不良の要因となる. しかし、脳卒中生存者の日々の適応プロセスの臨床的理解は、被験者の「一般的な」記憶に疑問を投げかけた研究で従来使用されていた評価方法によって制限されています。

経験サンプリング法 (ESM) やエコロジカル モーメンタリー アセスメント (EMA) などの最新の技術がますます使用されているため、被験者の自然環境でより生態学的に実施されている個々の機能の評価が可能になり、遡及的なリコールによって大幅に制限されます。 これらの方法を脳卒中生存者の集団に適用することはすでに検証されており、ある研究では、活動的な行動 (仕事、スポーツ) が脳卒中後のうつ病の危険因子である一方で、社会的環境 (友人の間、近親者) は保護要因となります。 ただし、この研究は特定のタイプの行動にのみ関心があり、いくつかの対処戦略 (能動的対処、社会的支援の研究) に匹敵しますが、全体を代表するものではありません。他の研究は、この方法に対処する評価に特に関心がありますが、脳卒中には関心がありません。忍耐。 同様の方法論を使用して、脳卒中生存者の in vivo でのより細かく正確な適応戦略を観察し、その対処法を生態学的に表現することは興味深いと思われます。

研究者が私たちの研究で調査することを選択した影響のもう1つの要因は、うつ病と不安の症候性形態に関連しています. 脳卒中の身体的および認知的影響は、いくつかのうつ病および不安症状に近いことに最初に注意することが重要です. この症状の重複により、これらの障害の特定と診断が困難になります。 それらの特定が必要と思われることを決定し、これらの精神病理学的症状の特定を伴います。これらの症状は、持続的で激しいうつ病や不安神経症と有意に関連しています.

脳卒中後のうつ病の研究は、気分、思考、抑うつ感情に関連する症状がより持続的であり、長期的に診断とうつ病の強度を予測することを明らかにしています。メンタルヘルス用語.

研究者は、脳卒中後の不安に関するこの主題に関する結果を示す公表された研究を発見しませんでした. しかし、サイコストロークの現在の研究では、最初の結果は、脳卒中の3か月後の不安の精神症状が6か月後の不安を予測したことを示しています. 研究者は、これらの短期変数、つまり事故発生後の最初の数日間に焦点を当てることによってこれらの結果を深め、脳卒中後の最初の数ヶ月間の精神的健康状態および質の高い生活との関連性を研究したいと考えています。 .

繰り返しになりますが、最新の評価方法 (ESM / EMA) を使用すると、感情的および心理的現象がほぼ瞬時に捉えられ、脳卒中後の精神障害の臨床的理解が促進されます。 このアプローチは、脳卒中後のうつ病の文脈ですでに適用されていますが、この集団の不安の研究には使用されませんでしたが、他の集団を対象とした研究では、評価された不安に関心があります.

目的:

私たちのプロジェクトは、以前の状態に匹敵する健康と自律性をすぐに見つけた患者の脳卒中の心理的影響をよりよく理解することを目的としています. 目的は、抑うつ症状と不安、対処戦略、および急性期からの生活の質と脳卒中発症後の最初の数か月との関係を調査することです。 この期間は、これらの患者にとって特に要求が厳しく、継続的に適応し、再調整する必要があります: ショック脳卒中、いくつかのサービス (集中治療、神経学、リハビリテーション) での入院、帰宅、脳卒中に関連する変化を伴う「新しい」生活、専門的な活動の再開、など...

私たちの方法論は、従来使用されていたツール (標準化されたインタビュー、検証済みのアンケート) を、より新しい、生態学的で真の方法 (スマートフォン アプリケーションの使用によって適用される経験サンプリング法) に組み合わせて、研究されたさまざまな変数を評価します。

これは最初に、一方ではうつ病の、他方では不安のさまざまな症状であるかどうかを、それらの表現モードに応じて判断します (vs. 内部化されたアウトソーシング。すなわち、脳卒中の急性期から観察される情緒的、認知的、身体的) は関連しており、長期 (脳卒中後 4 か月) の生活の質、うつ病、および不安を予測します。

さらに、私たちの研究では、個々の対処戦略 (対処) の毎日と進化が、脳卒中後の数か月間の心理的状態と生活の質に影響を与えるかどうかを観察します。

方法論

人口

N は 75 人の患者を待ちました。 募集場所: セント ジョセフ病院の神経血管ユニット。

研究期間: インクルージョンのペースに応じて 18 ～ 24 か月。

手順

患者保護委員会によるプロジェクトの提出および承認後、選択基準を満たす患者は、その進捗状況と目的が通知された後、研究に参加するよう提案されます (注 (cf. . 付録）および心理学者との面会）。 心理学者であり、この研究の主任研究員であるカミーユ・ヴァンシマエスは、この研究の一環として患者を診察し、インタビューを行う唯一の人物でもあります。 受け入れた患者は、うつ病と不安を評価するために、神経血管ユニット（T0 = 脳卒中後 4 ～ 7 日）での入院中にメンテナンスを受けます（異種評価）。 社会人口統計学的および医療データはファイルに匿名で収集されます。

UNV のリリース時 (T1 = 平均入院日数 12 日) に、患者は 2 つのグループに分けられます。1) 帰宅した患者と 2) リハビリテーションで入院を続けた患者です。 うつ病、不安、生活の質、および対処戦略は、自己管理アンケートによって評価されます。 UNV の成果に続いて、外来 (ESM / EMA) の第 1 段階も行われます。 患者は、スマートフォン アプリを介してこれらの質問に回答します (問題 ESM)。 アプリケーションは、それらを持っている個人のスマートフォンの患者に直接インストールされます。 アプリケーション専用に構成されたスマートフォンを所有していない患者は、パリデカルト大学による研究に時間を貸されます。 これらのスマートフォンを預けられる患者は、ローンの条件を構成する追加のフォームに署名します。 入院中の初回面談時にアプリやスマートフォンの操作説明を行い、入院中に実習を行います。

スマートフォンによる位相測定中、患者は最初の評価から 3 日後に連絡を受け、使用上の問題に対処して解決し、スマートフォンがロードされていることを人々に思い出させます。

うつ病、不安、対処戦略、および生活の質の自己評価を伴う、T1 (7 日間、1 日 5 回) で実行されたものと同じモデルでの別の外来フェーズは、脳卒中後 2 か月 (T2) に行われます。

研究が最後に行われるのは、脳卒中発症後 4 か月 (T3) です。 患者はインタビューでレビューされ、うつ病と不安（ヘテロおよび自己評価）、ならびに対処戦略と生活の質（自己アンケート）を評価します。 外来測定フェーズ (1 週間、1 日 5 回) もこの評価に伴いました。 インタビューの前に人口の半分に行い、残りの半分には寄生効果の可能性を抑えるために行います。

倫理的影響 脳卒中の発生によって脆弱な患者に介入するこの研究は、特に困難な時期に特定の精神的および感情的な脆弱性を持つ可能性があるため、研究者が多くの倫理的考慮事項に注意を払っていることを意味します。

まず、さまざまな評価で精神的苦痛が明らかな患者には、適切なモニタリングが提供されることを強調することが重要です。 捜査官は、これらの問題をフォローアップしたかどうかを確認し、フォローアップしている場合は、サポートできるように医療専門家にリダイレクトします.

同様に、フォローアップのリクエストを単に表明した患者は、適切なケアに誘導されます。

また、本研究への参加を希望される患者様が本研究の目的や実施方法を理解されているかを確認いたします。

また、研究への参加、参加の拒否、または研究中の撤回が、管理や医療および看護チームとの関係に影響を与えないことも明確に規定されます。

ツール

使用されたすべてのツールは、フランス語版で検証されました。

• 直接評価 ヘテロ評価ツールは、経験豊富な評価者によって実施され、これらのツールの授与について訓練された半構造化された臨床面接における記号論的要素の識別を含みます (この場合、研究を担当する臨床心理士)。 それらは患者によって記入されるのではなく、これらの質問票に基づいて質問をするのは研究者 (心理学者) ですが、患者ごとに異なる方法で作成することができます。

MINI (Mini International Neuropsychiatric Inventory) (Sheehan et al., 1998; Lecrubier et al., 1998)。 これは、心理学者の専門的実践の一部として使用される、心理学研究における必須の半構造化インタビュー ガイドです。 この目録は、DSM-IV に従って特定の精神障害の診断を支援するために、情報と記号要素を収集することを目的としています。 モジュール A (大うつ病性障害)、B (気分変調症)、I (心的外傷後ストレス障害)、O (GAD) および L (精神病性障害) MINI は、気分障害 (大うつ病、気分変調症) の有無を評価するために使用されます。 ）、不安障害（一般化された不安または心的外傷後ストレス、脳卒中の外傷原性の次元によって私たちの研究で関連性を評価する）および精神病性障害を示す被験者を特定します。 さらに、精神病性障害のモジュールが患者に紹介され、調査員が一部の人々に発生する可能性のある異常または奇妙な実験について質問することを患者に伝えます。 「これにより、これらの問題は標準的な評価方法の一部であり、彼に関する診断仮説を主張するために提起されたものではないという事実について、メンテナンスの安心を非個人化します.

MADRS (10 項目) (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) (Montgomery and Asberg, 1979; Lempérière, 1984) を使用して、抑うつ症状の強度を評価します。 この尺度はこの分野の基準尺度であり、抑うつ症状のさまざまな側面を評価する 10 項目が含まれています。

HAM-A (14 項目) (Hamilton Anxiety Rating Scale) (Hamilton, 1959 Pichot, 1959) は、状態不安を測定するための尺度です。 この尺度には、一方では体性不安、もう一方では精神的不安の 2 つのサブスコアからなる一般不安の強度スコアがあります。

• 自己評価 これらのツールは、自己評価を行った人が記入するアンケートです。

BDI-II (21 項目) (Beck Depression Inventory 2nd ed) は、抑うつ症状の重症度を評価します。 うつ病のさまざまな症状に関する21のグループのステートメントが利用可能であり、患者は自分の気持ちに最もよく一致するものを選択します. このツールを選択する利点は、うつ病のさまざまな側面を認知的および感情的な身体的症状の両方の観点から評価することです.

HADS (14 項目) (Hospital Anxiety Depression Scale)。 この尺度は、抑うつおよび不安症状の重症度を評価します。 これは、すべての身体疾患および神経疾患で最も使用されるツールです。 この調査は、これらの身体的および心理的症状の両方の症状を評価しながら、非常に短時間であるという利点を示しています。

Brief-COPE (28 項目):

このアンケートは対処の 14 の個別の側面を評価します (各側面につき 2 項目): 積極的な対処、計画、手段によるサポート、感情的なサポート、感情の表現、肯定的な再解釈、受容、否定、非難、ユーモア、宗教、娯楽、物質の使用、離脱行動.

WHOQOL BREFは、全体的な生活の質に関連する2項目を含む26項目で生活の質を評価する尺度です。 このアンケートにより、構成可能なさまざまな分野で、人の人生の主観的な認識を次元的に理解することができます。 身体的健康：痛み、疲労、作業能力などの側面を含みます。精神的健康: とりわけ、肯定的および否定的な感情と自尊心によって構成されます。社会的関係：個人的、私生活または利用可能な社会的支援を含む。そして最後に、財源、情報資源へのアクセス、レクリエーションなどの要素を備えた生活環境...

• 外来措置: ESM / EMA これらの措置は、スマートフォン アプリを介して実行されます。 選択された項目は、これらの変数を測定した以前の研究からのものか、検証済みのツールに基づいて研究のために特別に作成されたものです。

うつ病および不安の症状: DSM-IV-TR に存在し、1 日の変動性を示すうつ病および不安の症状は、リッカート尺度 7 ポイントで次元的に評価されます。 うつ病の例: 悲しい気分、無快感症、疲労、集中困難、否定的/悲観的な考え。

ライフイベント: 質問は、過去 3 時間に発生した、一方ではプラスの影響を与え、他方ではマイナスの影響を与えるイベントに焦点を当てます。 参加者は、これらのイベントの具体的な生活分野を示す必要があります。

ストレスの多い出来事に適応するための戦略: 対処戦略は、質問の簡単な COPE を適応させることによって評価されます。 参加者は、以前に特定された否定的な出来事にどのように反応したかを、回答に一致するステートメントのリストから選択することで示します。 "

研究のさまざまな時点で使用された評価方法:

データの保存と分析:

基本的な匿名データが作成されます。 研究者のみがコンコーダンス テーブルにアクセスして、患者が記入したアンケートをデータベース内のデータとリンクさせます。

統計調査は、病院のセントジョセフグループで調査員自身が現地で実施します。 データの交換はありません。 データの分析には、分散分析、相関分析、回帰分析など、さまざまな統計テストが使用されます。 研究者は、脳卒中後の最初の数ヶ月間の抑うつ症状と不安症状、対処と生活の質の間の重要な関連性を試み、更新し、影響変数の影響を制御します (神経学的状態、レベルの自律性、入院期間、帰宅時間など...) . 研究者は、患者の 2 つのサブグループ (在宅または入院リハビリテーション T1 サービス) 間で異なる次元の進化を比較します。

脳卒中に関する医療情報と影響に関するデータ (影響を受ける認知機能と運動機能、後遺症の重症度、自律性が最終的に低下する領域、脳卒中の種類と場所など) は、結果を分析して調査する際に考慮されます。不安と抑うつのレベルとの間のリンクの存在の可能性。

スマートフォンに保存されたデータは、データを保存するコンピューターにスマートフォンに直接転送されます。認定された安全なサーバーでホストされています。 この場合、サーバーは必要な承認 CN​​IL を既に取得しています。または申請となります。

予想された結果

このプロジェクトの一般的な臨床的意義は、脳卒中後の最初の入院時に、身体的および医学的状態が悪化して心理的に悪化するリスクがある患者を特定するための要素を決定することであり、患者は迅速に帰宅することができます。

結果は、脳卒中後の精神障害の管理に関する評価の両方に関心があります。急性期の脳卒中からの診断を容易にするために、このイベントで連続するうつ病と不安の特徴を区別し、直接サポートします。 したがって、症候学的リスクプロファイルを検出することができ、脳卒中の分野における障害などの顕著な症状に対する特定の治療法を提案および/または開発することができる。

さらに、結果は、病気のさまざまな重要な時期における個々の対処戦略、脳卒中後の心理的問題、および生活の質を結び付けるプロセスの、より環境に優しく、より詳細な理解を可能にします。

プロジェクトの関心 私たちのプロジェクトにはいくつかの関心があります。 第一に、脳卒中後の最初の数ヶ月にわたる長期的な研究追跡を提供し、心理的症状のより包括的な表現を可能にするいくつかの補完的な評価方法を組み合わせます: 伝統的に使用されている標準化されたツールとより環境に優しい方法.

このデザインスタディは、脳卒中後の患者の人生過程の重要な段階（別のサービスへの入院、帰宅）におけるサイキックとその発達のより良い理解を提供するはずです。

いくつかの臨床的意義が期待されています。脳卒中の分野におけるこれらの障害の詳細に基づいてサポートされているターゲットを特定します。長期的なメンタルヘルスに関連する対処戦略の開発を支持し、否定的な発達に関連するものを減らすことを支持しました。これらの健康な患者が脳卒中後にどのように迅速に帰宅するかを理解し、これらの重要な手順を実行して、特定のニーズに合わせて調整されたサポートを提供します。