Связь между депрессией, тревогой, преодолением трудностей и качеством жизни после инсульта (COPING)

Введение и обзор литературы При 130 000 случаев в год во Франции в 2010 г. инсульт является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний, часто оставляющим множество инвалидизирующих последствий на физическом и когнитивном уровнях (в настоящее время живут 500 000 инвалидов после инсульта) и ведущих к потере значительная автономия у этих пациентов. Однако многие выжившие после инсульта вскоре обнаруживают диапазон, сравнимый с их предыдущим состоянием. Затем исследователи могут спросить себя о влиянии этого жизненного события на этих людей, которые, по-видимому, не проявляют видимых эффектов: как насчет психологических последствий инсульта у этих здоровых пациентов; что изменилось в их повседневной жизни, особенно в их умственном функционировании после этого жестокого столкновения с собственной смертностью? Исследования по психологии и психическим расстройствам после инсульта указывают на частоту возникновения депрессии у 30-40% больных, а возникновение тревожных расстройств у 20-30% больных. На депрессию и тревогу после инсульта влияет наличие последствий, но в предварительном исследовании (см. Текущее исследование психо-инсульта) у пациентов без нарушения их самостоятельности через три месяца после инсульта исследователи наблюдали наличие депрессивных и тревожных симптомов.

Психологическое здоровье влияет на качество жизни пациента в целом. Таким образом, недавние результаты показали, что постинсультная депрессия увеличивает риск краткосрочной и долгосрочной смертности. Поэтому представляется необходимым выявить факторы риска и влияние депрессии и тревоги после инсульта, особенно у пациентов, быстро и почти полностью выздоравливающих после несчастного случая, для предотвращения их возникновения и поддержки.

В научной литературе в качестве фактора влияния на постинсультное психологическое здоровье выделяются индивидуальные копинг-стратегии или копинг-стратегии, а также их развитие. Таким образом, активное совладание, сосредоточенное на проблеме, будет связано с лучшим состоянием психического здоровья, в то время как пассивное совладание, сосредоточенное на управлении эмоциями, вместо этого будет плохим прогностическим фактором. Однако клиническое понимание повседневного процесса адаптации у лиц, перенесших инсульт, ограничено традиционно используемыми в исследованиях методами оценки, ставящими под сомнение память «вообще» испытуемого.

Современные методы, которые все чаще используются, такие как метод выборки опыта (ESM) или экологическая мгновенная оценка (EMA), позволяют оценивать индивидуальное функционирование более экологично в естественной среде субъекта и значительно ограничивают ретроспективное воспоминание. Применение этих методов к популяции выживших после инсульта уже подтверждено, и одно исследование также показывает, что активное поведение (работа, спорт) может быть фактором риска постинсультной депрессии, в то время как наличие социальной среды (среди друзей, родственники) будет защитным фактором. Тем не менее, это исследование интересует только определенные типы поведения, сравнимые с некоторыми стратегиями преодоления (активное преодоление трудностей, исследование социальной поддержки), но не репрезентативными в целом, в то время как другие исследования конкретно интересуются оценкой преодоления с помощью этого метода, но не с инсультом. пациенты. Представляется интересным использовать аналогичную методологию для наблюдения in vivo более тонких и точных стратегий адаптации у лиц, перенесших инсульт, и, таким образом, иметь экологическое представление об их преодолении.

Другой фактор влияния, который исследователи решили исследовать в нашем исследовании, относится к симптоматическим формам депрессии и тревоги. Прежде всего важно отметить, что соматические и когнитивные последствия инсульта близки к некоторым проявлениям депрессии и тревоги. Такое совпадение симптомов затрудняет локализацию и диагностику этих расстройств. Определить их специфические представляется необходимым, и предполагало бы выявление этих психопатологических симптомов, которые в значительной степени ассоциировались бы с депрессией и тревогой, длительной и интенсивной.

Исследования постинсультной депрессии показывают, что симптомы, связанные с настроением, мыслями и депрессивными эмоциями, более устойчивы и предсказывают диагноз и интенсивность депрессии в долгосрочной перспективе, тогда как соматические симптомы (усталость) в острую фазу инсульта не показали значимой связи с длительным состоянием. термин психическое здоровье.

Исследователи не обнаружили опубликованных исследований, указывающих на результаты по этому вопросу в отношении постинсультной тревожности. Однако в текущем исследовании Psycho-stroke первоначальные результаты показывают, что психические симптомы тревоги через три месяца после инсульта предсказывают тревогу через шесть месяцев. Исследователи хотели бы углубить эти результаты, сосредоточив внимание на этих краткосрочных переменных, то есть с первых дней после происшествия, и изучить их связь с состоянием психического здоровья и качеством жизни в течение первых месяцев после инсульта. .

Опять же, использование современных методов оценки (ESM / EMA) почти мгновенно фиксирует эмоциональные и психологические явления и, таким образом, способствует клиническому пониманию психических расстройств после инсульта. Однако этот подход, уже применявшийся в контексте постинсультной депрессии, не использовался при изучении тревожности в этой популяции, хотя исследования с другими популяциями интересуются оценкой тревожности.

Цели:

Наш проект направлен на то, чтобы лучше понять психологические последствия инсульта у пациентов, которые быстро обретают здоровье и автономию, сопоставимые с их предыдущим состоянием. Цель будет заключаться в изучении взаимосвязи между депрессивными симптомами и тревогой, стратегиями преодоления и качеством жизни в острой фазе и в течение первых месяцев после начала инсульта. Этот период особенно сложен для этих пациентов, поэтому они должны постоянно адаптироваться и перестраиваться: шоковый инсульт, госпитализация в несколько служб (реанимация, неврология, реабилитация), возвращение домой, «новая» жизнь с изменениями, связанными с инсультом, возобновление профессиональной деятельности, и т. д ...

Наша методология будет сочетать традиционно используемые инструменты (стандартизированное интервью, утвержденные анкеты) с более новыми, экологичными и достоверными методами (метод выборки опыта, применяемый с использованием приложения для смартфона) для оценки различных изучаемых переменных.

При этом изначально необходимо определить, являются ли различные симптомы депрессии, с одной стороны, и тревоги, с другой, в зависимости от способа их выражения (vs. аутсорсинг интернализован; т. е. эмоциональные, когнитивные, соматические), наблюдаемые с острой фазы инсульта, связаны между собой и предсказывают качество жизни, депрессию и тревогу в долгосрочной перспективе (четыре месяца после инсульта).

Кроме того, наше исследование будет наблюдать, влияют ли индивидуальные стратегии преодоления (копинга) ежедневно и эволюция на психологическое состояние и качество жизни в течение месяцев после инсульта.

Методология

Население

N ждали 75 пациентов. Место набора: Нейро-сосудистое отделение в больнице Св. Иосифа.

Продолжительность исследования: от 18 до 24 месяцев в зависимости от темпов включения.

Процедура

После представления и утверждения проекта Комитетом по защите пациентов пациентам, отвечающим критериям включения, будет предложено принять участие в исследовании после того, как они будут проинформированы о его ходе и целях (примечание (см. Приложения) и встреча с психологом). Камилла Вансимейс, психолог и главный исследователь этого исследования, также будет единственной, кто будет видеть пациентов и проводить интервью в рамках этого исследования. Пациенты, которые согласны, будут проходить поддерживающую терапию во время госпитализации в нейроваскулярном отделении (T0 = от 4 до 7 дней после инсульта) для оценки депрессии и тревоги (гетерооценка). Социально-демографические и медицинские данные будут собираться в файлы и анонимно.

На момент выпуска ДНВ (T1 = 12 дней средней госпитализации) пациенты будут разделены на две группы: 1) пациенты, вернувшиеся домой и 2) пациенты, продолжившие госпитализацию в рамках реабилитации. Депрессия, тревожность, качество жизни и стратегии выживания будут оцениваться с помощью анкет, заполняемых самостоятельно. Первая фаза амбулаторного лечения (ESM / EMA) также будет проводиться после выхода UNV: 5 раз в день в течение 7 дней пациенты будут отвечать на вопросы, оценивая депрессию, тревогу и стратегии выживания. Пациенты будут отвечать на эти вопросы через приложение для смартфона (выдает ESM). Приложение будет устанавливаться непосредственно на личные смартфоны пациентов, у которых они есть. Пациентам, у которых нет смартфона, настроенного только для использования в приложении, будет предоставлено время для исследования Университета Париж-Декарт. Пациенты, которым будут доверены эти смартфоны, подпишут дополнительную форму с условиями кредита. Объяснение работы приложения и смартфонов будет сделано во время первого собеседования в больнице, затем во время госпитализации проводится этап обучения.

Во время фазовых измерений с помощью смартфонов с пациентами свяжутся через три дня после первой оценки, чтобы обсудить и решить любые трудности с использованием, а также напомнить людям с одолженной загрузкой смартфона.

Еще одна амбулаторная фаза на той же модели, что и в Т1 (5 раз в день в течение 7 дней), сопровождаемая самооценкой депрессии, тревоги, копинг-стратегий и качества жизни, проводится через 2 месяца после инсульта (Т2).

Последний раз исследование будет проходить через 4 месяца после начала инсульта (Т3). Пациенты будут опрошены в ходе интервью для оценки депрессии и тревоги (гетеро- и самооценка), а также стратегий преодоления и качества жизни (самоопросы). Фаза амбулаторных измерений (в течение 1 недели, 5 раз в день) также сопровождала эту оценку. Это будет сделано перед опросом половины нашего населения, а затем другой половины, чтобы контролировать возможный паразитический эффект.

Этические последствия Вмешательство данного исследования в уязвимых пациентов в связи с возникновением инсульта и, следовательно, может иметь определенную психическую и эмоциональную уязвимость в особенно трудное для них время, подразумевает, что исследователи внимательно относятся ко многим этическим соображениям.

Во-первых, важно подчеркнуть, что надлежащее наблюдение будет предложено пациентам, чьи психические страдания проявляются в различных оценках. Следователи проверят, устранили ли они эти трудности, и если да, то следователи перенаправят их к специалистам в области здравоохранения, чтобы они могли получить поддержку.

Точно так же пациенты, которые просто выразят запрос на последующее наблюдение, будут направлены на соответствующее лечение.

Также будет проверено, что каждый пациент, желающий участвовать в этом исследовании, понял цели и порядок проведения.

Также будет четко указано, что их участие, их отказ от участия или отказ от участия во время исследования ни в коем случае не влияют на управление или отношения с врачами и медсестрами.

Инструменты

Все используемые инструменты прошли валидацию их французской версии.

• Прямая оценка Гетерооценочные инструменты включают идентификацию семиотических элементов в полуструктурированном клиническом интервью, проводимом опытным оценщиком, обученным применению этих инструментов (в данном случае клиническим психологом, отвечающим за исследование). Они заполняются не самими пациентами, а исследователем (психологом), который задает вопросы на основании этих опросников, но которые могут быть сформулированы по-разному у разных пациентов.

MINI (Mini International Neuropsychiatric Inventory) (Sheehan et al., 1998; Lecrubier et al., 1998). Это обязательное руководство по полуструктурированному интервью в психологических исследованиях, использование которого является частью профессиональной практики психолога. Этот перечень предназначен для сбора информации и семиотических элементов, которые помогут в диагностике определенных психических расстройств в соответствии с DSM-IV. Модули A (большое депрессивное расстройство), B (дистимия), I (посттравматическое стрессовое расстройство), O (ГТР) и L (психотические расстройства) MINI будут использоваться для оценки наличия или отсутствия расстройств настроения (большая депрессия, дистимия). ), тревожные расстройства (генерализованная тревога или посттравматический стресс, оцениваемые в нашем исследовании по травматогенному аспекту инсульта) и выявление субъектов с психотическим расстройством, которые не следует включать в исследование, в основном из-за их измененного восприятия реальности. Кроме того, пациенту вводят модуль психотических расстройств, сообщая ему, что сейчас следователь будет задавать ему вопросы о каких-то необычных или причудливых экспериментах, которые могут происходить у некоторых людей. «Тем самым обезличивают поддержание уверенности в том, что эти вопросы являются частью стандартного метода оценки и они не поднимаются для того, чтобы аргументировать диагностическую гипотезу в отношении него.

MADRS (10 пунктов) (оценочная шкала депрессии Монтгомери и Асберга) (Montgomery and Asberg, 1979; Lempérière, 1984) будет использоваться для оценки интенсивности депрессивных симптомов. Данная шкала является эталонной в данной области, она включает десять пунктов, оценивающих различные аспекты депрессивной симптоматики.

HAM-A (14 пунктов) (оценочная шкала тревожности Гамильтона) (Hamilton, 1959, Pichot, 1959) — это шкала для измерения состояния тревожности. Эта шкала имеет шкалу интенсивности общей тревожности, состоящую из двух подбаллов для соматической тревожности, с одной стороны, и психической тревожности, с другой.

• Самооценка Эти инструменты представляют собой анкеты, которые заполняются лицом, проводившим самооценку.

BDI-II (21 пункт) (опросник депрессии Бека, 2-е изд.) оценивает тяжесть симптомов депрессии. Доступна 21 группа утверждений о различных симптомах депрессии, пациент выбирает ту, которая лучше всего соответствует его самочувствию. Преимущество выбора этого инструмента заключается в том, что он оценивает различные аспекты депрессии как с точки зрения физических симптомов, так и когнитивных и эмоциональных.

HADS (14 пунктов) (госпитальная шкала тревоги и депрессии). Эта шкала оценивает выраженность депрессивной и тревожной симптоматики. Это наиболее используемое средство при всех соматических заболеваниях и неврологических особенно. Преимущество этого обзора состоит в том, что он очень краток и при этом оценивает как соматическую, так и психологическую симптоматику этих симптомов.

Бриф-COPE (28 пунктов):

Этот опросник оценивает 14 отдельных параметров совладания (по два пункта на каждый параметр): активное совладание, планирование, инструментальная поддержка, эмоциональная поддержка, выражение чувств, позитивная реинтерпретация, принятие, отрицание, обвинение, юмор, религия, развлечение, употребление психоактивных веществ и поведенческое отстранение. .

WHOQOL BREF — это шкала, оценивающая качество жизни по 26 пунктам, два из которых относятся к общему качеству жизни. Этот вопросник позволяет нам понять размерно субъективное восприятие жизни человека в различных областях, которые могут составить. Физическое здоровье: включая такие аспекты, как боль, усталость или работоспособность; психическое здоровье: состоит, среди прочего, из положительных и отрицательных эмоций и самооценки; социальные отношения: включая личную, частную жизнь или доступную социальную поддержку; и, наконец, среда обитания с такими элементами, как финансовые ресурсы, доступ к информационным ресурсам, отдых и т. д. ...

• Амбулаторные меры: ESM / EMA Эти меры будут проводиться через приложение для смартфона. Выбранные элементы взяты из предыдущих исследований, в которых измерялись эти переменные, или созданы специально для исследования на основе проверенных инструментов.

Симптомы депрессии и тревоги: симптомы депрессии и тревоги, представленные в DSM-IV-TR и демонстрирующие изменчивость в течение дня, будут оцениваться размерно по шкале Лайкерта в 7 баллов. Например, при депрессии: грустное настроение, ангедония, усталость, трудности с концентрацией внимания, негативные/пессимистические мысли.

Жизненные события: вопросы будут сосредоточены на произошедших за последние три часа событиях, которые, с одной стороны, оказывают положительное влияние, а с другой — отрицательное. Участники должны указать конкретные области жизни для этих событий.

стратегии адаптации к стрессовым событиям: стратегии преодоления будут оцениваться путем адаптации вопросов краткое-COPE. Участники укажут, как они отреагировали на ранее выявленное негативное событие, выбрав из списка утверждений те, которые соответствуют их ответу, например: «Я занялся (е) работой или другими занятиями, чтобы отвлечься. "

Методы оценки, используемые в разное время исследования:

Сохранение и анализ данных:

Будут созданы базовые анонимные данные. Только исследователь будет иметь доступ к таблице соответствия, чтобы связать анкеты, заполненные пациентами, с данными в созданной базе данных.

Статистическое исследование будет проводиться самим исследователем на месте в группе больниц Сент-Джозеф. Обмена данными не будет. Для анализа данных будут использоваться различные статистические тесты: анализ дисперсии, корреляции, регрессии. Исследователи попытаются обновить значимые связи между депрессивными и тревожными симптомами, совладанием и качеством жизни в течение первых месяцев после инсульта, контролируя влияние переменных влияния (неврологический статус, уровень автономии, пребывание в больнице и время возвращения домой и т. д.). . Исследователи будут сравнивать эволюцию различных аспектов между двумя подгруппами пациентов (на дому или в стационарной реабилитационной службе T1).

Медицинская информация об инсульте и данные о последствиях (поврежденные когнитивные и двигательные функции, тяжесть последствий, области, в которых в конечном итоге будет снижена автономия, тип и место инсульта и т. д.) будут учитываться при анализе результатов для изучения возможное существование связей между уровнями тревоги и депрессии.

Данные, хранящиеся на смартфонах, будут передаваться непосредственно со смартфона на компьютер, на котором будут храниться данные; размещен на безопасном сертифицированном сервере. В этом случае сервер либо уже получил необходимые авторизации CNIL; или будет подано заявление.

Ожидаемые результаты

Общее клиническое значение этого проекта заключается в определении элементов для выявления во время первичной госпитализации после инсульта пациентов с риском неблагоприятной психологической эволюции, поскольку физическое и медицинское состояние позволяет им быстро вернуться домой.

Результаты будут представлять интерес как для оценки лечения постинсультных психических расстройств: для дифференциальных характеристик депрессии и тревоги, последовательных в этом случае, для облегчения диагностики острой фазы инсульта, так и для прямой поддержки. Таким образом, могут быть выявлены симптоматические профили риска и могут быть предложены и/или разработаны специфические методы лечения выраженных симптомов таких нарушений в области инсульта.

Кроме того, результаты позволят более детально и экологично понять процесс, связывающий индивидуальные стратегии преодоления, постинсультные психологические проблемы и качество жизни в различные важные периоды болезни.

интересы проекта Наш проект имеет несколько интересов. Во-первых, он обеспечивает лонгитюдное исследование, отслеживающее первые месяцы после инсульта, сочетая несколько взаимодополняющих методов оценки, которые позволят получить более полное представление о психологических проявлениях: традиционно используемые стандартизированные инструменты и более экологичные методы.

Такой дизайн исследования должен обеспечить лучшее понимание психических процессов и их развития на ключевых этапах жизненного процесса у пациентов, перенесших инсульт (госпитализация в другую службу, возвращение домой).

Ожидается несколько клинических последствий: разработать профилактику постинсультных психологических проблем, позволив специфически идентифицировать депрессию и тревогу в острой фазе; выявить целенаправленно поддерживаемую специфику этих нарушений в области инсульта; улучшить Поддерживается разработка стратегий выживания, связанных с долгосрочным психическим здоровьем, и сокращение стратегий, связанных с негативным развитием; понять, как эти здоровые пациенты после инсульта быстро возвращаются домой, прожить эти важные шаги, чтобы обеспечить поддержку, адаптированную к их конкретным потребностям.