태아 좌심장 저형성증에 대한 모체 산소의 시험 (P-RCT-MHO)

선천성 기형은 미국 영아 사망의 주요 원인이며, 선천성 심장병은 선천성 기형 관련 영아 사망의 주요 원인입니다. 진보에도 불구하고, 좌심장 발육부전(LHH)과 관련된 상태는 가장 심각하며, 지연된 뇌 성숙을 포함하여 이환율뿐만 아니라 전반적인 사망률에 크게 기여합니다.

좌심장 발육부전(LHH)과 관련된 상태는 가장 심각한 상태에 속하며 전체 사망률에 크게 기여합니다. 후유증은 사망률에 국한되지 않습니다. 재발성 개입과 손상된 신경 발달 결과가 LHH 생존자 사이에서 매우 널리 퍼져 있기 때문입니다. 지난 15년 동안 태아심장중재술(FCI)이 이러한 소아를 위한 새로운 치료법으로 도입되었습니다. 자궁 내 질병 진행을 중단하고 향후 수술의 복잡성을 피하거나 줄일 수 있는 가능성은 매우 매력적입니다. 현재 FCI는 매우 침습적이며 효능, 위험 및 개입 기준과 관련된 제한적이고 논란의 여지가 있는 데이터가 있습니다. 단심실 완화를 포함할 수 있지만 현재 FCI의 후보가 아닌 신생아 개입이 필요한 LHH를 가진 태아 그룹도 있습니다.

연구자들은 LHH로 태아의 좌심장 성장을 개선하기 위해 새로운 비침습적 FCI를 평가하기 위해 예비 연구 설계를 사용할 계획입니다. 개입은 MH를 겪지 않는 피험자와 비교하여 임신한 피험자(산모의 과산소화, MH)에게 제공되는 보충 산소의 만성 투여가 될 것입니다. 현재 두 가지 FCI가 왼쪽 질병에 사용할 수 있으며 둘 다 침습적이고 상당한 위험을 수반합니다. 개입에는 대동맥 협착증에 대한 대동맥 판막성형술과 제한적이거나 온전한 심방 중격이 있는 저형성 좌심 증후군에 대한 심방 중격 성형술/스텐트 삽입이 포함됩니다. 이러한 절차에 대한 엄청난 열정이 있지만 효능, 위험 및 개입 기준에 관한 제한적이고 논란이 많은 데이터가 있습니다.

대동맥판막 협착증은 없지만 다발성 좌심장 구조의 형성저하증이 있는 LHH 환자군도 있습니다. 이 환자들은 거의 보편적으로 단일 심실 완화를 포함할 수 있는 신생아 개입이 필요하지만 현재 이용 가능한 태아 개입의 후보는 아닙니다. 이것은 우리가 목표로 삼으려는 태아의 인구입니다. 좌심장 폐색의 병인은 알려져 있지 않으나 일반적인 경로는 자궁 내 좌심장 구조로의 혈류 감소로 생각됩니다. 가정된 병인에는 비정상적이거나 제한된 PFO 흐름, 승모판 심방 중격 동맥류를 가로지르는 흐름 감소, 대동맥 판막 이상으로 인한 낮은 대동맥 흐름, 심실 중격 결손의 존재 또는 대동맥하 협착이 포함됩니다. 태아에서 산소와 포도당 농도가 가장 높은 산모의 혈액은 제대를 통해 전달되고 정맥관을 통해 우심방으로 이동하며 여기서 대부분은 난원공을 통과하여 좌심방으로 전달됩니다. 그 혈액의 대부분은 발달 중인 뇌를 관류하는 데 사용됩니다. 정상적인 태아의 심장에서는 좌심방출량의 약 10%가 대뇌순환으로 이동하지 않고 대동맥 협부를 통과하여 하체를 관류할 혈액과 합류한다. 태아 폐를 통한 혈류량이 적은 것은 폐혈관 저항이 높기 때문입니다. 태아 폐 순환은 폐동맥 산소 포화도 및 장력의 작은 변화에 매우 민감합니다. 산소 수준의 변화에 ​​대한 폐혈관 반응은 재태 연령과 매우 관련이 있으며 이 민감도는 태아의 재태 연령이 높아짐에 따라 극적으로 증가합니다.

태아 양과 인간 태아 모두에서 임신한 엄마에게 보충 산소가 제공될 때 태아 폐 혈류가 증가한다는 증거가 있으며 이러한 반응은 임신 후기에 더욱 두드러지는 것으로 나타났습니다. 이러한 폐 혈류의 증가는 좌심방으로, 잠재적으로 좌심실과 대동맥을 가로지르는 더 큰 혈류를 초래합니다.

2013년 1월부터 2014년 3월까지 조사관은 -4.5 미만의 결합된 대동맥 및 승모판 고리 z-점수(AMZ)로 정의된 LHH를 가진 태아의 산모에서 CMH의 파일럿 타당성 연구를 수행했습니다. 연구자들은 성장 잠재력이 여전히 존재하는 왼쪽 심장 구조의 중등도에서 중증의 발육 부전이 있는 gravidae를 모집했습니다. 따라서 태아 저형성 좌심장 증후군 또는 심한 대동맥판막 협착증이 있는 임신부는 제외되었습니다. 응시자는 다음과 같이 테스트를 받았습니다. 실내 공기에서 전체 태아 심초음파 후 도플러 스캔은 8 LPM 100% FiO2에서 산모의 과산소화 10분 후에 반복되었습니다. 반응자(대동맥/복합 심박출량이 10% 이상 증가한 태아)에게 등록을 제안했습니다. 9개의 gravidae가 등록되었습니다. 만성 MH는 분만까지 매일 최소 8시간의 산소로 구성되었습니다. 등록된 그라비대는 2013년 1월부터 2014년 3월까지 CMH를 거치지 않은 태아 LHH(총 9개)로 우리 기관에서 모두 치료를 받은 후향적 대조군과 비교되었습니다. 대동맥 및 승모판 고리의 성장 속도는 세로 회귀를 사용하여 그룹간에 비교되었습니다.

모든 산모는 CMH를 견뎌냈고 산모나 태아에 심각한 합병증은 없었다. 급성 산모의 과산소화 후 평균 대동맥 혈류 증가율은 35.3%(범위 18.1-47.9%)였습니다. 평균 일일 CMH 시간 = 10(범위 6.5-14.6). 승모판 고리 성장은 CMH 대 대조군의 0.14 mm/주에 비해 0.19 mm/주였다(p=0.33). 대동맥 고리 성장은 CMH 대 대조군의 0.13 mm/주에 비해 0.14 mm/주였다(p=0.75). 매일 9시간 이상의 CMH 시간은 개입 태아에서 대동맥륜의 더 나은 성장과 관련이 있었습니다(0.16mm/주 대 0.08mm/주, p=0.014). 이 파일럿 연구에서 CMH는 안전하고 실행 가능한 것으로 보이지만, 연구된 전달 방법과 산소 용량을 고려할 때 환상 성장의 효과 추정치는 작았습니다.

이러한 결과를 감안할 때 연구자들은 CMH 요법이 태아 LHH에 대한 저위험 개입으로 추가 조사되어야 한다고 결정했습니다. 현재 연구 설계는 아래 그림과 같이 경로와 산소 투여량을 변경한 파일럿 오픈 라벨 시험입니다.

목적 및 목표 연구자들은 좌심장 발육부전(LHH)이 있는 태아의 산모에게 지속적인 보충 산소(산모 과산소화 또는 MH)의 새로운 태아 심장 개입을 조사하기 위한 파일럿 시험을 수행하는 것을 목표로 합니다. 급성 MH의 경우 태아 폐 혈류가 증가하여 좌심방, 좌심실 및 대동맥을 가로지르는 혈류가 증가한다는 증거가 있는 것으로 나타났습니다. 저형성 좌심장 구조를 가진 태아의 만성 MH(CMH)가 좌심장의 성장을 개선할 수 있다는 증거가 있지만 이러한 연구에는 대조군 환자가 포함되지 않았습니다. CMH는 또한 LHH가 있는 태아의 이차적 비정상적인 뇌 혈액 전달로 생각되는 출생 전 뇌 변화를 약화시키고 결과적으로 태아 뇌의 불량한 성숙을 약화시킬 가능성이 있습니다.

파일럿 연구를 위해 연구자들은 12명의 산모에서 CMH를 CMH가 없는 것과 비교하여 더 큰 규모의 다기관 무작위 통제 시험(RCT) 시험에 대한 효과 추정치를 결정하려고 합니다. 팀은 9명의 산모가 CMH 요법을 받는 타당성 파일럿을 완료했습니다. 모체 또는 태아 합병증이 유의미하지 않았고 결과가 유망했지만 효과 추정치는 작았고 대조군은 후향적이었고 무작위화되지 않았기 때문에 효과의 해석 가능성이 제한되었습니다.

목표 1: 좌심장 발육부전이 있는 태아의 산모에서 CMH 요법이 CMH 요법을 받지 않은 산모의 태아와 비교하여 태아 승모판 및 대동맥륜의 더 빠른 성장을 초래하는지 확인합니다. 방법 및 접근 방식: 모집에는 LHH가 있는 태아의 어머니가 포함됩니다. 등록자는 하루 24시간 동안 4 LPM 흐름 40% FiO2 산소 또는 실내 공기가 있는 비강 캐뉼라를 착용합니다. 태아는 출생 시 심초음파 검사를 받고 임상적으로 지시된 대로 추가 치료를 받게 될 분만까지 심초음파 검사를 받게 됩니다. CMH 그룹 대 비CMH 그룹의 좌측 밸브 고리 치수의 변화율을 세로 회귀를 사용하여 비교할 것입니다.

목표 2: 좌심장 발육부전이 있는 태아의 산모에서 CMH 요법이 CMH를 투여받지 않은 산모의 태아에 비해 더 큰 신생아 뇌 성숙도를 초래하는지 확인합니다. 방법 및 접근 방식: 모집, 등록 및 개입은 동일한 환자이므로 위에서 설명한 것과 동일합니다. 이를 위해 잘 알려진 성숙 점수로 정의된 신생아 뇌 자기 공명 영상을 사용하여 MH에 노출된 태아와 CMH가 없는 태아의 뇌 성숙도를 비교합니다.

태아 LHH에 대한 CMH는 비침습적이고 저렴하며 보편적으로 이용 가능하기 때문에 선천성 심장 질환 분야에 큰 영향을 미칠 가능성이 있습니다. 미국과 캐나다의 다른 기관에서는 파일럿이 긍정적인 결과를 제안하면 다기관 RCT에 참여하려는 열의를 보여주었습니다.