증식성 당뇨병성 망막병증 연구(TREAT)를 위한 개별 표시 범망막 레이저 광응고술

소개 당뇨병은 유행성 질환으로 덴마크에서만 320,000명의 환자에게 영향을 미치고 있습니다. 당뇨병성 망막병증(DR)은 진성 당뇨병(1)에 대한 가장 빈번한 장기적 합병증이며 심각한 시력 상실 및 실명(2)의 두려운 원인입니다.

증식성 당뇨병성 망막병증(PDR)은 심각한 시력 상실의 주요 원인입니다. 망막에 대한 산소 부족(망막 허혈)은 특히 성장 인자 혈관 내피 성장 인자(VEGF)의 상향 조절(3)에 이어 보상성 망막 증식을 초래합니다. 신생혈관은 약하고 종종 유리체 출혈 또는 망막 박리로 이어져 환자를 돌이킬 수 없는 시력 손실 위험이 높게 만듭니다(4).

1976년에 중증 PDR 환자가 말초 망막 레이저 치료(광응고 범망막, PRP)로 중증 시력 손실 위험을 절반으로 줄일 수 있다는 것이 밝혀졌습니다(5). 이 치료는 망막의 산소 요구량을 감소시켜 VEGF 농도를 감소시키고 증식을 축소시킵니다(5).

PRP는 지난 40년 동안 대체로 동일했습니다. 표준 치료는 기본적으로 모든 환자(4 + 6)에 대해 동일하므로 일부 환자는 과잉 또는 과소 치료를 받습니다. 치료가 부적절하면 환자는 질병 진행의 위험이 있으므로 시력 손실이 어렵습니다(7). 한편, 치료는 시야 상실(8-9), 야간 시력 상실(10), 눈의 황반에 체액 축적(당뇨병성 황반부종)(11) 등의 부작용을 일으킬 수 있다.

이 연구는 PDR의 성공적인 PRP 치료에 중요한 요인을 식별하는 것을 목표로 하는 임상 프로젝트 IMPETUS 2018 - DETECT의 연속체입니다. 이 연구에서 연구자들은 새로 진단된 PDR 환자 65명을 전향적으로 추적했습니다. 모든 환자는 스칸디나비아에서 오덴세 대학 병원(OUH)에서만 제공되는 기본 탐색 PRP를 받았습니다. Navilas® 레이저를 이용한 탐색 범망막 레이저는 최적화된 치료(12), 짧은 치료 기간(13) 및 향상된 환자 편안함(12-14)을 보장합니다. 3개월과 6개월에 치료 효과를 조사하고 필요시 치료를 공급하였다. 모든 환자의 정맥망막산소포화도가 치료적 가치가 있는지 알아보기 위해 측정하였다.

연구자들은 망막 산소 포화도가 치료 반응의 강력한 예측 인자임을 관찰했습니다. 치료 후 질병이 느려진 환자에 비해 PRP 3개월 후 진행된 환자는 정맥 망막 산소 포화도가 증가했습니다(+4.1% vs. -1.8%, p = 0.02). 정맥 망막 산소 포화도가 3.0% 이상 증가한 환자는 이 임계값 미만인 환자보다 질병 진행 위험이 4.0배 더 컸습니다(15). 이 관찰은 DR의 악화가 정맥 망막 산소 포화도를 증가시킨다는 것을 입증한 또 다른 덴마크 연구와 일치합니다(16). 이러한 정맥 망막 산소 포화도의 증가가 느려졌는지 측정함으로써 PRP 치료가 충분한지 평가할 수 있습니다.

PDR은 전통적으로 초기에 전체 망막에 영향을 미치는 허혈성 질환으로 인식됩니다. 위에서 언급한 연구에서 조사관은 망막의 영향을 받은 부분에서 정맥 망막 산소 포화도에 관한 결과를 확인할 수 있었습니다. 연구에 참여한 환자 중 24명은 말초 증식이 하나만 있었습니다. 이 환자들에서 산소 포화도는 질병 진행에 따라 증가했습니다(+ 3.9% 대 -1.5%, p = 0.04). 이는 국소적 저산소증이 기존에 생각했던 것보다 더 중요함을 의미하며, 따라서 환부의 국소적 치료가 처리량을 줄여 잠재적인 부작용을 최소화할 수 있는 치료 옵션이 될 수 있다.

망막 증식은 깨지기 쉽고 종종 조영액이 누출됩니다. 연구를 시작할 때 연구자들은 시간이 지남에 따라 플루오레세인의 누출이 질병 활동을 평가하는 최적의 방법이 될 것이라고 예상했지만 이 방법이 객관화하기 어렵다는 것을 깨달아야 했습니다(17). 이러한 객관적인 평가에 대한 대안으로 망막과 유리체 사이의 경계면에서 구조적 조건을 관찰하는 것이 가능하지만(18), 기술적 한계로 인해 시간이 지남에 따라 동일한 병변에 대해 반복적인 평가가 불가능했습니다. 그러나 OCT(Optical coherency tomography)-혈관조영술은 망막 구조와 이들의 잠재적 발달을 자세히 시각화할 수 있는 새로운 방법입니다(19).

목적 새로 진단된 PDR 환자를 대상으로 한 6개월 무작위 전향적 연구에서 연구자들은 1) 표준 PRP와 비교하여 개별화된 PRP가 동일한 효능을 가지나 부작용이 적은지, 2) OCT 혈관 조영술이 마커로 사용될 수 있는지 조사하고자 합니다. PDR의 질병 활동에 대해.

가설 연구자들은 1) 개별화된 PDR이 전통적인 PDR보다 부작용이 적고 삶의 질이 더 좋고, 2) OCT 혈관조영술이 질병 활성도 평가를 위한 광시야 플루오레세인 혈관조영술(FA)보다 더 나은 민감도와 특이도를 제공할 것으로 기대합니다. PDR에 의해.

행동 양식

설정:

• 6개월간 1:1 무작위 전향적 연구.
• 2017년 3월 1일부터 2018년 2월 28일까지 대학병원 안과에서 새로 진단된 PDR 환자 58명을 연속적으로 모집했습니다.
• 환자는 1) Navilas®를 사용한 표준 PRP(n = 29) 또는 Navilas®를 사용한 개별화된 PRP(n = 29)로 무작위 배정됩니다. 동일한 정도의 허혈성 질환을 보장하기 위해 증식이 있는 망막 사분면의 수와 관련하여 두 그룹이 균형을 이룹니다.

간섭:

• 표준 PRP: 4개의 망막 사분면 모두에 국한됩니다.
• 개별화된 PRP: 영향을 받는 사분면에 국한됩니다.
• 두 치료 모두 기준선(BL)에서 수행되고 3개월(M3) 및/또는 6개월(M6)에 질병 활동이 증가하는 경우 보충됩니다.
• 추가 치료에 대한 적응증:
• 주관적 성장 병변(검안경 및 광시야 안저 사진으로 평가) 또는 증가하는 광시야 FA(M3 또는 M6)의 형태로 PDR의 진행.
• 스펙트럼 영역(SD) OCT 또는 OCT 혈관 조영술(M3 또는 M6)로 측정한 객관적 진행성 병변(BL에서 ≥10%) 측면에서 PDR의 진행.
• BL과 M3 사이에서 최소 +3,0%의 정맥 망막 산소 포화도 증가.

조사:

• 인구 통계: 연령, 성별, 당뇨병 유형, 당뇨병 기간, 흡연, 약물(BL).
• 객관적으로: 혈압, 신장, 체중(BL).
• 혈액 샘플: HbA1c, 총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 트리글리세리드, P 크레아티닌, eGFR(BL, M3, M6).
• 시력(최고 교정 조기 치료 당뇨병성 망막병증 연구 표준)(BL, M3, M6).
• 안압(BL, M3, M6).
• SD-OCT(Topcon 3D OCT 2000): PDR이 있는 황반 및 영역(BL, M3, M6).
• OCT 혈관 조영술(Topcon DRI OCT Triton): PDR이 있는 영역(BL, M3, M6).
• 광시야 안저 사진 및 FA(Optos)(BL, M3, M6).
• 망막산소측정기(Oxymap T1)(BL, M3, M6).
• 암순응(Goldmann-weeker adaptometer)(BL, M6).
• 시야 측정(Humphrey 30-2) (BL, M6).
• 삶의 질 설문지(시각 기능 설문지-25의 덴마크어 번역)의 선택된 구성 요소(BL, M6).

끝점

주요한:

• 그룹(M3 및 M6) 간의 재치료가 필요합니다.
• 그룹 간의 시야 손실(BL에서 M6까지).
• 그룹 간 암순응의 변화(BL에서 M6로).
• PDR(BL, M3 및 M6)에서 질병 활동의 표현으로서 OCT 혈관조영술의 민감도 및 특이도.

중고등 학년:

• 그룹 간 시력 변화(BL에서 M6로).
• 그룹 간(BL에서 M6까지) 유리체 출혈의 발달에 비례하는 차이.
• 그룹 간(BL에서 M6까지) 유리체의 외과적 제거 필요
• 그룹 간 삶의 질 변화(BL에서 M6로).