Az egyénileg megjelölt panretinális lézeres fotokoaguláció a proliferatív diabéteszes retinopátiára (TREAT)

Bevezetés A diabetes mellitus egy járványos betegség, amely csak Dániában 320 000 beteget érint. A diabéteszes retinopátia (DR) a diabetes mellitus leggyakoribb hosszú távú szövődménye (1), és a súlyos látásvesztés és vakság félelmetes oka (2).

A proliferatív diabéteszes retinopátia (PDR) a súlyos látásvesztés fő oka. A retina oxigénhiánya (retina ischaemia) különösen a növekedési faktor vaszkuláris endoteliális növekedési faktorának (VEGF) fokozódását eredményezi (3), amelyet kompenzáló retina proliferáció követ. Az új érrendszer törékeny, és gyakran üvegtesti vérzésekhez vagy retinaleváláshoz vezet, ami miatt a betegnél nagy a visszafordíthatatlan látásvesztés kockázata (4).

1976-ban kimutatták, hogy a súlyos PDR-ben szenvedő betegek a felére csökkenthetik a súlyos látásvesztés kockázatát perifériás retina lézerkezeléssel (panretinális fotokoaguláció, PRP) (5). Ez a kezelés csökkenti a retina oxigénigényét, aminek következtében a VEGF-koncentráció csökken, a proliferációk pedig csökkennek (5).

A PRP nagyjából ugyanaz volt az elmúlt 40 évben. A standard kezelés alapvetően minden betegnél azonos (4 + 6), ami egyes betegek túl- vagy alulkezeléséhez vezet. Ha a kezelés nem megfelelő, a betegeknél fennáll a betegség progressziójának és ezáltal a látásvesztésnek a kockázata (7). Másrészt a kezelés mellékhatásokat okozhat a látótér elvesztése (8-9), az éjszakai látásvesztés (10) és a folyadék felhalmozódása a szem makulájában (diabetikus makulaödéma) (11).

Ez a tanulmány az IMPETUS 2018 - DETECT klinikai projekt folytatása, amelynek célja a PDR sikeres PRP-kezelése szempontjából fontos tényezők azonosítása volt. A vizsgálatban a vizsgálók prospektív módon 65 újonnan diagnosztizált PDR-ben szenvedő beteget követtek nyomon. Valamennyi beteg kapott kiindulási PRP-t, ahogy Skandináviában csak az Odense Egyetemi Kórházban (OUH) kínálták. A Navilas® lézerrel ellátott, navigált panretinális lézer optimalizált kezelést (12), rövidebb kezelést (13) és nagyobb betegkomfortot (12-14) biztosít. A kezelés hatását a harmadik és a hatodik hónapban vizsgáltuk, és szükség esetén kezelést is végeztünk. Minden betegnél megmértük a vénás retina oxigénszaturációját, hogy megvizsgáljuk, van-e ennek terápiás értéke.

A kutatók megfigyelték, hogy a retina oxigénszaturációja a kezelési válasz erős előrejelzője volt. Azokhoz a betegekhez képest, akiknek a betegsége lelassult a kezelés után, a PRP után három hónappal a progresszióban szenvedő betegeknél a vénás retina oxigénszaturációja nőtt (+ 4,1% vs. -1,8%. p=0,02). Azoknál a betegeknél, akiknél a vénás retina oxigénszaturációja legalább 3,0%-kal emelkedett, 4-szer nagyobb volt a betegség progressziójának kockázata, mint azoknál a betegeknél, akiknél ez a küszöbérték alatt volt (15). Ez a megfigyelés összhangban van egy másik dán vizsgálattal, amely kimutatta, hogy a DR rosszabbodása megnövekedett vénás retina oxigénszaturációt okoz (16). Annak mérésével, hogy a vénás retina oxigénszaturációjának ez a növekedése lelassult-e, felmérhető, hogy a PRP kezelés elegendő-e.

A PDR-t hagyományosan ischaemiás betegségnek tekintik, amely kezdetben az egész retinát érinti. A fent említett vizsgálatunkban a vénás retina oxigénszaturációjára vonatkozó eredményeket a vizsgált betegek közül 24-nél sikerült megerősíteni a retina érintett szegmensében, akiknek csak egy perifériás proliferációja volt. Ezeknél a betegeknél az oxigénszaturáció a betegség progressziójával nőtt (+3,9% vs. -1,5% p=0,04). Ez azt jelzi, hogy a fokális hypoxia fontosabb, mint azt korábban gondolták, így a beteg terület helyi kezelése olyan kezelési lehetőség lehet, amely csökkenti a feldolgozási mennyiséget, ezáltal minimalizálja a lehetséges mellékhatásokat.

A retina proliferációja törékeny, és gyakran szivárog kontrasztfolyadék. A vizsgálat megkezdésekor a kutatók arra számítottak, hogy a fluoreszcein idővel történő szivárgása lesz az optimális módszer a betegség aktivitásának felmérésére, de be kellett látniuk, hogy ezt a módszert nehéz objektíve tenni (17). Ennek az objektív értékelésnek az alternatívájaként lehetőség nyílik a retina és az üvegtest közötti határfelületen a szerkezeti állapotok megfigyelésére (18), de a technológiai korlátok mindeddig megakadályozták, hogy ugyanazt a léziót idővel ismételten kiértékeljék. Az optikai koherencia tomográfia (OCT)-angiográfia azonban egy új módszer, amely képes részletesen megjeleníteni a retina struktúráit és ezek lehetséges fejlődését (19).

Cél Az újonnan diagnosztizált PDR-ben szenvedő betegek hat hónapos, randomizált, prospektív vizsgálatában a kutatók azt szeretnék megvizsgálni, hogy 1) az egyénre szabott PRP a standard PRP-vel összehasonlítva ugyanolyan hatékonysággal rendelkezik-e, de kevesebb a mellékhatása, és 2) használható-e az OCT angiográfia markerként. a betegség aktivitására PDR-ben.

Hipotézis A kutatók arra számítanak, hogy 1) az egyénre szabott PDR ugyanazt a hatást, de kevesebb mellékhatást és jobb életminőséget biztosít, mint a hagyományos PDR, és 2) az OCT angiográfia jobb szenzitivitással és specificitással rendelkezik, mint a széles látószögű fluoreszcein angiográfia (FA) a betegség aktivitásának értékelésében. a PDR által.

Mód

Beállít:

• Hat hónapos 1:1 randomizált, prospektív vizsgálat.
• A 2017. március 1. és 2018. február 28. közötti időszakban 58 egymást követő alkalommal toborzott újonnan diagnosztizált PDR-beteg az Egyetemi Kórház Szemészeti Osztályán.
• A betegeket véletlenszerűen 1) standard PRP-re (n = 29) vagy egyéni PRP-re Navilas-szal (n = 29) osztják. Az ischaemiás betegség azonos mértékű biztosítása érdekében a két csoport egyensúlyban van a proliferációt mutató retina kvadránsok számához képest.

Közbelépés:

• Standard PRP: mind a négy retinanegyedben lokalizálható.
• Egyéni PRP: az érintett kvadránsokra lokalizálva.
• Mindkét kezelést az alapvonalon (BL) végezzük, és kiegészítjük, ha a betegség aktivitása a harmadik hónapban (M3) és/vagy a hatodik hónapban (M6) nő.
• A kiegészítő kezelés indikációi:
• A PDR progressziója szubjektív növekvő lézió formájában (szemészeti vizsgálattal és széles látószögű szemfenéki fotóval értékelve) vagy növekvő szivárgási széles látószögű FA (M3 vagy M6) formájában.
• A PDR progressziója az objektíven progresszív lézióban (≥10% a BL-től), spektrális domén (SD) OCT vagy OCT angiográfiával (M3 vagy M6) mérve.
• A vénás retina oxigéntelítettségének növekedése legalább + 3,0%-kal a BL és az M3 között.

Vizsgálatok:

• Demográfiai adatok: életkor, nem, cukorbetegség típusa, cukorbetegség időtartama, dohányzás, drogok (BL).
• Objektíven: Vérnyomás, magasság, súly (BL).
• Vérminták: HbA1c, összkoleszterin, HDL koleszterin, LDL koleszterin, trigliceridek, P kreatinin, eGFR (BL, M3, M6).
• A látásélesség (Best Corrected Early Treatment Diabetic Retinopathy Study standard) (BL, M3, M6).
• Intraokuláris nyomás (BL, M3, M6).
• SD-OCT (Topcon 3D OCT 2000): makula és terület(ek) PDR-rel (BL, M3, M6).
• OCT angiográfia (Topcon DRI OCT Triton): régió(k) PDR-rel (BL, M3, M6).
• Széles látószögű szemfenékfotó és FA (Optos) (BL, M3, M6).
• Retina oximetria (Oxymap T1) (BL, M3, M6).
• Dark-adaptáció (Goldmann-weeker adaptométer) (BL, M6).
• Perimetria (Humphrey 30-2) (BL, M6).
• Az életminőség kérdőív (a Visual Function Questionnaire-25 dán fordítása) kiválasztott összetevői (BL, M6).

Végpontok

Elsődleges:

• Újrakezelés szükséges a csoportok között (M3 és M6).
• Látómezők elvesztése a csoportok között (BL-től M6-ig).
• Változás a sötét alkalmazkodásban a csoportok között (BL-ről M6-ra).
• Az OCT angiográfia szenzitivitása és specificitása a betegség aktivitásának kifejeződéseként PDR-ben (BL, M3 és M6).

Másodlagos:

• A látásélesség változása a csoportok között (BL-ről M6-ra).
• Az üvegtesti vérzés kialakulásával arányos eltérés a csoportok között (BL-től M6-ig).
• A csoportok közötti üvegtest műtéti eltávolításának szükségessége (BL-től M6-ig)
• Az életminőség változása a csoportok között (BL-ről M6-ra).