用于增殖性糖尿病视网膜病变研究 (TREAT) 的个体标记全视网膜激光光凝术

简介 糖尿病是一种流行性疾病，仅在丹麦就有 320,000 名患者受到影响。 糖尿病性视网膜病变 (DR) 是糖尿病最常见的长期并发症 (1)，也是导致严重视力丧失和失明的可怕原因 (2)。

增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR) 是严重视力丧失的主要原因。 视网膜缺氧（视网膜缺血）导致生长因子血管内皮生长因子 (VEGF) (3) 上调，随后是代偿性视网膜增生。 新血管系统很脆弱，经常导致玻璃体出血或视网膜脱离，这使患者处于不可逆视力丧失的高风险中 (4)。

1976 年表明，患有严重 PDR 的患者可以通过周边视网膜激光治疗（全视网膜光凝术，PRP）将严重视力丧失的风险减半 (5)。 这种治疗降低了视网膜的需氧量，从而使 VEGF 浓度降低，增生缩小 (5)。

PRP 在过去 40 年中基本保持不变。 所有患者（4 + 6）的标准治疗基本相同，这导致一些患者治疗过度或治疗不足。 如果治疗不充分，患者有疾病进展的风险，因此视力丧失困难 (7)。 另一方面，该治疗可能会导致视野丧失 (8-9)、夜间视力丧失 (10) 和眼睛黄斑积液（糖尿病性黄斑水肿）(11) 等形式的副作用。

这项研究是临床项目 IMPETUS 2018 - DETECT 的连续体，旨在确定对 PRP 成功治疗 PDR 的重要因素。 在这项研究中，研究人员前瞻性地跟踪了 65 名新诊断的 PDR 患者。 所有患者均接受基线导航 PRP，因为在斯堪的纳维亚半岛仅在欧登塞大学医院 (OUH) 提供。 带 Navilas® 激光的导航全视网膜激光可确保优化治疗 (12)、缩短治疗时间 (13) 并提高患者舒适度 (12-14)。 在第 3 个月和第 6 个月调查治疗效果，如有必要，提供治疗。 对所有患者进行静脉视网膜血氧饱和度测定，以研究其是否具有治疗价值。

研究人员观察到，视网膜氧饱和度是治疗反应的有力预测指标。 与治疗后疾病减慢的患者相比，PRP 三个月后进展的患者静脉视网膜氧饱和度增加（+ 4.1% vs. -1.8%， p = 0.02）。 静脉视网膜氧饱和度至少增加 3.0% 的患者疾病进展的风险是低于该阈值的患者的 4.0 倍 (15)。 这一观察结果与另一项丹麦研究一致，该研究表明 DR 恶化导致静脉视网膜氧饱和度增加 (16)。 通过测量静脉视网膜氧饱和度的增加是否已经减慢，可以评估 PRP 治疗是否足够。

PDR 传统上被认为是一种缺血性疾病，最初会影响整个视网膜。 在我们上面提到的研究中，研究人员能够确认有关视网膜受影响部分的静脉视网膜氧饱和度的结果，在研究中的 24 名患者中，他们只有一个外周增生。 在这些患者中，氧饱和度随着疾病进展而增加（+ 3.9% 对 -1.5%， p = 0.04）。 这表明局灶性缺氧比以前认为的更重要，因此对病变区域进行局部治疗可能是一种减少处理量的治疗选择，从而最大限度地减少潜在的副作用。

视网膜增生是脆弱的并且经常泄漏造影液。 在开始这项研究时，研究人员预计随着时间的推移荧光素的泄漏将是评估疾病活动的最佳方法，但不得不意识到这种方法很难客观化 (17)。 作为这种客观评估的替代方法，可以观察视网膜和玻璃体之间界面的结构状况 (18)，但技术限制迄今为止阻止了随着时间的推移对同一病变进行重复评估的可能性。 然而，光学相干断层扫描 (OCT)-血管造影术是一种可以详细观察视网膜结构和这些结构的潜在发展的新方法 (19)。

目的 在一项针对新诊断 PDR 患者的为期六个月的随机前瞻性研究中，研究人员想要调查 1) 与标准 PRP 相比，个体化 PRP 是否具有相同的疗效但副作用更小，以及 2) OCT 血管造影是否可以用作标志物用于 PDR 中的疾病活动。

假设 研究人员期望 1) 个体化 PDR 提供与传统 PDR 相同的效果，但副作用更少，生活质量更好，以及 2) OCT 血管造影在评估疾病活动性方面比广域荧光素血管造影 (FA) 具有更好的敏感性和特异性由人民民主共和国。

方法

设置：

• 为期六个月的 1:1 随机前瞻性研究。
• 2017 年 3 月 1 日至 2018 年 2 月 28 日期间，大学医院眼科连续招募了 58 名新诊断 PDR 患者。
• 患者将被随机分配到 1) 使用 Navilas® 的标准 PRP (n = 29) 或使用 Navilas® 的个性化 PRP (n = 29)。 为确保相同程度的缺血性疾病，两组在增殖的视网膜象限数量方面保持平衡。

干涉：

• 标准 PRP：定位于所有四个视网膜象限。
• 个性化 PRP：局限于受影响的象限。
• 两种治疗均在基线 (BL) 时进行，如果在第三个月 (M3) 和/或第六个月 (M6) 疾病活动增加，则进行补充。
• 额外治疗的适应症：
• PDR 以主观生长病变（通过检眼镜检查和广域眼底照片评估）或扩大渗漏广域 FA（M3 或 M6）的形式进展。
• 通过谱域 (SD) OCT 或 OCT 血管造影（M3 或 M6）测量的客观进展性病变（≥ 10% 来自 BL）的 PDR 进展。
• BL 和 M3 之间的静脉视网膜氧饱和度增加至少 + 3,0%。

调查：

• 人口统计学：年龄、性别、糖尿病类型、糖尿病持续时间、吸烟、药物（BL）。
• 客观：血压、身高、体重（BL）。
• 血样：HbA1c、总胆固醇、HDL 胆固醇、LDL 胆固醇、甘油三酯、P 肌酐、eGFR（BL、M3、M6）。
• 视力（最佳矫正早期治疗糖尿病视网膜病变研究标准）（BL、M3、M6）。
• 眼压（BL、M3、M6）。
• SD-OCT（Topcon 3D OCT 2000）：具有 PDR 的黄斑和区域（BL、M3、M6）。
• OCT 血管造影术（Topcon DRI OCT Triton）：具有 PDR 的区域（BL、M3、M6）。
• 广角眼底照片和 FA (Optos)（BL、M3、M6）。
• 视网膜血氧饱和度 (Oxymap T1) (BL, M3, M6)。
• 暗适应（Goldmann-weeker 适应计）（BL，M6）。
• 视野测量（Humphrey 30-2）（BL，M6）。
• 生活质量问卷的选定组成部分（视觉功能问卷 25 的丹麦语翻译）（BL，M6）。

端点

基本的：

• 组（M3 和 M6）之间需要再治疗。
• 组间视野丧失（从 BL 到 M6）。
• 组间暗适应的变化（从 BL 到 M6）。
• OCT 血管造影的敏感性和特异性作为 PDR（BL、M3 和 M6）中疾病活动的表达。

中学：

• 各组之间视力的变化（从 BL 到 M6）。
• 组间玻璃体积血发展的比例差异（从 BL 到 M6）。
• 组间需要手术切除玻璃体（从 BL 到 M6）
• 各组之间生活质量的变化（从 BL 到 M6）。