L'étude de photocoagulation laser panrétinienne à marquage individuel pour la rétinopathie diabétique proliférante (TREAT)

Introduction Le diabète sucré est une maladie épidémique qui, au Danemark seulement, touche 320 000 patients. La rétinopathie diabétique (RD) est la complication à long terme la plus fréquente du diabète sucré (1) et une cause redoutée de perte de vision sévère et de cécité (2).

La rétinopathie diabétique proliférante (RDP) est la principale cause de perte visuelle sévère. Le manque d'oxygène dans la rétine (ischémie rétinienne) entraîne une régulation positive, en particulier, du facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGF) (3) suivie de proliférations rétiniennes compensatoires. La néovasculature est fragile et entraîne souvent des hémorragies vitréennes ou un décollement de la rétine qui exposent le patient à un risque élevé de perte de vision irréversible (4).

En 1976, il a été démontré que les patients atteints de RDP sévère peuvent réduire de moitié le risque de perte de vision sévère par un traitement au laser rétinien périphérique (photocoagulation panrétinienne, PRP) (5). Ce traitement réduit la demande en oxygène de la rétine, ce qui fait diminuer la concentration en VEGF et les proliférations se contractent (5).

Le PRP est en grande partie le même depuis 40 ans. Le traitement standard est fondamentalement le même pour tous les patients (4 + 6), ce qui conduit certains patients à être sur ou sous-traités. Si le traitement est inadéquat, les patients courent un risque de progression de la maladie et donc de perte de vision difficile (7). D'autre part, le traitement peut provoquer des effets secondaires sous forme de perte de champ visuel (8-9), de perte de vision nocturne (10) et d'accumulation de liquide dans la macula de l'œil (œdème maculaire diabétique) (11).

Cette étude s'inscrit dans la continuité du projet clinique IMPETUS 2018 - DETECT, qui visait à identifier les facteurs qui étaient importants pour un traitement PRP réussi de la PDR. Dans l'étude, les enquêteurs ont suivi de manière prospective 65 patients atteints de RDP nouvellement diagnostiquée. Tous les patients ont reçu un PRP navigué de base, comme en Scandinavie uniquement offert à l'hôpital universitaire d'Odense (OUH). Le laser panrétinien navigué avec un laser Navilas® assure un traitement optimisé (12), un traitement plus court (13) et un confort accru pour le patient (12-14). L'effet du traitement a été étudié aux mois trois et six et, si nécessaire, un traitement a été fourni. Chez tous les patients, la saturation veineuse rétinienne en oxygène a été mesurée pour étudier si cela avait une valeur thérapeutique.

Les enquêteurs ont observé que la saturation rétinienne en oxygène était un puissant prédicteur de la réponse au traitement. Comparativement aux patients dont la maladie était ralentie après traitement, les patients en progression trois mois après PRP avaient une augmentation de la saturation veineuse rétinienne en oxygène (+ 4,1 % vs -1,8 %, p = 0,02). Les patients présentant une augmentation d'au moins 3,0 % de la saturation veineuse rétinienne en oxygène présentaient un risque 4,0 fois plus élevé de progression de la maladie que les patients qui se trouvaient en dessous de ce seuil (15). Cette observation est conforme à une autre étude danoise, qui a démontré que l'aggravation de la RD entraîne une augmentation de la saturation veineuse rétinienne en oxygène (16). En mesurant si cette augmentation de la saturation veineuse rétinienne en oxygène a ralenti, on peut évaluer si le traitement PRP est suffisant.

La RDP est traditionnellement perçue comme une maladie ischémique, qui affecte initialement l'ensemble de la rétine. Dans notre étude mentionnée ci-dessus, les enquêteurs ont pu confirmer les résultats concernant la saturation veineuse rétinienne en oxygène dans le segment affecté de la rétine, chez 24 des patients de l'étude, qui n'avaient qu'une seule prolifération périphérique. Chez ces patients, la saturation en oxygène était augmentée avec la progression de la maladie (+ 3,9 % contre -1,5 %, p = 0,04). Cela indique que l'hypoxie focale est plus importante qu'on ne le pensait auparavant, et donc le traitement local de la zone malade peut être une option de traitement qui réduit le volume de traitement, minimisant ainsi les effets secondaires potentiels.

Les proliférations rétiniennes sont fragiles et laissent souvent échapper du liquide de contraste. Lors du lancement de l'étude, les chercheurs s'attendaient à ce que la fuite de fluorescéine au fil du temps soit la méthode optimale pour évaluer l'activité de la maladie, mais ont dû se rendre compte que cette méthode était difficile à objectiver (17). Comme alternative à cette évaluation objective, il est possible d'observer les conditions structurelles à l'interface entre la rétine et le corps vitré (18), mais les limitations technologiques ont jusqu'à présent empêché la possibilité d'évaluations répétées de la même lésion dans le temps. La tomographie par cohérence optique (OCT)-angiographie est cependant une nouvelle méthode qui permet de visualiser en détail les structures rétiniennes et leur développement potentiel (19).

Objectif Dans une étude prospective randomisée de six mois sur des patients atteints de RDP nouvellement diagnostiquée, les chercheurs souhaitent déterminer 1) si le PRP individualisé par rapport au PRP standard a la même efficacité mais moins d'effets secondaires et 2) si l'angiographie OCT peut être utilisée comme marqueur pour l'activité de la maladie dans la RDP.

Hypothèse Les chercheurs s'attendent à ce que 1) la PDR individualisée produise le même effet mais moins d'effets secondaires et une meilleure qualité de vie que la PDR traditionnelle, et 2) l'angiographie OCT a une meilleure sensibilité et spécificité que l'angiographie à la fluorescéine (AF) à champ large pour l'évaluation de l'activité de la maladie par RDP.

Méthodes

Installation:

• Six mois 1 : 1 étude prospective randomisée.
• 58 patients recrutés consécutivement avec une RDP nouvellement diagnostiquée au service d'ophtalmologie de l'hôpital universitaire, inclus dans la période du 1er mars 2017 au 28 février 2018.
• Les patients seront randomisés pour recevoir soit 1) un PRP standard avec Navilas® (n = 29) ou un PRP individualisé avec Navilas® (n = 29). Pour assurer le même degré de maladie ischémique, les deux groupes sont équilibrés par rapport au nombre de quadrants rétiniens présentant des proliférations.

Intervention:

• PRP standard : localisé dans les quatre quadrants rétiniens.
• PRP individualisé : localisé dans les quadrants affectés.
• Les deux traitements sont effectués au départ (BL) et complétés en cas d'augmentation de l'activité de la maladie au troisième mois (M3) et/ou au sixième mois (M6).
• Indications pour un traitement supplémentaire:
• Progression de la RDP sous la forme d'une lésion subjective croissante (évaluée par ophtalmoscopie et photo du fond d'œil à grand champ) ou augmentation de l'AF à grand champ de fuite (M3 ou M6).
• Progression de la RDP en termes de lésion objectivement progressive (≥ 10 % à partir de BL) mesurée par domaine spectral (SD) OCT ou angiographie OCT (M3 ou M6).
• Augmentation de la saturation veineuse rétinienne en oxygène d'au moins + 3,0 % entre BL et M3.

Enquêtes :

• Démographie : âge, sexe, type de diabète, durée du diabète, tabagisme, médicaments (BL).
• Objectivement : tension artérielle, taille, poids (BL).
• Prélèvements sanguins : HbA1c, cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol LDL, triglycérides, créatinine P, DFGe (BL, M3, M6).
• Acuité visuelle (Best Corrected Early Treatment Diabetic Retinopathy Study standard) (BL, M3, M6).
• Pression intraoculaire (BL, M3, M6).
• SD-OCT (Topcon 3D OCT 2000) : macula et zone(s) avec PDR (BL, M3, M6).
• Angiographie OCT (Topcon DRI OCT Triton) : région(s) avec PDR (BL, M3, M6).
• Photo du fond d'œil grand champ et FA (Optos) (BL, M3, M6).
• Oxymétrie rétinienne (Oxymap T1) (BL, M3, M6).
• Adaptation à l'obscurité (Adaptomètre Goldmann-weeker) (BL, M6).
• Périmétrie (Humphrey 30-2) (BL, M6).
• Composantes sélectionnées du questionnaire sur la qualité de vie (traduction danoise du questionnaire sur la fonction visuelle-25) (BL, M6).

Points finaux

Primaire:

• Besoin de retraitement entre les groupes (M3 et M6).
• Perte des champs visuels entre les groupes (de BL à M6).
• Changement d'adaptation sombre entre les groupes (de BL à M6).
• Sensibilité et spécificité de l'angiographie OCT en tant qu'expression de l'activité de la maladie dans la RDP (BL, M3 et M6).

Secondaire:

• Changement d'acuité visuelle entre les groupes (de BL à M6).
• Différence en proportion avec le développement de l'hémorragie vitréenne entre les groupes (de BL à M6).
• Nécessité d'ablation chirurgicale du vitré entre les groupes (de BL à M6)
• Évolution de la qualité de vie entre les groupes (de BL à M6).