Индивидуально отмеченная панретинальная лазерная фотокоагуляция для исследования пролиферативной диабетической ретинопатии (TREAT)

Введение Сахарный диабет является эпидемическим заболеванием, от которого только в Дании страдают 320 000 пациентов. Диабетическая ретинопатия (ДР) является наиболее частым долгосрочным осложнением сахарного диабета (1) и опасной причиной тяжелой потери зрения и слепоты (2).

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) является основной причиной тяжелой потери зрения. Недостаток кислорода в сетчатке (ишемия сетчатки) приводит к усилению, в частности, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) (3) с последующей компенсаторной пролиферацией сетчатки. Новые сосуды хрупкие и часто приводят к кровоизлияниям в стекловидное тело или отслойке сетчатки, что повышает риск необратимой потери зрения у пациента (4).

В 1976 г. было показано, что пациенты с тяжелой формой ПДР могут вдвое снизить риск серьезной потери зрения с помощью периферического лазерного лечения сетчатки (фотокоагуляция панретиналом, PRP) (5). Это лечение снижает потребность сетчатки в кислороде, что приводит к уменьшению концентрации VEGF и уменьшению пролиферации (5).

PRP в основном не менялся последние 40 лет. Стандартное лечение в основном одинаково для всех пациентов (4 + 6), что приводит к тому, что некоторые пациенты получают либо избыточное, либо недостаточное лечение. Если лечение неадекватно, у пациентов существует риск прогрессирования заболевания и, следовательно, тяжелой потери зрения (7). С другой стороны, лечение может вызывать побочные эффекты в виде потери поля зрения (8-9), потери ночного зрения (10) и скопления жидкости в макуле глаза (диабетический макулярный отек) (11).

Это исследование является продолжением клинического проекта IMPETUS 2018 - DETECT, целью которого было определить факторы, которые были важны для успешного лечения PDR PRP. В ходе исследования исследователи проспективно наблюдали за 65 пациентами с впервые диагностированной ПДР. Все пациенты получали базовую PRP с навигацией, так как в Скандинавии она предлагалась только в университетской больнице Оденсе (OUH). Навигационный панретинальный лазер с лазером Navilas® обеспечивает оптимизированное лечение (12), более короткое лечение (13) и повышенный комфорт пациента (12-14). Эффект лечения исследовали на третьем и шестом месяцах и при необходимости назначали лечение. У всех пациентов измеряли венозную сатурацию сетчатки кислородом для изучения того, имеет ли это какое-либо терапевтическое значение.

Исследователи отметили, что насыщение сетчатки глаза кислородом является сильным предиктором ответа на лечение. По сравнению с пациентами, у которых заболевание замедлилось после лечения, у пациентов с прогрессированием через три месяца после PRP наблюдалось увеличение венозной сатурации сетчатки глаза кислородом (+4,1% против -1,8%, р = 0,02). У пациентов с повышением венозной сатурации сетчатки кислородом не менее чем на 3,0% риск прогрессирования заболевания был в 4,0 раза выше, чем у пациентов, которые были ниже этого порога (15). Это наблюдение согласуется с другим датским исследованием, которое продемонстрировало, что ухудшение ДР вызывает повышение венозной сатурации сетчатки глаза кислородом (16). Измеряя, замедлилось ли это увеличение насыщения венозной сетчатки кислородом, можно оценить, достаточно ли лечение PRP.

ПДР традиционно воспринимают как ишемическую болезнь, которая изначально поражает всю сетчатку. В нашем вышеупомянутом исследовании исследователи смогли подтвердить результаты, касающиеся насыщения венозной сетчатки кислородом в пораженном сегменте сетчатки у 24 пациентов в исследовании, у которых была только одна периферическая пролиферация. У этих пациентов сатурация кислорода повышалась по мере прогрессирования заболевания (+3,9% против -1,5%, р = 0,04). Это указывает на то, что фокальная гипоксия более важна, чем считалось ранее, и, таким образом, местное лечение пораженной области может быть вариантом лечения, который уменьшает объем обработки, тем самым сводя к минимуму возможные побочные эффекты.

Пролиферации сетчатки хрупкие и часто пропускают контрастную жидкость. Приступая к исследованию, исследователи ожидали, что утечка флуоресцеина с течением времени будет оптимальным методом оценки активности заболевания, но должны были понимать, что этот метод трудно объективировать (17). В качестве альтернативы этой объективной оценке можно наблюдать структурные условия на границе между сетчаткой и стекловидным телом (18), но технологические ограничения до сих пор препятствовали возможности повторных оценок одного и того же поражения с течением времени. Однако оптическая когерентная томография (ОКТ)-ангиография является новым методом, позволяющим детально визуализировать структуры сетчатки и их потенциальное развитие (19).

Цель В шестимесячном рандомизированном проспективном исследовании пациентов с недавно диагностированной ПДР исследователи хотят выяснить 1) имеет ли индивидуализированная PRP по сравнению со стандартной PRP такую ​​же эффективность, но меньше побочных эффектов и 2) можно ли использовать ОКТ-ангиографию в качестве маркера. для активности болезни в PDR.

Гипотеза Исследователи ожидают, что 1) индивидуализированная ПДР обеспечивает тот же эффект, но меньше побочных эффектов и лучшее качество жизни, чем традиционная ПДР, и 2) ОКТ-ангиография обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем широкопольная флуоресцентная ангиография (ФА) для оценки активности заболевания. по ПДР.

Методы

Настраивать:

• Шестимесячное рандомизированное проспективное исследование 1:1.
• 58 последовательно набранных пациентов с впервые диагностированной ПДР в отделении офтальмологии университетской больницы, включенные в период с 1 марта 2017 г. по 28 февраля 2018 г.
• Пациенты будут рандомизированы на 1) стандартную PRP с помощью Navilas® (n = 29) или индивидуализированную PRP с помощью Navilas® (n = 29). Чтобы обеспечить одинаковую степень ишемической болезни, две группы сбалансированы по количеству квадрантов сетчатки с пролиферацией.

Вмешательство:

• Стандартная PRP: локализована во всех четырех квадрантах сетчатки.
• Индивидуальный PRP: локализуется в пораженных квадрантах.
• Оба вида лечения проводятся на исходном уровне (BL) и дополняются при повышении активности заболевания на третьем месяце (M3) и/или на шестом месяце (M6).
• Показания к дополнительному лечению:
• Прогрессирование ПДР в виде субъективно растущего очага (оценивается при офтальмоскопии и широкопольной фотографии глазного дна) или нарастания просачивания широкопольной ФА (М3 или М6).
• Прогрессирование PDR с точки зрения объективно прогрессирующего поражения (≥10% от BL), измеренное с помощью спектральной области (SD) OCT или ангиографии OCT (M3 или M6).
• Увеличение венозной сатурации сетчатки кислородом не менее +3,0% между BL и M3.

Исследования:

• Демография: возраст, пол, тип диабета, продолжительность диабета, курение, наркотики (BL).
• Объективно: АД, рост, вес (БЛ).
• Образцы крови: HbA1c, общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды, Р-креатинин, рСКФ (BL, M3, M6).
• Острота зрения (стандарт исследования диабетической ретинопатии с наилучшей коррекцией раннего лечения) (BL, M3, M6).
• Внутриглазное давление (BL, M3, M6).
• SD-OCT (Topcon 3D OCT 2000): макула и область(и) с PDR (BL, M3, M6).
• ОКТ-ангиография (Topcon DRI OCT Triton): область(и) с PDR (BL, M3, M6).
• Широкопольное фото глазного дна и ФА (Optos) (BL, M3, M6).
• Ретинальная оксиметрия (Oxymap T1) (BL, M3, M6).
• Темновая адаптация (адаптометр Гольдмана-Уикера) (BL, M6).
• Периметрия (Хамфри 30-2) (BL, M6).
• Отдельные компоненты опросника качества жизни (датский перевод Опросника зрительных функций-25) (BL, M6).

Конечные точки

Начальный:

• Необходимость повторного прохождения между группами (М3 и М6).
• Выпадение полей зрения между группами (от BL до M6).
• Изменение темновой адаптации между группами (от BL до M6).
• Чувствительность и специфичность ОКТ-ангиографии как выражение активности заболевания при ПДР (BL, M3 и M6).

Вторичный:

• Изменение остроты зрения между группами (от BL до M6).
• Разница в пропорции развития кровоизлияния в стекловидное тело между группами (от BL до M6).
• Необходимость хирургического удаления стекловидного тела между группами (от BL до M6)
• Изменение качества жизни между группами (от BL до M6).