Estudio de fotocoagulación con láser panretiniano marcado individualmente para la retinopatía diabética proliferativa (TREAT)

Introducción La diabetes mellitus es un trastorno epidémico que solo en Dinamarca afecta a 320.000 pacientes. La retinopatía diabética (RD) es la complicación a largo plazo más frecuente de la diabetes mellitus (1) y una causa temida de pérdida severa de la visión y ceguera (2).

La retinopatía diabética proliferativa (PDR) es la principal causa de pérdida visual severa. La falta de oxígeno en la retina (isquemia retiniana) da como resultado una regulación positiva de, en particular, el factor de crecimiento factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) (3) seguido de proliferaciones retinales compensatorias. La neovasculatura es frágil y a menudo conduce a hemorragias vítreas o desprendimientos de retina, lo que hace que el paciente tenga un alto riesgo de pérdida irreversible de la visión (4).

En 1976 se demostró que los pacientes con RDP severa pueden reducir a la mitad el riesgo de pérdida severa de la visión mediante un tratamiento con láser retiniano periférico (fotocoagulación panretiniana, PRP) (5). Este tratamiento reduce la demanda de oxígeno de la retina, lo que hace que la concentración de VEGF disminuya y las proliferaciones se reduzcan (5).

PRP ha sido en gran medida el mismo durante los últimos 40 años. El tratamiento estándar es básicamente el mismo para todos los pacientes (4 + 6), lo que lleva a que algunos pacientes reciban un tratamiento excesivo o insuficiente. Si el tratamiento es inadecuado, los pacientes corren el riesgo de que la enfermedad progrese y, por lo tanto, dificulten la pérdida de la visión (7). Por otro lado, el tratamiento puede producir efectos secundarios en forma de pérdida de campo visual (8-9), pérdida de visión nocturna (10) y acumulación de líquido en la mácula del ojo (edema macular diabético) (11).

Este estudio es una continuación del proyecto clínico IMPETUS 2018 - DETECT, cuyo objetivo era identificar los factores que eran importantes para un tratamiento PRP exitoso de la RDP. En el estudio, los investigadores siguieron prospectivamente a 65 pacientes con RDP recién diagnosticada. Todos los pacientes recibieron PRP navegado de referencia, ya que en Escandinavia solo se ofrece en el Hospital Universitario de Odense (OUH). El láser panretiniano navegado con un láser Navilas® garantiza un tratamiento optimizado (12), un tratamiento más corto (13) y una mayor comodidad para el paciente (12-14). El efecto del tratamiento se investigó en los meses tres y seis y, si era necesario, se suministró el tratamiento. Se midió la saturación de oxígeno en la retina venosa de todos los pacientes para estudiar si tenía algún valor terapéutico.

Los investigadores observaron que la saturación de oxígeno en la retina era un fuerte predictor de la respuesta al tratamiento. En comparación con los pacientes cuya enfermedad se ralentizó después del tratamiento, los pacientes con progresión tres meses después de la PRP tuvieron un aumento en la saturación de oxígeno en la retina venosa (+ 4,1 % frente a -1,8 %, p = 0,02). Los pacientes con un aumento de al menos un 3,0 % en la saturación de oxígeno de la retina venosa tenían un riesgo 4,0 veces mayor de progresión de la enfermedad que los pacientes que estaban por debajo de este umbral (15). Esta observación está en línea con otro estudio danés, que demostró que el empeoramiento de la RD provoca un aumento de la saturación de oxígeno en la retina venosa (16). Al medir si este aumento en la saturación de oxígeno de la retina venosa se ha ralentizado, se puede evaluar si el tratamiento con PRP es suficiente.

La PDR se percibe tradicionalmente como una enfermedad isquémica, que inicialmente afecta a toda la retina. En nuestro estudio mencionado anteriormente, los investigadores pudieron confirmar los resultados con respecto a la saturación de oxígeno de la retina venosa en el segmento afectado de la retina, en 24 de los pacientes en el estudio, que tenían solo una proliferación periférica. En estos pacientes la saturación de oxígeno se incrementó con la progresión de la enfermedad (+3,9% vs. -1,5%, p = 0,04). Esto indica que las hipoxias focales son más importantes de lo que se pensaba y, por lo tanto, el tratamiento local del área enferma puede ser una opción de tratamiento que reduce el volumen de procesamiento, minimizando así los posibles efectos secundarios.

Las proliferaciones retinianas son frágiles y, a menudo, pierden líquido de contraste. Al iniciar el estudio, los investigadores esperaban que la fuga de fluoresceína a lo largo del tiempo fuera el método óptimo para evaluar la actividad de la enfermedad, pero se dieron cuenta de que este método era difícil de objetivar (17). Como alternativa a esta evaluación objetiva, es posible observar las condiciones estructurales en la interfaz entre la retina y el cuerpo vítreo (18), pero hasta ahora las limitaciones tecnológicas han impedido la posibilidad de evaluaciones repetidas de la misma lesión a lo largo del tiempo. La tomografía de coherencia óptica (OCT)-angiografía es, sin embargo, un nuevo método que puede visualizar las estructuras retinianas y el desarrollo potencial de estas en detalle (19).

Propósito En un estudio prospectivo aleatorizado de seis meses de duración de pacientes con RDP recién diagnosticada, los investigadores quieren investigar 1) si el PRP individualizado en comparación con el PRP estándar tiene la misma eficacia pero menos efectos secundarios y 2) si la angiografía por OCT se puede utilizar como marcador. para la actividad de la enfermedad en PDR.

Hipótesis Los investigadores esperan que 1) la PDR individualizada proporcione el mismo efecto pero menos efectos secundarios y una mejor calidad de vida que la PDR tradicional, y 2) la angiografía por OCT tenga mejor sensibilidad y especificidad que la angiografía con fluoresceína (FA) de campo amplio para la evaluación de la actividad de la enfermedad por PDR.

Métodos

Configuración:

• Estudio prospectivo aleatorizado 1:1 de seis meses de duración.
• 58 pacientes reclutados consecutivamente con RDP de nuevo diagnóstico en el Departamento de Oftalmología del Hospital Universitario, comprendidos en el periodo del 1 de marzo de 2017 al 28 de febrero de 2018.
• Los pacientes serán aleatorizados a 1) PRP estándar con Navilas® (n = 29) o PRP individualizado con Navilas® (n = 29). Para asegurar el mismo grado de enfermedad isquémica, los dos grupos se equilibran en relación con el número de cuadrantes retinianos con proliferaciones.

Intervención:

• PRP estándar: localizado en los cuatro cuadrantes de la retina.
• PRP individualizado: localizado en los cuadrantes afectados.
• Ambos tratamientos se realizan al inicio (BL) y se complementan si aumenta la actividad de la enfermedad al tercer mes (M3) y/o al sexto mes (M6).
• Indicaciones para tratamiento adicional:
• Progresión de la RDP en forma de lesión subjetiva creciente (evaluada mediante oftalmoscopia y fotografía de fondo de campo amplio) o aumento de la fuga de campo amplio FA (M3 o M6).
• Progresión de la RDP en términos de lesión objetivamente progresiva (≥10 % de BL) medida mediante OCT de dominio espectral (SD) o angiografía OCT (M3 o M6).
• Aumento de la saturación de oxígeno retiniano venoso de al menos + 3,0% entre BL y M3.

Investigaciones:

• Datos demográficos: edad, sexo, tipo de diabetes, duración de la diabetes, tabaquismo, drogas (BL).
• Objetivamente: Presión arterial, talla, peso (BL).
• Muestras de sangre: HbA1c, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, P creatinina, eGFR (BL, M3, M6).
• Agudeza visual (estándar del Estudio de Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano Mejor Corregido) (BL, M3, M6).
• Presión intraocular (BL, M3, M6).
• SD-OCT (Topcon 3D OCT 2000): mácula y área(s) con PDR (BL, M3, M6).
• Angiografía OCT (Topcon DRI OCT Triton): región(es) con PDR (BL, M3, M6).
• Foto de fondo de campo amplio y FA (Optos) (BL, M3, M6).
• Oximetría retinal (Oxymap T1) (BL, M3, M6).
• Adaptación a la oscuridad (adaptómetro Goldmann-weeker) (BL, M6).
• Perimetría (Humphrey 30-2) (BL, M6).
• Componentes seleccionados del cuestionario de calidad de vida (traducción al danés de Visual Function Questionnaire-25) (BL, M6).

Puntos finales

Primario:

• Necesidad de retratamiento entre los grupos (M3 y M6).
• Pérdida de campos visuales entre los grupos (de BL a M6).
• Cambio en la adaptación a la oscuridad entre los grupos (de BL a M6).
• Sensibilidad y especificidad de la angiografía OCT como expresión de actividad de la enfermedad en PDR (BL, M3 y M6).

Secundario:

• Cambio en la agudeza visual entre los grupos (de BL a M6).
• Diferencia en proporción al desarrollo de hemorragia vítrea entre los grupos (de BL a M6).
• Necesidad de extracción quirúrgica del vítreo entre los grupos (de BL a M6)
• Cambio en la calidad de vida entre los grupos (de BL a M6).