Yksilöllisesti merkitty panretinaalinen laservalokoagulaatio proliferatiiviseen diabeettiseen retinopatiaan (TREAT)

Johdanto Diabetes mellitus on epidemia, joka yksin Tanskassa vaikuttaa 320 000 potilaaseen. Diabeettinen retinopatia (DR) on yleisin pitkäaikainen diabetes mellituksen komplikaatio (1) ja vakavan näönmenetyksen ja sokeuden pelätty syy (2).

Proliferatiivinen diabeettinen retinopatia (PDR) on vakavan näönmenetyksen tärkein syy. Verkkokalvon hapenpuute (verkkokalvon iskemia) johtaa erityisesti kasvutekijän verisuonten endoteelikasvutekijän (VEGF) (3) säätelyyn, jota seuraa kompensoiva verkkokalvon proliferaatio. Neovaskulaarisuus on hauras ja johtaa usein lasiaisen verenvuotoon tai verkkokalvon irtoamiseen, mikä tekee potilaasta suuren riskin peruuttamattomasta näönmenetyksestä (4).

Vuonna 1976 osoitettiin, että potilaat, joilla on vaikea PDR, voivat puolittaa vakavan näönmenetyksen riskin perifeerisen verkkokalvon laserhoidolla (panretinalinen fotokoagulaatio, PRP) (5). Tämä hoito vähentää verkkokalvon hapen tarvetta, minkä seurauksena VEGF-pitoisuus laskee ja proliferaatiot pienenevät (5).

PRP on ollut pitkälti sama viimeiset 40 vuotta. Vakiohoito on periaatteessa sama kaikille potilaille (4 + 6), mikä johtaa siihen, että osa potilaista on joko yli- tai alihoitoa. Jos hoito on riittämätön, potilaalla on riski sairauden etenemisestä ja siten vaikeasta näön menetyksestä (7). Toisaalta hoito voi aiheuttaa sivuvaikutuksia näkökentän menetyksen (8-9), hämäränäön heikkenemisen (10) ja nesteen kertymisen silmän makulaan (diabeettinen makulaturvotus) (11).

Tämä tutkimus on jatkoa kliiniselle IMPETUS 2018 - DETECT -projektille, jonka tavoitteena oli tunnistaa tekijät, jotka olivat tärkeitä PDR:n onnistuneelle PRP-hoidolle. Tutkimuksessa tutkijat seurasivat prospektiivisesti 65 potilasta, joilla oli äskettäin diagnosoitu PDR. Kaikki potilaat saivat lähtötilanteessa navigoitua PRP:tä, kuten Skandinaviassa vain Odensen yliopistollisessa sairaalassa (OUH). Navigoitava panretinaalinen laser Navilas®-laserin kanssa varmistaa optimaalisen hoidon (12), lyhyemmän hoidon (13) ja paremman potilaan mukavuuden (12-14). Hoidon tehoa tutkittiin kolmen ja kuudennen kuukauden kohdalla ja tarvittaessa annettiin hoitoa. Kaikilta potilailta laskimon verkkokalvon happisaturaatio mitattiin sen tutkimiseksi, oliko tällä terapeuttista arvoa.

Tutkijat havaitsivat, että verkkokalvon happisaturaatio oli vahva hoitovasteen ennustaja. Verrattuna potilaisiin, joiden sairaus hidastui hoidon jälkeen, potilailla, joiden sairaus eteni kolme kuukautta PRP:n jälkeen, laski verkkokalvon happisaturaatio (+ 4,1 % vs. -1,8 %). p = 0,02). Potilailla, joilla laskimoverkkokalvon happisaturaatio oli lisääntynyt vähintään 3,0 %, oli 4,0 kertaa suurempi riski sairauden etenemisestä kuin potilailla, jotka olivat tämän kynnyksen alapuolella (15). Tämä havainto on yhdenmukainen toisen tanskalaisen tutkimuksen kanssa, joka osoitti, että DR:n paheneminen lisää verkkokalvon happisaturaatiota (16). Mittaamalla, onko tämä verkkokalvon happisaturaation nousu hidastunut, voidaan arvioida, onko PRP-hoito riittävä.

PDR nähdään perinteisesti iskeemisenä sairautena, joka vaikuttaa aluksi koko verkkokalvoon. Yllä mainitussa tutkimuksessamme tutkijat pystyivät vahvistamaan tulokset verkkokalvon verkkokalvon sairastuneen osan laskimoiden happisaturaatiosta 24 tutkimuksen potilaalla, joilla oli vain yksi perifeerinen proliferaatio. Näillä potilailla happisaturaatio lisääntyi taudin edetessä (+ 3,9 % vs. -1,5 %, p = 0,04). Tämä osoittaa, että fokaalinen hypoksia on tärkeämpi kuin aiemmin on ajateltu, ja siten sairastuneen alueen paikallinen hoito voi olla hoitovaihtoehto, joka vähentää käsittelyn määrää ja siten minimoi mahdollisia sivuvaikutuksia.

Verkkokalvon proliferaatiot ovat hauraita ja vuotavat usein kontrastinestettä. Tutkimusta aloittaessaan tutkijat odottivat fluoreseiinin vuotamisen ajan mittaan olevan optimaalinen menetelmä taudin aktiivisuuden arvioimiseksi, mutta heidän oli ymmärrettävä, että tätä menetelmää oli vaikea objektiioida (17). Vaihtoehtona tälle objektiiviselle arvioinnille on mahdollista tarkkailla verkkokalvon ja lasiaisen välisen rajapinnan rakenteellisia olosuhteita (18), mutta tekniset rajoitukset ovat toistaiseksi estäneet saman leesion toistuvan arvioinnin ajan myötä. Optinen koherenssitomografia (OCT)-angiografia on kuitenkin uusi menetelmä, jolla voidaan visualisoida verkkokalvon rakenteita ja niiden mahdollista kehitystä yksityiskohtaisesti (19).

Tarkoitus Kuusi kuukautta kestäneessä satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu PDR sairauden aktiivisuuden osalta PDR:ssä.

Hypoteesi Tutkijat odottavat, että 1) yksilöllinen PDR tarjoaa saman vaikutuksen, mutta vähemmän sivuvaikutuksia ja paremman elämänlaadun kuin perinteinen PDR, ja 2) OCT-angiografialla on parempi herkkyys ja spesifisyys kuin laajakentän fluoreseiiniangiografia (FA) sairauden aktiivisuuden arvioinnissa. kirjoittanut PDR.

menetelmät

Perustaa:

• Kuuden kuukauden 1:1 satunnaistettu prospektiivinen tutkimus.
• 58 peräkkäin rekrytoitua äskettäin diagnosoitua PDR-potilasta yliopistollisen sairaalan oftalmologian osastolle, mukaan lukien ajanjakso 1.3.2017–28.2.2018.
• Potilaat satunnaistetaan joko 1) tavalliseen PRP:hen Navilas®:lla (n = 29) tai yksilölliseen PRP:hen Navilas®:lla (n = 29). Saman iskeemisen taudin asteen varmistamiseksi nämä kaksi ryhmää ovat tasapainossa suhteessa verkkokalvon kvadranttien lukumäärään, joissa on proliferaatioita.

Interventio:

• Vakio-PRP: lokalisoitu kaikkiin neljään verkkokalvon neljännekseen.
• Yksilöllinen PRP: lokalisoituneisiin kvadrantteihin.
• Molemmat hoidot suoritetaan lähtötilanteessa (BL) ja niitä täydennetään, jos taudin aktiivisuus lisääntyy kuukaudessa kolmanteen (M3) ja/tai kuukauteen 6 (M6).
• Lisähoidon indikaatiot:
• PDR:n eteneminen subjektiivisen kasvavan leesion muodossa (arvioituna oftalmoskopialla ja laajan alueen silmänpohjakuvalla) tai lisääntyvän vuodon laajakuvaisena FA:na (M3 tai M6).
• PDR:n eteneminen objektiivisesti etenevänä leesiona (≥10 % BL:stä) mitattuna spektrialueen (SD) OCT- tai OCT-angiografialla (M3 tai M6).
• Laskimoverkkokalvon happisaturaation nousu vähintään + 3,0 % BL:n ja M3:n välillä.

Tutkimukset:

• Väestötiedot: ikä, sukupuoli, diabeteksen tyyppi, diabeteksen kesto, tupakointi, huumeet (BL).
• Objektiivisesti: Verenpaine, pituus, paino (BL).
• Verinäytteet: HbA1c, kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, LDL-kolesteroli, triglyseridit, P-kreatiniini, eGFR (BL, M3, M6).
• Näöntarkkuus (Best Corrected Early Treatment Diabetic Retinopathy Study -standardi) (BL, M3, M6).
• Silmänsisäinen paine (BL, M3, M6).
• SD-OCT (Topcon 3D OCT 2000): makula ja alue(t), joissa on PDR (BL, M3, M6).
• OCT-angiografia (Topcon DRI OCT Triton): alue(t), joissa on PDR (BL, M3, M6).
• Laaja-alainen silmänpohjakuva ja FA (Optos) (BL, M3, M6).
• Verkkokalvon oksimetria (Oxymap T1) (BL, M3, M6).
• Dark-adaptaatio (Goldmann-weeker-adapteri) (BL, M6).
• Perimetria (Humphrey 30-2) (BL, M6).
• Valitut elämänlaatukyselyn komponentit (Tanskalainen käännös Visual Function Questionnaire-25) (BL, M6).

Päätepisteet

Ensisijainen:

• Ryhmien (M3 ja M6) välinen uudelleenkäsittelyn tarve.
• Näkökenttien menetys ryhmien välillä (BL:stä M6:een).
• Muutos pimeässä sopeutumisessa ryhmien välillä (BL:stä M6:een).
• OCT-angiografian herkkyys ja spesifisyys sairauden aktiivisuuden ilmaisuna PDR:ssä (BL, M3 ja M6).

Toissijainen:

• Näöntarkkuuden muutos ryhmien välillä (BL:stä M6:een).
• Ero suhteessa lasiaisen verenvuodon kehittymiseen ryhmien välillä (BL:stä M6:een).
• Tarve lasiaisen kirurgiseen poistoon ryhmien välillä (BL:stä M6:een)
• Elämänlaadun muutos ryhmien välillä (BL:stä M6:een).