중간 수준의 초기 고감도 심장 트로포닌을 이용한 급성 흉부 환자의 심장 CT 시험 (PROTECCT)

1. 배경 세계보건기구(WHO)에 따르면 관상동맥질환(CAD)은 여전히 ​​세계에서 가장 흔한 사망 원인입니다. 흉통은 영국과 웨일즈에서 연간 약 700,000건의 응급실 방문을 나타내는 상당한 의료 부담을 설명합니다[1]. 가능한 심장 기원의 급성 흉통(ACP) 환자는 모든 응급실(ED) 상담의 약 17%를 차지하지만 이들 중 10% 미만이 결국 급성 심근경색(AMI)으로 진단됩니다.

따라서 높은 민감도와 특이성을 보장하면서 효율적인 방식으로 ED에서 이러한 환자를 평가하는 수단이 가장 중요합니다. 심장 바이오마커 예. 심전도(ECG)와 함께 심장 트로포닌(cTn) I 또는 T는 급성 관상동맥 증후군(ACS)이 의심되는 환자 평가의 초석으로 남아 있습니다.

1.1 고감도 심장 트로포닌의 성능 고감도 심장 트로포닌(hs-cTn) 분석을 통해 이전 세대의 기존 cTn 분석으로 검출되지 않은 농도에서 cTn을 측정할 수 있습니다. 2015년 9월 hs-cTn 분석법은 지속적인 ST 상승이 없는 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자 관리를 위해 유럽 심장학회(ESC) 지침에 채택되었습니다. 제안된 알고리즘은 ED 프리젠테이션에서 단일 hs-cTn을 옹호하거나 1 또는 2시간 후에 측정을 반복하므로 기존 cTn 분석과 비교하여 AMI의 더 빠른 "룰 인" 및 "룰 아웃"을 가능하게 합니다. 다른 hs-cTn 분석에 대한 컷오프 값은 분석에 따라 다릅니다[2].

이러한 알고리즘(hs-cTn 포함)의 성능은 여러 연구에서 평가되었습니다. Gimenez 등의 전향적 다기관 연구에서는 프레젠테이션 시 감지할 수 없는 수준의 hs-cTn(I 및 T)을 사용하여 AMI를 배제하는 방법을 살펴보았습니다. hs-cTnT를 사용하면 음성 예측도(NPV)가 98.6%인 사례의 26.5%에서 AMI가 배제되었습니다. 연구된 세 가지 다른 hs-cTnI 분석 중에서 NPV는 98.8%에서 100% 범위였습니다. 검출할 수 없는 수준의 hs-cTnT를 가진 환자는 처음 30일 동안 사망하지 않았으며 24개월 추적 조사에서 0.4%만이 사망했습니다(AMI로 인한 것이 아닌 환자 2명). 3가지 hsc-TnI 검사 중 24개월 사망률은 0~2.4%였으며 AMI로 인한 사망은 1건(처음 30일 동안 발생)이었습니다[3].

이러한 알고리즘을 사용한 보다 빠른 위험 계층화(hs-cTn의 첫 번째 샘플에서)는 AMI를 규칙 인 또는 규칙 아웃하는 시간을 줄이는 데 도움이 되지만 여전히 남아 있습니다(초기 "규칙 인"과 "규칙" 사이). -out" 범주) 추가 위험 계층화를 위해 1시간에 일련의 트로포닌 테스트를 필요로 하는 환자의 중간 "관찰 구역" 범주. Marjot 등의 최근 파일럿 데이터에 따르면 초기 hs-cTnT 검사 후 1시간 후 추가 트로포닌 검사가 필요한 환자의 상당한 비율(54%)이 관찰 영역에 계층화되어 있음이 나타났습니다. 초기 트로포닌 테스트. 1시간에 의무적으로 트로포닌을 반복해야 함에도 불구하고 Marjot 등은 실제 업무에서 트로포닌을 반복하는 평균 시간이 여전히 2.9시간이고 3개월 동안 알고리즘을 훈련하고 구현한 후에도 환자의 65% 이상이 여전히 트로포닌을 반복한다는 것을 보여주었습니다. 그들의 트로포닌은 첫 번째 [4] 후 최소 90분 후에 복용했습니다. 유사하게, ROMICAT II 시험의 하위 연구에서 Ferencik 등은 초기 테스트에서 상당한 86.9%의 환자가 중간 hs-cTn 수준을 보였고 두 번째 또는 세 번째 hs-cTn 수준을 추가해도 위험이 개선되지 않는다는 사실을 발견했습니다. 계층화 [5]. Lindahl 등의 hs-cTnI(2시간 알고리즘) 관련 연구에서는 47.1%가 초기 트로포닌의 관찰 영역에 남아 있는 것으로 나타났습니다. 2시간 후 반복 troponin 투여 후 환자의 25.5%가 관찰 영역에 머물렀다[6]. 이것은 보다 효율적인 방식으로 환자의 초기 관찰 영역 코호트를 추가로 평가할 수 있는 가능한 대체 수단에 대한 기회를 제공합니다.

또한 여러 연구에서 반복적인 1시간 연속 트로포닌 후에도 상당한 비율의 환자가 중간 "관찰 영역" 범주에 남아 있으며 이는 사망 및 심장 부작용 위험과 관련이 있음을 보여주었습니다. 이러한 환자의 추가 관리에 대한 제안은 표준화되지 않았으며 가능한 추가 반복 트로포닌 및/또는 침습적 또는 비침습적 심장 영상에 의해 안내됩니다[2]. 전향적 국제 다기관 연구에서 Mueller 등은 환자의 22.5%가 관찰 영역에 남아 있었고 이 코호트의 누적 사망률은 30일에 0.7%였지만 365일에 9.6%로 상당히 증가했음을 발견했습니다[7]. 마찬가지로 Reichlin 등은 환자의 24.1%가 관찰 영역에 있는 것으로 나타났습니다. 이 코호트에서 급성 심근경색 유병률은 18.6%, 누적사망률은 30일째 1.6%, 2년 추적관찰에서는 16.5%로 증가했다[8]. Mokhtari 등은 환자 병력 및 ECG("확장 알고리즘")로 보완된 1시간 hs-cTnT 알고리즘을 hs-cTnT만 사용하는 알고리즘과 비교한 관찰 연구에서 30일째에 주요 심장 부작용(MACE)을 평가했습니다. 트로포닌 알고리즘). 환자 병력과 ECG를 추가했음에도 불구하고 관찰 영역에 남아 있는 환자의 비율은 두 알고리즘 간에 크게 다르지 않았으며 대략 25-27%인 것으로 나타났습니다. 확장된 알고리즘에서 불안정 협심증을 포함한 30일 MACE 발생률은 관찰 영역 코호트에서 10.1%였습니다[9]. Jaeger 등의 연구에 따르면 환자의 33%가 여전히 관찰 영역에 남아 있었고 누적 사망률은 30일에 0.6%, 360일에 3.55로 나타났다[10]. 이러한 연구는 두 번째 트로포닌 테스트에도 불구하고 관찰 영역에 남아 있는 상당한 환자 코호트의 존재를 적절하게 보여줍니다. 따라서 관찰 영역에 있는 환자의 비율을 줄이기 위해 위험 계층화 및 추가 임상 관리를 명확히 할 필요가 있습니다.

1.2 컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술의 가능한 역할 급성 흉통 환자에서 컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술(CTCA)을 시행하는 것은 안전한 것으로 나타났으며[11], 관상동맥질환에 대한 민감도가 높고 음성예측도가 높았다[12-15]. 진단 시간 단축 및 응급실에서의 조기 퇴원으로 비용 효율적입니다[11, 16]. CTCA에서 관상동맥질환의 소견은 협착이 50% 미만인 환자에 비해 >50%인 환자의 MACE가 현저히 악화되어 예후를 예측하는 것으로 나타났습니다[17-19]. 역사적으로 전통적인 트로포닌 분석에서 임상적 비 ST 상승 심근경색(NSTEMI) 환자의 10%가 침습적 관상동맥 조영술에서 폐쇄되지 않은(<50% 협착) 관상동맥이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 결과적으로 이들 중 약 10%가 후기 가돌리늄 강화 심장 MRI(CMR)에서 조사했을 때 심내막하 경색의 실제 증거가 있는 것으로 나타났습니다[20]. 따라서 고감도 트로포닌 분석의 시대에는 경색의 실제 증거가 있는 환자의 비율은 지배 그룹에서 훨씬 더 적을 것입니다. 따라서 제안된 연구 임상 경로(제안된 조사의 실험 세부 사항 및 설계 섹션에서 자세히 설명)에서 연구자들은 AMI를 배제하기 위해 <25% 협착의 보수적 값을 선택했습니다.

hs-cTn의 시대에 CTCA의 가능한 역할을 조사한 연구는 거의 없습니다. Ferencik 등이 실시한 ROMICAT II 시험의 하위 연구에서는 고급 플라크 평가 및 hs-cTn과 함께 CTCA가 초기 hs-cTn에서 중간 범주로 분류된 환자의 비율을 43.8%에서 기존의 서방성 트로포닌 및 기존 CTCA 평가(내강 협착증 단독 기준)와 비교했을 때 24.4%. 그러나 연구의 중요한 단점은 관찰 설계와 CT 해석에 대한 무제한 시간을 포함했습니다. [5].

전향적 무작위 BEACON 연구는 hs-cTn에 CTCA를 추가하여 사용하는 것과 hs-cTn만을 포함하는 기존 관리 전략을 비교했습니다. 저자는 CTCA 보충 전략이 혈관재개통술이 필요한 유의한 CAD가 있는 더 많은 환자를 식별하는 일차 종점을 충족하지 못한다고 결론지었습니다. CTCA의 사용은 또한 입원기간을 단축시키지도 않았고, 환자의 42%가 식별 가능한 CAD가 없고 연속 트로포닌 검사가 3-6시간에 수행되었음에도 불구하고 응급실에서 더 많은 직접 퇴원을 허용하지 않았습니다. CTCA의 주요 이점은 직접 의료 비용을 크게 낮추고 외래 환자 테스트를 줄이는 것입니다. 그러나 입원 기간이 1차 평가변수가 아니었고 제외 기준에 AMI를 배제하기 위한 hs-cTn의 특정 하한이 포함되지 않았으며 관상동맥 질환이 없는 환자만 A&E 퇴원에 적합한 것으로 간주했습니다[21]. 이러한 연구의 단점을 감안할 때 CTCA에 의해 보충된 hs-cTn을 포함하는 관리 전략의 성능을 직접적인 전향적 무작위 방식으로 연속 hs-cTn만을 포함하는 일반적인 치료 표준과 비교할 필요가 있습니다. 초기 hs-cTn 결과에 따라 중간 관찰 영역에 있는 것으로 간주되는 급성 흉통 환자.

2. 연구 목적 및 설계 2.1 연구 목적 일련의 hs-cTn 검사가 필요한 ACP 환자에서 CTCA로 보충된 일련의 hs-cTn을 포함하는 관리 전략과 기존 치료 관리 표준을 정면으로 비교하기 위해 무작위 전향적 시험에서 연속적인 두 번째 hs-cTn에 의해 안내됩니다. 저자가 아는 한, 이 연구는 초기 hs-cTn 결과에 대한 이 ACP 코호트(중간 관찰 영역 범주 포함)에서 CTCA 사용의 주요 결과로서 병원 재원 기간과 관련된 첫 번째 전향적 무작위 데이터를 제공할 것입니다. 3차 병원에서 응급실에 제출(아래 연구 1 참조).

또한 기존 및 고급 CTCA 진단(예: 전통적인 CT 협착증 평가, 고급 플라크 특성화), 임상 의사 결정에서 급성 흉통 환자의 hs-cTn 기반 치료 단독으로 제공되는 것보다 증분됩니다(아래 연구 2 참조).

2.2 기존 가설 CTCA를 사용하면 연속적인 hs-cTn만 포함하는 치료 표준과 비교할 때 초기 hs-cTn에서 중간/관찰 영역 범주의 환자에 대한 입원 기간 및 위험 계층화 및 임상 관리가 개선될 것입니다.

2.3 제안된 조사의 실험 세부 사항 및 설계

제안된 작업은 두 가지 임상 연구로 나뉩니다.

연구 1: 초기 hs에서 중간 관찰 영역 범주에 있는 것으로 확인된 ACP 환자에서 병원 재원 기간, 환자 임상 관리 및 CTCA로 보충된 치료 표준과 단독 치료 사이의 결과를 비교하기 위한 전향적, 무작위 단일 센터 시험 - 급성 병원 환경에서 cTn.

모집 시간은 월요일부터 금요일(포함) 오전 8시부터 오후 4시까지입니다. 모집된 경우 환자는 다음 중 하나에 무작위 배정됩니다. 또는 (Am B): 일련의 hs-cTnT 단독으로 관련된 표준 치료를 받습니다. 두 팔의 환자는 CTCA를 갖는 데 동의합니다. 그러나 B군(표준 치료 부문)은 CTCA 소견에서 눈이 멀고 일련의 hs-cTn에 따라 표준 치료 기반 임상 관리를 갖게 됩니다. Arm B의 CTCA 데이터는 연구 2에 사용됩니다(아래 참조).

A군: CTCA 평가는 환자가 일반적으로 일련의 hs-cTn 반복 복용을 기다리거나 혈액 검사 결과를 기다리는 동안 A군에서 수행됩니다.

CTCA에서 협착이 25% 미만인 환자는 AMI를 배제하고 퇴원을 고려하거나 임상 증상에 대한 대체 이유를 조사할 수 있습니다. 이러한 CTCA 스캔의 결과는 환자의 임상 치료 팀이 사용할 수 있게 되며 추가 관리 결정은 그들의 재량에 맡겨집니다.

팔 B: 이 팔의 환자는 일련의 hs-cTn 검사를 포함하는 치료 표준에 따라 관리됩니다. 이 환자들에게도 CTCA를 시행하게 되지만 CTCA 평가는 임상의가 CTCA 소견을 보지 못하기 때문에 환자의 임상 관리에 포함되지 않습니다. 또한 Arm A와 달리 급성 병원 환경에서는 CTCA 영상 해석이 이루어지지 않습니다. 다음 날에 실시됩니다. 전체 CTCA 절차는 환자가 hs-cTn을 복용한 후 환자가 hs-cTn 결과를 기다리는 동안 수행됩니다(조사관은 CTCA가 직원이 혈액 검사를 받는 것을 지연시키는 것을 원하지 않기 때문에) .

연구 2: CTCA + 바이오마커 아암의 하위 분석(아암 B): 내강 협착 및 플라크 특성화를 포함하여 CTCA 데이터 세트의 분석을 수행할 것입니다. 그 후 이 정보는 선별된 임상의 그룹에게 공개될 것이며, 그들은 (가상 환경에서) 기존에서 수집한 정보에 비추어 원래(hs-cTn 기반) 임상 관리 계획에 대한 가능한 변경 사항에 대해 의견을 제시하도록 요청받을 것입니다. CTCA 데이터세트. 기존 CTCA 협착증 데이터에서 심장병 임상의는 다음 정보가 제공된 경우 임상 관리 계획의 변경 사항에 대해 의견을 제시해야 합니다.

(i) hs-cTn + CTCA 협착증 (ii) CTCA 협착증 + CT 플라크 특성화 (iii) 상기 조합. 조사관은 일상적인 치료의 일환으로 침습적 관상 동맥 조영술 +/- 침습적 FFR 평가를 받는 환자들 사이에서 이러한 가상 행동 계획과 실제 행동 과정을 비교할 것입니다.

CT-Plaque Characterization AMI는 갑작스러운 관상 동맥 내강 혈전증으로 인해 발생하며, 이는 플라크 파열, 플라크 침식 및 석회화된 결절의 세 가지 근본적인 병리학적 병변 중 하나에서 발생할 수 있습니다. 플라크 파열은 AMI에 대한 근본적인 병리의 대부분을 나타내며 전구체 관상 병변은 TCFA(thin capped fibroatheroma)로 알려져 있습니다. 이들은 큰 지질이 풍부한 괴사 코어, 얇고 온전한 섬유질 캡, 얼룩진 칼슘, 대식세포 및 일부 평활근 세포에 의한 침윤으로 인한 염증으로 구성되는 경향이 있습니다[24].

CTCA 플라크 평가에서 식별할 수 있는 TCFA의 고위험 형태학적 특징에는 다음이 포함됩니다.

2.6 연구 통계 조사관은 먼저 결과 변수 분포의 정규성을 검사합니다. 분포가 예상대로 정상적이지 않은 것처럼 보이면 조사관은 비모수 검정(Mann-Whitney U 검정)을 사용합니다. 중앙값의 차이에 대한 10,000개의 부트스트랩 시뮬레이션을 사용하여 그룹 간의 차이를 구성하고 관련 신뢰 구간 및 p-값을 도출합니다. 두 그룹 사이의 공변량에 상당한 불균형이 있는 경우 조사관은 두 그룹 사이의 평균 체류 기간 차이에 대한 분위수(구체적으로 중앙값) 회귀 분석을 수행하여 이러한 공변량에 대해 조정합니다. . 중앙값의 차이에 대한 표준 오차를 추정하기 위해 이 분위수 회귀의 10,000번 부트스트랩 시뮬레이션이 수행됩니다. 상당한 불균형이 있는 경우 조정된 분석이 기본 분석으로 간주되고, 그렇지 않으면 단변량 분석이 기본 분석으로 간주됩니다. 데이터가 정규 분포이면 표준 회귀 기술이 사용됩니다.

2.7 비용 및 경제적 분석 비용 및 비용 효율성 분석은 ED 설정 내에서 CTCA를 급성 영상이 없는 기존 임상 경로에 추가하는 것이 총 비용 및/또는 비용 효율성 분석 측면에서 어떤 변화를 일으킬지 여부를 평가합니다. 비용 분석 및 경제적 평가(2차 결과와 일치)의 2차 목표를 위해 삶의 질과 증상은 ED 에피소드 후 기준선에서 EQ-5D-5L 설문지를 사용하여 측정한 다음 처음 3개월 동안 매달 측정합니다. 이후 3개월. NHS 및 개인 서비스 관점의 모든 관련 비용은 하향식 비용 전략(GSTFT 재무 데이터와 일치)을 사용하여 고려됩니다. 비용 효율성은 두 가지 임상 경로(급성 환경에서 CTCA를 사용하거나 사용하지 않음)를 비교하는 QALY(Quality-Adjusted Life Year)당 증분 비용 측면에서 평가됩니다. 이 비율은 EQ-5D-5L을 사용하는 건강 유틸리티의 곡선 아래 면적과 최대 1년까지의 의료 서비스 비용을 사용하여 계산됩니다. 민감도 분석은 사회적 관점의 채택뿐만 아니라 생애 비용 및 QALY에 대한 주요 부작용의 잠재적 영향을 탐색합니다. 기존에 게시된 모델은 두 임상 경로의 장기 모델링을 위한 기반을 구성합니다. 수명 QALY 및 생존 환자의 비용은 기대 수명, 연간 비용 및 해당 연간 유틸리티의 게시된 출처에서 추정됩니다. 관상 동맥 질환이 확인된 환자는 1차 및 2차 예방을 포함하는 전략을 더 잘 준수할 것이라는 가설이 있습니다. 이것은 CTCA의 초기 사용이 중장기적으로 뿐만 아니라 단기적으로도 이점을 가질 수 있음을 의미합니다.

2.8 타임라인 내부 감사에서 GSTFT에서 응급실에 급성 흉통으로 내원하고 초기 트로포닌 분석에서 중간 회색 영역에 있고 두 번째 트로포닌이 필요한 환자는 주당 26명의 환자였습니다. 수사관들은 월요일부터 금요일까지 오전 8시부터 오후 4시까지 환자 모집을 목표로 하고 있어 주당 총 5명의 환자 모집이 가능할 것으로 예상된다. 연구에서 250명의 환자를 목표로 할 때 모집을 달성하는 데 약 52주가 소요될 수 있습니다.

후속 절차 환자는 병원 방문 후 1, 2, 3, 6, 9 및 12개월에 후속 조치를 받아 모든 관련 비용과 결과를 파악합니다.

연구에 등록한 참가자의 30%가 후속 조치에서 손실될 수 있는 것으로 추정됩니다.

데이터 수집 일반 및 연구 특정 데이터 데이터는 정기적으로 수집된 NHS 기록에서 연구팀이 수집하며 다음과 같은 여러 범주를 포함합니다. 개입, 반복 입원 및 부작용.

환자 설문지 환자는 전화(1, 2, 3, 6, 9, 12개월)를 받아 리소스 사용, 환자의 삶의 질 및 환자 만족도에 대한 주요 정보를 수집합니다. 이 접촉 중에 참가자는 i) 0-10의 척도를 사용하여 통증/불편의 존재 및 정도, 관심 수준 및 환자 만족도에 대해 질문합니다. ii) EQ-5D-5L 설문지(5개 질문 포함) iii ) 참가자의 ACP 에피소드로 인한 NHS 리소스 사용 및 iv) 주요 심장 부작용(MACE)의 존재. 위의 정보는 연구의 2차 목표를 달성하는 데 필요합니다.

3. CTCA 절차 및 결과 3.1 CTCA 절차 CTCA 검사는 차세대 다중 검출기 이중 소스 CT 스캐너에서 수행됩니다.

조사관은 심박수를 분당 63회(bpm) 미만으로 낮추고 환자가 10~12초 동안 숨을 참도록 하여 관상 및 흉벽 운동 인공물을 최소화함으로써 최적의 CTCA 이미지를 보장하려고 노력할 것입니다. 심박수가 63bpm 이상이고 수축기 혈압(BP)이 100mmHg 이상인 경우 목표 심박수를 달성하기 위해 정맥 베타 차단제)를 투여합니다. 관상동맥 영상을 더욱 최적화하기 위해 수축기 혈압이 90mmHg 이상인 경우 설하 글리세릴 트리니트레이트(GTN)를 투여합니다. Pre-CTCA 신장 기능은 급성 흉통으로 응급실에 내원하는 환자의 표준 치료 워크업의 일부로 채취한 일상적인 혈액 샘플에서 얻을 수 있습니다. 잠재적 가임 연령의 여성 환자는 현지 Guy's and St. Thomas' Radiology 프로토콜에 따라 임신 가능성에 대해 선별 검사를 받게 됩니다.

3.2 CTCA 이미지 해석 및 보고

CTCA는 경험이 풍부한 방사선 전문의 또는 심장 CT 혈관 조영술에서 최소 레벨 II 인증을 받은 심장 전문의가 해석하고 보고합니다. 혈관조영상은 표준 15 세그먼트 모델[22]을 사용하여 보고됩니다. 협착증은 다음 분류[23]에 따라 중증도 등급이 매겨집니다.

1. 최소: 0-24%
2. 약함: 25-49%
3. 보통: 50-70%
4. 심각: >70%

5. 전체 폐색: 100% 이전에 논의한 바와 같이 협착증이 25% 미만인 환자는 AMI가 배제됩니다.

   3.3 CTCA 결과 Arm A의 경우 CTCA 이미지 해석 및 보고는 환자가 입원 환자인 동안 급성 병원 환경에서 가능한 한 빨리 수행됩니다. 결과는 환자의 임상 치료 팀에 제공되며 추가 관리 결정은 그들의 재량에 맡겨집니다.

   B 부문의 환자도 CTCA를 수행하지만 CTCA 평가는 이 부문이 CTCA 소견을 보지 못하므로 환자 임상 관리의 일부를 구성하지 않습니다. 또한 Arm A와 달리 급성 병원 환경에서는 CTCA 해석 후 보고가 이루어지지 않습니다. CTCA에 상당한 고위험 CAD가 있는 것으로 확인되어야 합니다. 왼쪽 주(LM) 관상 동맥의 >50% 협착 및/또는 근위 좌전하행(LAD) 관상 동맥의 >50% 협착인 경우 눈가림이 해제되고 별도의 레지스트리에 보관됩니다. 그들의 결과는 병원 진료팀과 논의될 것이며, 필요한 경우 추가 임상 관리를 위해 긴급 심장 외래 환자 의뢰가 이루어질 것입니다.

   3.4 CTCA 부수적 소견 통합 연구 결과는 다음과 같습니다. (ii) CTCA 검사의 16%에서 주요 발견의 진단[25]. CTCA에 대한 부수적인 결과는 CTCA 보고서에 문서화됩니다. Arm A(Study 1)의 경우, 임상 치료 팀은 보고서를 통해 결과를 알게 됩니다. Arm B에서 임상적으로 유의미한 소견 예. 암 및/또는 예후적으로 중요한 관상 동맥 질환은 임상 치료 팀과 환자의 일반의에게 방사선과 경보로 통보됩니다.

   4. 표본 크기, 피험자의 선택 및 철회 4.1 표본 크기 대기 시간은 종종 편향된 분포를 나타내므로 표본 크기 계산은 평균 대기 시간의 차이를 기반으로 합니다.

   평균 입원 기간이 1시간 단축되는 것을 관찰하는 데 필요한 표본 크기를 추정하기 위해 표준 편차 추정치를 기반으로 하는 일반 기법은 유효하지 않습니다. 따라서 연구자들은 현재 경로를 겪고 있는 49명의 환자의 무작위 표본을 대조군 '집단'으로 사용하고 49명의 표본 환자의 대기 시간을 상수로 곱하여 중앙값이 1만큼 감소하는 등가의 치료 '집단'을 만들었습니다. 시간; 이 상수는 0.799인 것으로 밝혀졌다.

   주어진 샘플 크기 n에 대해 두 그룹 각각에서 n명의 환자를 샘플링하여 10,000개의 Monte Carlo 시뮬레이션을 수행했으며 각 시뮬레이션에 대해 Mann-Whitney U 테스트의 p-값을 계산했습니다. p-값이 0.05 미만인 이 10,000개의 시뮬레이션의 비율이 해당 샘플 크기 n에 대한 검정력으로 기록되었습니다. 표본 크기는 0.8의 검정력이 얻어질 때까지 다양했으며, 총 250명의 환자(연구의 각 부문에 125명의 환자)인 것으로 밝혀졌습니다.

   1차 결과의 정의에 따라 모든 환자가 입원 기간 동안 병원에 있을 것이기 때문에 환자 이탈이 최소화될 것으로 예상되므로 입원 기간이 기록됩니다.

   5. 연구 절차 5.1 선별 절차 연구에 적합한 ACS가 의심되는 환자는 St Thomas 병원의 ED를 통해 GSTFT에 들어갑니다. 초기 ECG가 허혈성 변화를 나타내지 않고 초기 hs-cTn 결과가 AMI를 배제하거나 배제할 수 없는 경우, 환자는 임상 치료 팀에 의해 연구에 대한 잠재적 모집자로 식별됩니다.

   스크리닝 로그는 사이트에 의해 유지되고 조사자 사이트 파일에 보관됩니다. 이것은 연구에 대해 접근한 잠재적으로 적격한 모든 환자와 이러한 경우 연구에 등록되지 않은 이유를 기록합니다.

   5.2 참가자 동의 일단 잠재적 참가자가 임상 팀에 의해 식별되고 환자가 포함 기준(및 제외 기준 중 어느 것도 충족하지 않음)을 충족하는 경우, 훈련된 연구팀 구성원은 환자로부터 서명된 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

   이 절차는 연구의 목적, 방법, 예상되는 이점 및 잠재적 위험을 적절하게 설명하는 환자 정보 시트에 의해 뒷받침됩니다.

   동의 절차는 15분 이상 걸리지 않을 것으로 예상됩니다. 환자에게는 언제든지 연구 참여 철회를 요청할 수 있는 권리가 있음을 설명할 것입니다.

   연구 관련 절차가 수행되기 전에 현재 승인된 연구 동의서 버전에 대한 서면 동의서는 환자에게 제공되며 환자의 의료 기록에 보관됩니다. 토론 및 동의 과정은 환자 노트에 문서화됩니다.

   환자의 능력은 연구 특정 교육을 완료하고 주임 연구원(PI)에 의해 이 책임을 위임받은 훈련되고 위임된 임상/연구 직원에 의해 평가됩니다.

   연구 직원은 다음을 담당합니다.

   • 정보에 입각한 동의를 제공할 수 있는 환자의 능력을 평가합니다.
   • 정보 시트 및 동의서의 현재 승인된 버전이 사용되었는지 확인합니다.
   • 동의서의 정보가 완전하고 읽을 수 있는지, 환자가 모든 관련 섹션을 작성/초기화하고 양식에 서명하고 날짜를 기입했는지 확인합니다.
   • 적절한 직원이 환자에게 정보를 제공했음을 확인하기 위해 동의서에 부서하고 날짜를 기입했는지 확인합니다.
   • 적절한 직원이 정보에 입각한 동의 절차와 관련하여 환자의 의료 기록에 날짜를 입력했는지 확인합니다(예: 제공된 정보, 동의 서명 등).

   • 다음 등록:

     • 동의서의 모든 사본에 환자 연구 번호를 추가합니다. 동의서는 환자의 의료 기록 및 시험자 현장 파일에 보관해야 합니다.
     • 환자에게 서명한 동의서 사본과 환자 정보 시트를 제공합니다.
   • 모든 환자는 언제든지 자유롭게 철회할 수 있으므로 이유를 밝히지 않고 연구 참여를 거부할 수 있는 환자의 권리를 존중합니다.

   5.3 무작위화 절차 환자가 연구 참여에 동의하면 개입 그룹(즉, CTCA 사용) 또는 대조군(즉, hs-cTn 기반 관리 표준)을 1:1 비율로 사용합니다.

   무작위화는 불투명 봉인된 봉투 블록 무작위화 방법을 사용하여 수행됩니다. 블록 무작위화 목록과 봉인된 봉투는 모두 통계학자가 생성합니다. 각 블록에는 5개의 봉투가 포함되며 이는 50개의 블록으로 변환됩니다. 25개의 블록에는 팔 A용 봉투 3개와 팔 B용 봉투 2개가 포함됩니다. 나머지 25개 블록에는 팔 B용 봉투 3개와 팔 A용 봉투 2개가 포함됩니다. 각 블록도 무작위로 배열됩니다. 환자를 팔에 할당하는 데 사용되는 밀봉된 불투명 봉투/블록은 연구 외부의 개인이 준비합니다. 채용 담당자는 잠재적 참가자로부터 정보에 입각한 서명 동의를 받을 때까지 잠재적 참가자가 무작위로 배정될 팔을 식별할 수 없습니다.

   연구에 무작위 배정되면 환자에게 연구 번호가 부여됩니다. 이는 등록 로그에 기록됩니다.

   5.4 방사선 평가 제안된 연구에는 대동맥 근부/폐동맥 수준에서 심장의 아래쪽 경계 아래까지 대략적인 심장 해부학을 포함하는 환자당 하나의 스캔만 포함됩니다. CT 스캔 프로토콜은 표준 예상 ECG 게이팅을 사용합니다. 필요한 경우 목표 심박수(분당 63회 미만)를 달성하기 위해 정맥 베타 차단제를 투여합니다. 임상적 이유(예: 경구 및/또는 정맥 베타 차단제 사용에도 불구하고 심장 박동수가 상승한 경우) 전향적 CTCA 스캐닝 프로토콜을 사용할 수 없는 경우 환자는 CTCA 검사를 받지 않으므로 연구에 참여하지 않습니다. 전향적 CTCA 스캔에 대한 일반적인 DLP(선량 길이 제품)는 350mGy.cm 영역에 있을 것으로 예상됩니다. 이로 인해 스캔당 약 9mSv의 심장 CT 선량이 추정됩니다. 초과하지 않을 것으로 예상되는 선량의 상한 추정치를 제공하기 위해 95번째 백분위수에 20%를 더한 값을 취합니다. 이것은 16mSv의 유효 선량에 해당하는 640mGycm의 DLP를 제공합니다. 이러한 유효 선량 추정치는 2017년 2월 3일부터 2017년 3월 20일까지 'CaScore Turbo Flash를 사용하여 St Thomas' 병원의 Siemens Force 스캐너에서 성인 환자에게 수행된 30개의 CTCA 스캔에 대한 이전 선량(DLP) 감사를 기반으로 합니다. ' 또는 'Coronaries Prospective' 프로토콜. 이 연구를 위한 총 연구 프로토콜 선량(TRPD)은 16mSv로 설정되었으며, 이는 모두 CTCA 이미징 연구 절차로 인한 것입니다. 즉, 표준 치료에 추가됩니다. 이 연구에 참여한 일부 환자는 표준 치료의 일부로 방사선과 관련된 다른 절차를 계속 진행할 수 있습니다. 이들은 완전히 특성화하기 어렵고 이 선량 계산에 포함되지 않습니다. 총 위해(치명률 및 생명 손상에 가중치를 둔 암 발병률 및 중증 유전병의 연속 2세대에 대한 확률)로 표현되는 총 위험은 전체 TRPD 용량에 대해 약 1/1100으로 추정됩니다. TRPD 값은 영국에서 1인당 평균 자연 배경 방사선이 2.2mSv인 약 7년의 자연 배경 방사선 노출에 해당합니다.

   6. 안전성 평가

   심각한 부작용은 다음과 같은 뜻밖의 의학적 사건입니다.

   • 결과적으로 사망;
   • 생명을 위협합니다.
   • 입원 환자 입원 또는 기존 입원 연장이 필요합니다.
   • 지속적이거나 상당한 장애/무능력을 초래합니다. 또는
   • 기타 중요한 의료 행사. 6.1 윤리 보고 참가자에게 발생하는 심각한 부작용(SAE)은 연구에 대해 호의적인 의견을 제시한 REC에 보고되며, 여기서 수석 연구원의 의견으로는 사건이 다음과 같습니다. 모든 연구 절차; 및 '예기치 않은' - 즉, 이벤트 유형이 예상되는 발생으로 프로토콜에 나열되지 않습니다. 관련 및 예상하지 못한 SAE 보고서는 심각한 이상 반응 양식의 NRES 보고서를 사용하여 수석 조사관이 사건을 알게 된 후 15일 이내에 제출됩니다.

   연구에서 환자의 철회를 초래하거나 연구 종료 시 나타나는 모든 관련 AE는 만족스러운 해결이 발생할 때까지 추적해야 합니다. 환자는 또한 자신이 참을 수 없는 AE로 인식하는 것으로 인해 자발적으로 치료를 중단할 수 있습니다. 이 중 하나가 발생하면 환자는 연구 종료 평가를 받고 증상이 멈추거나 상태가 안정될 때까지 의학적 감독 하에 적절한 치료를 받게 됩니다.

   7. 연구 운영 위원회 연구 운영 그룹은 연구 동안 고정된 지점에서 만날 것이며 환자 대표를 포함할 것입니다.

   데이터 모니터링 및 윤리 위원회(DMEC) 기능은 연구 운영 위원회에 포함될 것입니다. 연구 운영 위원회는 맹검되지 않은 비교 데이터에 액세스할 수 있습니다. 위원회는 데이터 수집 방법을 모니터링하고 연구를 계속해서는 안 되는 윤리적 또는 안전상의 이유가 있는지 여부에 대해 권고할 것입니다.