Sydämen TT:n koe akuuteilla rintakehäpotilailla, joilla on keskitasoinen alkuvaiheen korkeaherkkä sydämen troponiini (PROTECCT)

1. Tausta Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan sepelvaltimotauti (CAD) on edelleen yleisin kuolinsyy maailmassa. Rintakipu muodostaa merkittävän terveydenhuollon taakan, joka vastaa noin 700 000 vuosittaista käyntiä ensiapupoliklinikalla Englannissa ja Walesissa [1]. Potilaita, joilla on mahdollisesti sydänperäistä akuuttia rintakipua (ACP), on noin 17 % kaikista päivystyspoliklinikan vastaanotoista, mutta alle 10 %:lla näistä diagnosoidaan lopulta akuutti sydäninfarkti (AMI).

Tästä syystä keino arvioida nämä ED-potilaat tehokkaasti, samalla kun varmistetaan korkea herkkyys ja spesifisyys, on ensiarvoisen tärkeää. Sydämen biomarkkerit mm. sydämen troponiini (cTn) I tai T sekä EKG ovat kulmakivi arvioitaessa potilaita, joilla epäillään akuuttia koronaarioireyhtymää (ACS).

1.1 Erittäin herkkien sydämen troponiinien suorituskyky Korkean herkkyyden sydämen troponiinimääritykset (hs-cTn) mahdollistavat cTn:n mittaamisen konsentraatioissa, joita ei ole havaittu edellisen sukupolven tavanomaisilla cTn-määrityksillä. Syyskuussa 2015 hs-cTn-määritykset otettiin käyttöön European Society of Cardiology (ESC) -ohjeissa potilaiden hoidossa, joilla on akuutti koronaarioireyhtymä (ACS) ilman jatkuvaa ST-nousua. Ehdotetut algoritmit suosittelevat joko yksittäistä hs-cTn:ää ED-esityksessä tai toistavia mittauksia 1 tai 2 tunnin kuluttua, mikä mahdollistaa AMI:n nopeamman "sääntelyn" ja "poissulkemisen" tavanomaisiin cTn-määrityksiin verrattuna. Raja-arvot eri hs-cTn-määrityksille ovat määritysspesifisiä [2].

Näiden algoritmien suorituskykyä (mukaan lukien hs-cTn) on arvioitu useissa tutkimuksissa. Gimenez et al.:n tulevassa monikeskustutkimuksessa tarkasteltiin AMI:n poissulkemista käyttämällä havaitsemattomia hs-cTn-tasoja (I ja T) esityksen yhteydessä. Hs-cTnT:llä AMI suljettiin pois 26,5 %:ssa tapauksista negatiivisen ennustusarvon (NPV) ollessa 98,6 %. Kolmen eri tutkitun hs-cTnI-määrityksen joukossa NPV vaihteli välillä 98,8 % - 100 %. Yksikään potilas, jolla oli havaitsemattomia hs-cTnT-tasoja, ei kuollut ensimmäisten 30 päivän aikana, ja vain 0,4 % oli kuollut (2 potilasta, jotka eivät johtuneet AMI:stä) 24 kuukauden seurannassa. Kolmen hsc-TnI-määrityksen joukossa kuolleisuus 24 kuukauden kohdalla vaihteli välillä 0–2,4 %, ja vain yksi AMI-kuolema (joka tapahtui ensimmäisten 30 päivän aikana) [3].

Vaikka nopeampi riskien jakaminen näillä algoritmeilla (hs-cTn:n ensimmäisessä näytteessä) auttaa lyhentämään AMI:n sulkemiseen tai sulkemiseen kuluvaa aikaa, jää kuitenkin (alkuperäisen "sääntelyn" ja "säännön" väliin -out" -luokat) keskitason "havainnointivyöhyke" -luokka potilaille, jotka tarvitsevat troponiinin sarjatestin 1 tunnin kuluttua riskien lisäämiseksi. Marjotin ym. tuoreet pilottitiedot ovat osoittaneet, että alkuperäisen hs-cTnT-testauksen jälkeen on huomattava osa potilaista (54 %), jotka tarvitsisivat lisää troponiinitestausta tunnin kuluttua, koska he olivat kerrostuneet havaintovyöhykkeellä ensimmäinen troponiinitesti. Huolimatta pakotetusta toistuvasta troponiinista 1 tunnin kohdalla, Marjot ym. osoittivat myös, että todellisessa käytännössä keskimääräinen troponiinin toistamisaika oli edelleen 2,9 tuntia ja että 3 kuukauden harjoittelun ja algoritmin toteutuksen jälkeen yli 65 prosentilla potilaista oli edelleen heidän troponiininsa otettiin vähintään 90 minuuttia ensimmäisen jälkeen [4]. Samoin ROMICAT II -tutkimuksen alatutkimuksessa Ferencik ym. havaitsivat myös, että huomattavalla 86,9 %:lla potilaista hs-cTn-tasot olivat keskitasot alustavassa testauksessa ja toisen tai kolmannen hs-cTn-tason lisääminen ei parantanut riskiä. kerrostuminen [5]. Lindahlin et al.:n tutkimus, johon osallistui hs-cTnI (2 tunnin algoritmissa), osoitti, että 47,1 % jäi havaintoalueelle alkuperäisen troponiinin suhteen. Toistetun troponiiniannoksen jälkeen 2 tuntia myöhemmin 25,5 % potilaista jäi havainnointialueelle [6]. Tämä tarjoaa mahdollisuuden mahdolliseen vaihtoehtoiseen tapaan arvioida edelleen potilaiden alkuperäistä havainnointivyöhykekohorttia tehokkaammin.

Lisäksi useat tutkimukset osoittivat myös, että jopa toistetun 1 tunnin troponiinin sarjan jälkeen merkittävä osa potilaista pysyy "havainnointivyöhykkeen" välikategoriassa, ja tämä liittyy kuolleisuuteen ja haitallisiin sydäntapahtumiin. Ehdotuksia näiden potilaiden jatkohoidosta ei ole standardoitu, ja niitä ohjaavat mahdolliset toistuvat troponiinit ja/tai invasiivinen tai ei-invasiivinen sydämen kuvantaminen [2]. Tulevassa kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa Mueller ym. havaitsivat, että 22,5 % potilaista jäi havainnointivyöhykkeelle ja kumulatiivinen kuolleisuus tässä kohortissa oli 0,7 % 30 päivän kohdalla, mutta nousi huomattavasti 9,6 %:iin 365 päivän kohdalla [7]. Samoin Reichlin ym. havaitsivat, että 24,1 % potilaista havaittiin havainnointivyöhykkeellä. Tässä kohortissa akuutin sydäninfarktin esiintyvyys oli 18,6 % ja kumulatiivinen kuolleisuus 1,6 % 30 päivän kohdalla, mikä nousi 16,5 prosenttiin 2 vuoden seurannassa [8]. Mokhtari ym. arvioivat merkittäviä haitallisia sydäntapahtumia (MACE) 30 päivän kohdalla havainnointitutkimuksessa, jossa 1 tunnin hs-cTnT-algoritmia täydennettynä potilashistorialla ja EKG:llä ("laajennettu algoritmi") verrattiin algoritmiin, jossa käytettiin pelkkä hs-cTnT ( troponiinialgoritmi). Potilashistorian ja EKG:n lisäämisestä huolimatta tarkkailuvyöhykkeelle jääneiden potilaiden osuus ei eronnut merkittävästi näiden kahden algoritmin välillä ja sen todettiin olevan luokkaa 25-27 %. Laajennetussa algoritmissa 30 päivän MACE-tapahtumien määrä, mukaan lukien epästabiili angina pectoris, oli 10,1 % havaintoalueen kohortissa [9]. Jaeger et al.:n tutkimus osoitti, että 33 % potilaista pysyi edelleen havainnointivyöhykkeellä ja että kumulatiivinen kuolleisuus oli 0,6 % 30 päivän kohdalla ja 3,55 360 päivän kohdalla [10]. Nämä tutkimukset osoittavat osuvasti, että läsnä on merkittävä joukko potilaita, jotka pysyvät tarkkailuvyöhykkeellä toisesta troponiinitestauksesta huolimatta. Siten on jälleen kiireellinen tarve selkeyttää riskien jakautumista ja kliinistä hallintaa edelleen, jotta potilaiden osuutta havaintoalueella voidaan vähentää.

1.2 Tietokonetomografian sepelvaltimoangiografian mahdollinen rooli Tietokonetomografisen sepelvaltimoangiografian (CTCA) käyttö potilailla, joilla on akuutti rintakipu, on osoittautunut turvalliseksi [11], sen herkkyys on korkea ja sepelvaltimotaudin ennustearvo on negatiivinen [12-15]. ja kustannustehokas, sillä diagnoosiin kuluva aika lyhenee ja ED-potilas poistuu aikaisemmin [11, 16]. Sepelvaltimotaudin löydön CTCA:lla on osoitettu ennustavan ennustetta, ja MACE on merkittävästi huonompi potilailla, joilla on >50 % ahtauma, verrattuna potilaisiin, joilla on <50 % [17-19]. Historiallisesti 10 %:lla potilaista, joilla oli kliininen sydäninfarkti, jossa ei ole ST-kohotus (NSTEMI) tavanomaisessa troponiinianalyysissä, havaittiin tukkeutumattomia (<50 % ahtauma) sepelvaltimoita invasiivisessa sepelvaltimon angiografiassa. Myöhemmin on osoitettu, että noin 10 %:lla näistä on todellisia todisteita subendokardiaalisesta infarktista, kun niitä on tutkittu myöhäisellä gadoliniumilla tehostetulla sydämen MRI:llä (CMR) [20]. Siksi korkean herkkyyden troponiinimääritysten aikakaudella potilaiden prosenttiosuus, joilla on todellisia merkkejä infarktista, olisi vielä pienempi määrätyssä ryhmässä. Tästä syystä ehdottamamme kliinisen tutkimusreitin osalta (yksityiskohtaisesti kokeelliset yksityiskohdat ja ehdotetun tutkimuksen suunnittelu) tutkijat ovat valinneet konservatiivisen arvon <25 % ahtaumaksi sulkeakseen pois AMI:n.

Hyvin harvat tutkimukset ovat tutkineet CTCA:n mahdollista roolia hs-cTn: n aikakaudella. Ferencikin et al. suorittama ROMICAT II -tutkimuksen alatutkimus osoitti, että CTCA, jossa oli edistynyt plakin arviointi ja hs-cTn, vähensi merkittävästi niiden potilaiden osuutta, jotka oli luokiteltu väliluokkaan alkuperäisen hs-cTn:n perusteella 43,8 prosentista 24,4 % verrattuna perinteiseen hitaasti vapautuvaan troponiiniin ja perinteiseen CTCA-arviointiin (pelkästään luminaalisen ahtauman perusteella). Tutkimuksen merkittäviä haittoja olivat kuitenkin havainnointisuunnitelma ja rajoittamaton aika CT-tulkintaan. [5].

Prospektiivisessa satunnaistetussa BEACON-tutkimuksessa verrattiin CTCA:n käyttöä hs-cTn:n lisäksi tavanomaiseen hoitostrategiaan, jossa hs-cTn oli pelkkä. Kirjoittajat päättelivät, että CTCA:lla täydennetty strategia ei täyttänyt ensisijaista päätetapahtumaa eli useampien potilaiden tunnistamista, joilla on merkittävä CAD ja jotka vaativat revaskularisaatiota. CTCA:n käyttö ei myöskään lyhentänyt sairaalassaoloaikaa eikä mahdollistanut suorempaa kotiutumista ED-potilaasta huolimatta siitä, että 42 %:lla potilaista ei ollut tunnistettavissa olevaa CAD- ja sarjatroponiinitestausta 3-6 tunnin kohdalla. CTCA:n tärkeimpiä etuja olivat merkittävästi pienemmät suorat lääketieteelliset kustannukset ja vähemmän avohoitotestauksia. Sairaalahoidon kesto ei kuitenkaan ollut ensisijainen päätetapahtuma, eivätkä poissulkemiskriteerit sisältäneet määriteltyä hs-cTn:n alarajaa AMI:n poissulkemiseksi, ja vain potilaita, joilla ei ollut sepelvaltimotautia, katsottiin soveltuviksi A&E:n kotiutukseen [21]. Kun otetaan huomioon näiden tutkimusten haitat, on olemassa pakottava tarve verrata CTCA:lla täydennetyn hs-cTn:n hallintastrategian suorituskykyä suoraan prospektiiviseen satunnaistettuun tapaan tavanomaiseen hoitotasoon, johon sisältyy pelkkä sarja hs-cTn, kohortissa akuutti rintakipu potilaat, joiden katsotaan olevan välihavaintoalueella alkuperäisen hs-cTn-tuloksen mukaan.

2. Tutkimuksen tavoitteet ja suunnittelu 2.1 Tutkimuksen tarkoitus ACP-potilailla, jotka vaativat sarja-hs-cTn-testausta, suorita hallintastrategian suora vertailu, johon sisältyy sarja hs-cTn täydennettynä CTCA:lla verrattuna tavanomaiseen hoidon hallintaan. Satunnaistetussa prospektiivitutkimuksessa ohjasi pelkkä sarja toinen hs-cTn. Kirjoittajan parhaan tietämyksen mukaan tämä tutkimus tarjoaa ensimmäiset prospektiiviset ja satunnaistetut tiedot sairaalahoidon kestosta ensisijaisena tuloksena käytettäessä CTCA:ta tässä AKT-kohortissa (välitason havaintovyöhykekategorialla) alkuperäisissä hs-cTn-tuloksissa. esiintyminen ED:lle korkea-asteen sairaalassa (katso tutkimus 1 alla).

Se tarjoaa myös lisätietoa perinteisen ja edistyneemmän CTCA-diagnostiikan vaikutuksesta (esim. perinteinen CT-stenoosin arviointi, kehittynyt plakin karakterisointi) kliinisen päätöksenteon yhteydessä, lisättynä pelkkään hs-cTn-pohjaiseen hoitoon potilailla, joilla on akuutti rintakipu (katso tutkimus 2 alla).

2.2 Alkuperäinen hypoteesi CTCA:n käyttö johtaa parannuksiin sairaalahoidon kestossa ja riskien jakautumisessa sekä potilaiden kliinisessä hoidossa keski-/havainnointivyöhykekategoriassa alkuperäisellä hs-cTn:llä verrattuna standardihoitoon, johon liittyy pelkkä sarja hs-cTn.

2.3 Kokeelliset yksityiskohdat ja ehdotetun tutkimuksen suunnittelu

Ehdotettu työ on jaettu kahteen kliiniseen tutkimukseen:

Tutkimus 1: Prospektiivinen, satunnaistettu yhden keskuksen tutkimus, jossa verrattiin sairaalahoidon kestoa, potilaan kliinistä hoitoa ja tuloksia CTCA:lla täydennettyjen hoidon standardien ja pelkän hoidon välillä AKT-potilailla, joiden havaittiin olevan keskitason havainnointivyöhykekategoriassa alkuvaiheessa. -cTn akuutissa sairaalaympäristössä.

Rekrytointiajat ovat klo 8-16, maanantaista perjantaihin (mukaan lukien). Jos potilaat rekrytoidaan, ne satunnaistetaan jompaankumpaan (haara A): he saavat varhaisen CTCA:n yhdessä sarja toisen hs-cTnT:n kanssa; tai (käsivarsi B): käy läpi standardinmukaista hoitoa, johon sisältyy pelkkä sarja hs-cTnT. Molemmissa käsivarsissa oleville potilaille annetaan suostumus CTCA:han. Kuitenkin, käsivarsi B (standard of care arm) sokeutuu CTCA-löydöksiltä ja sillä on standardinmukainen hoitoon perustuva kliininen hoito sarja hs-cTn:n mukaan. Käsivarren B CTCA-tietoja käytetään tutkimuksessa 2 (katso alla).

Käsivarsi A: CTCA-arviointi suoritetaan käsivarressa A, kun potilas normaalisti odottaa toistuvan hs-cTn-sarjan ottamista tai odottaa verikokeen tulosta.

Potilailla, joilla on alle 25 % ahtauma CTCA:ssa, AMI suljetaan pois, ja heidän kotiuttamistaan ​​voidaan harkita tai vaihtoehtoisia syitä kliinisen ilmenemisen vuoksi voidaan tutkia. Näiden CTCA-skannausten tulokset asetetaan potilaiden kliinisen hoitoryhmän saataville, ja muut hoitopäätökset jätetään heidän harkintaan.

Käsivarsi B: Tämän käsivarren potilaita hoidetaan hoidon standardin mukaisesti, johon sisältyy sarja hs-cTn-testaus. Näille potilaille tehdään myös CTCA, mutta CTCA-arviointi ei ole osa potilaiden kliinistä hoitoa, koska lääkärit sokeutuvat CTCA-löydöksille. Lisäksi toisin kuin käsivarressa A, CTCA-kuvan tulkintaa ei tapahdu akuutissa sairaalassa. Se toteutetaan lähipäivinä. Koko CTCA-toimenpide suoritetaan sen jälkeen, kun potilaalle on otettu hs-cTn ja kun potilas odottaa hs-cTn-tulostaan ​​(koska tutkijat eivät halua, että CTCA viivyttää henkilöstön jäseniä verikokeen ottamisesta) .

Tutkimus 2: CTCA + biomarkkereiden osa-analyysi (haara B): CTCA-tietosarjojen analyysi suoritetaan, mukaan lukien luminaalinen ahtauma ja plakin karakterisointi. Tämän jälkeen nämä tiedot paljastetaan valitulle kliinikoryhmälle, jota pyydetään (virtuaalisessa ympäristössä) kommentoimaan mahdollisia muutoksia alkuperäisiin (hs-cTn-pohjaisiin) kliinisiin hoitosuunnitelmiinsa olemassa olevista tiedoista poimittujen tietojen valossa. CTCA-tietojoukot. Nykyisten CTCA-stenoositietojen perusteella kardiologian lääkäreitä pyydetään kommentoimaan kliiniseen hoitosuunnitelmaansa tehtyjä muutoksia, jos heille on annettu seuraavat tiedot:

(i) hs-cTn + CTCA-stenoosi (ii) CTCA-stenoosi + CT-plakin karakterisointi (iii) Yllä mainittujen yhdistelmä. Tutkijat tekevät myös vertailun näiden virtuaalisten toimintasuunnitelmien ja todellisen toimintatavan välillä potilailla, joille tehdään invasiivinen sepelvaltimon angiogrammi +/- invasiivinen FFR-arviointi osana rutiinihoitoaan.

CT-plakin karakterisointi AMI johtuu äkillisestä sepelvaltimon luminaalista tromboosista, joka voi johtua mistä tahansa kolmesta taustalla olevasta patologisesta vauriosta: plakin repeämä, plakin eroosio ja kalkkeutuneita kyhmyjä. Plakin repeämä edustaa useimpia AMI:n taustalla olevia patologioita, ja esiaste sepelvaltimon leesio tunnetaan nimellä thin capped fibroatheroma (TCFA). Ne koostuvat yleensä suuresta, runsaasti lipidejä sisältävästä nekroottisesta ytimestä, ohuesta ja ehjästä kuituhatusta, täpläisestä kalsiumista, makrofagien infiltraatiosta johtuvasta tulehduksesta ja joistakin sileistä lihassoluista [24].

TCFA:n suuren riskin morfologiset piirteet, jotka voidaan tunnistaa CTCA-plakin arvioinnissa, ovat: (a) siderenkaan merkki (b) positiivinen uudelleenmuotoilu (c) täpläinen kalkkeutuminen ja (d) alhainen vaimennus.

2.6 Tutkimustilastot Tutkijat tarkastavat ensin tulosmuuttujan jakauman normaaliuden. Jos näyttää siltä, ​​että jakauma ei ole normaali odotetusti, tutkijat käyttävät ei-parametrisia testejä (Mann-Whitney U -testi); ryhmien väliset erot muodostetaan käyttämällä 10 000 bootstrap-simulaatiota mediaanien eroista ja johdetaan niihin liittyvät luottamusvälit ja p-arvot. Jos kahden ryhmän välillä on merkittävää epätasapainoa jossakin kovariaatissa, tutkijat suorittavat myös kvantiilin (erityisesti mediaani) regressioanalyysin kahden ryhmän välisen keskimääräisen oleskelun keston välisestä erosta, joka on mukautettu näille kovariaateille. . Keskivirheiden arvioimiseksi mediaanien erolle suoritetaan tämän kvantiiliregression 10 000 bootstrap-simulaatiota. Jos merkittäviä epätasapainoa esiintyy, oikaistua analyysiä pidetään pääanalyysinä, muuten yksimuuttujaanalyysiä pidetään pääanalyysinä. Jos tiedot ovat normaalisti jakautuneita, käytetään tavallisia regressiotekniikoita.

2.7 Kustannus- ja taloudellinen analyysi Kustannus- ja kustannustehokkuusanalyyseillä arvioidaan, aiheuttaako CTCA:n lisääminen ED-asetuksen sisällä tavanomaiseen kliiniseen hoitoreittiin ilman akuuttia kuvantamista muutoksia kokonaiskustannuksiin ja/tai kustannustehokkuusanalyyseihin. Kustannusanalyysien ja taloudellisten arvioiden toissijaisia ​​tavoitteita varten (yhdenmukaisesti toissijaisten tulosten kanssa) elämänlaatua ja oireita mitataan EQ-5D-5L-kyselylomakkeella lähtötilanteessa ED-jakson jälkeen ja sitten kuukausittain kolmen ensimmäisen kuukauden ajan ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein. Kaikki asiaankuuluvat kustannukset NHS:n ja henkilökohtaisten palvelujen näkökulmasta otetaan huomioon ylhäältä alas -kustannusstrategian avulla (yhdenmukainen GSTFT-rahoitustietojen kanssa). Kustannustehokkuus arvioidaan lisäkustannusten perusteella laatusovitettua elinvuotta kohden (QALY), kun verrataan molempia kliinisiä reittejä (CTCA:n käytön kanssa ja ilman sitä akuutissa tilassa). Tämä suhde lasketaan käyttämällä käyrän alapuolella olevaa pinta-alaa terveyshyödyllisyydelle EQ-5D-5L:llä ja terveydenhuollon kustannuksilla yhden vuoden ajan. Herkkyysanalyysit tutkivat suurten haittatapahtumien mahdollista vaikutusta elinkaaren kustannuksiin ja QALY-arvoihin sekä yhteiskunnallisen näkökulman omaksumista. Nykyiset julkaistut mallit muodostavat perustan molempien kliinisten reittien pitkän aikavälin mallintamiseen. Elinikäiset QALY-ajat ja eloonjääneiden potilaiden kustannukset arvioidaan julkaistujen elinajanodotelähteiden, vuosikustannusten ja vastaavien vuosittaisten hyötyjen perusteella. Oletuksena on, että potilaat, joilla on todettu sepelvaltimotauti, noudattavat paremmin strategioita, jotka sisältävät primaarisen ja sekundaarisen ehkäisyn. Tämä tarkoittaa, että CTCA:n varhainen käyttö saattaa hyödyttää lyhyellä aikavälillä) sekä keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä.

2.8 Aikajana Sisäisessä tarkastuksessamme potilaita, jotka esittivät akuuttia rintakipua ED:ssä GSTFT:ssä ja joiden todettiin olevan harmaalla alueella alustavassa troponiinianalyysissä ja jotka tarvitsivat toisen troponiinin, oli 26 potilasta viikossa. Koska tutkijoiden tavoitteena on rekrytoida potilaita maanantaista perjantaihin klo 8-16, on odotettavissa, että yhteensä 5 potilasta viikossa voi olla mahdollista rekrytoida. Kun otetaan huomioon tutkimuksessa 250 potilaan tavoite, rekrytointi kestää todennäköisesti noin 52 viikkoa.

Seurantatoimenpiteet Potilaita seurataan 1, 2, 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua sairaalakäynnistä, jotta kaikki asiaankuuluvat kustannukset ja tulokset saadaan selville.

On arvioitu, että 30 % tutkimukseen osallistuneista saattaa jäädä seurantaan.

Tiedonkeruu Yleiset ja tutkimuskohtaiset tiedot Tutkimusryhmä kerää tiedot rutiininomaisesti kerätyistä NHS-tietueista, ja ne sisältävät useita luokkia, kuten: perusdemografiset tiedot, rinnakkaissairaudet, EKG-tulokset, vastaanotto- ja kotiutusdiagnoosit, kardiologiset ja muut asiaankuuluvat tutkimukset tai interventioita, toistuvia sairaalahoitoja ja haittatapahtumia.

Potilaskyselyt Potilaat saavat puhelun (1, 2, 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kohdalla) kerätäkseen keskeisiä tietoja resurssien käytöstä, potilaan elämänlaadusta ja potilastyytyväisyydestä. Tämän yhteydenoton aikana osallistujilta kysytään: i) kivun/epämukavuuden olemassaolosta ja asteesta, huolen tasosta ja potilaiden tyytyväisyydestä asteikolla 0-10; ii) EQ-5D-5L-kyselylomake, jossa on viisi kysymystä; iii) ) NHS:n resurssien käyttö osallistujan ACP-jakson vuoksi ja iv) minkä tahansa suuren haitallisen sydäntapahtuman (MACE) esiintyminen. Nämä yllä olevat tiedot ovat tarpeen tutkimuksen toissijaisten tavoitteiden saavuttamiseksi.

3. CTCA-menettelyt ja havainnot 3.1 CTCA-menettely CTCA-tutkimus suoritetaan uuden sukupolven monidetektorisella kaksilähde-CT-skannerilla.

Tutkijat yrittävät varmistaa optimaaliset CTCA-kuvat yrittämällä minimoida sepelvaltimon ja rintakehän liikeartefaktin alentamalla sykkeen alle 63 lyöntiin minuutissa (bpm) ja saamalla potilaat pidättämään hengitystään 10–12 sekuntia. Jos syke on yli 63 lyöntiä minuutissa ja systolinen verenpaine (BP) on yli 100 mmHg, suonensisäisiä beetasalpaajia) annetaan tavoitesykkeen saavuttamiseksi. Sepelvaltimon kuvien optimoimiseksi edelleen annetaan sublingvaalista glyseryylitrinitraattia (GTN), jos systolinen verenpaine on yli 90 mmHg. Pre-CTCA-munuaisten toiminta on saatavilla rutiiniverinäytteistä, jotka otetaan osana normaalia hoitotyötä potilailta, jotka saapuvat ensiapuun akuutilla rintakivulla. Naispotilaat, jotka voivat tulla raskaaksi, seulotaan mahdollisen raskauden varalta paikallisten Guy's- ja St. Thomas' -radiologian protokollien mukaisesti.

3.2 CTCA-kuvan tulkinta ja raportointi

CTCA:n tulkitsee ja raportoi kokenut radiologi tai kardiologi, jolla on vähintään tason II sertifiointi sydämen CT-angiografiassa. Angiogrammit raportoidaan käyttämällä standardia 15 segmentin mallia [22]. Ahtauma luokitellaan vakavuuden mukaan seuraavan luokituksen mukaan [23]:

1. Minimi: 0-24 %
2. Lievä: 25-49 %
3. Keskitaso: 50-70 %
4. Vaikea: >70 %

5. Täydellinen tukos: 100 % Kuten aiemmin mainittiin, potilailla, joilla on <25 % ahtauma, AMI suljetaan pois.

   3.3 CTCA-tulokset Käsivarrelle A CTCA-kuvan tulkinta ja raportointi suoritetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa akuutissa sairaalassa potilaan ollessa sairaalahoidossa. Tulokset toimitetaan potilaiden kliinisen hoitoryhmän käyttöön ja jatkopäätökset jätetään heidän harkintaan.

   Myös ryhmän B potilaille tehdään CTCA, mutta CTCA-arviointi ei ole osa potilaiden kliinistä hoitoa, koska tämä haara on sokea CTCA-löydöksiltä. Lisäksi toisin kuin käsissä A, CTCA-tulkinta ja raportointi ei tapahdu akuutissa sairaalassa. Jos CTCA:lla havaitaan olevan merkittävää korkean riskin CAD:tä esim. >50 % ahtauma vasemmassa päävaltimon (LM) sepelvaltimossa ja/tai > 50 % ahtauma proksimaalisessa vasemmassa etummaisessa laskevassa (LAD) sepelvaltimossa, ne poistetaan sokeuksista ja säilytetään erillisessä rekisterissä. Niiden tuloksista keskustellaan sairaalahoitotiimin kanssa ja tarvittaessa lähetetään kiireellinen kardiologian avohoitolähete kliinisen jatkohoidon mahdollistamiseksi.

   3.4 CTCA-satunnaiset löydökset Yhteiset tutkimukset osoittavat: (i) satunnaisen sydämen ulkopuolisen löydön 44 %:lla potilaista, joille tehdään CTCA; ja (ii) suuren löydön diagnoosi 16 %:ssa CTCA-tutkimuksista [25]. CTCA:ta koskevat satunnaiset havainnot dokumentoidaan CTCA-raportissa. Käsivarren A (tutkimus 1) tapauksessa kliinisen hoitotyöryhmän tiedotetaan löydöstä raportin kautta. Haarassa B kliinisesti merkittävät löydökset, esim. syövät ja/tai prognostisesti merkittävä sepelvaltimotauti ilmoitetaan radiologian hälytyksenä kliiniselle hoitoryhmälle ja potilaan yleislääkärille.

   4. Näytteen koko, valinta ja koehenkilöiden poistaminen 4.1 Näytteen koko Odotusajat ovat usein jakaantuneet vinoon, joten otoskoon laskenta perustui odotusajan mediaanien eroon.

   Normaalit standardipoikkeama-estimaatteihin perustuvat tekniikat eivät kelpaa, jotta voidaan arvioida otoskoko, joka tarvitaan havaitsemaan yhden tunnin lyheneminen sairaalahoidon keston mediaanissa. Siksi tutkijat käyttivät satunnaista otosta 49 potilaasta, jotka käyttivät nykyistä hoitoreittiä kontrollipopulaationa ja loivat vastaavan hoitopopulaation kertomalla 49 potilaan odotusajat vakiolla siten, että mediaani pieneni yhdellä. tunnin; tämän vakion todettiin olevan 0,799.

   Tietylle näytteen koolle n suoritettiin 10 000 Monte Carlo -simulaatiota ottamalla näyte n potilaasta, joilla oli korvaus kummastakin kahdesta ryhmästä, ja p-arvo Mann-Whitney U -testistä laskettiin kullekin simulaatiolle. Näiden 10 000 simulaation osuus, joiden p-arvo oli alle 0,05, kirjattiin tehoksi kyseiselle otoskoon n. Otoskokoa vaihdeltiin, kunnes saatiin potenssi 0,8, ja sen havaittiin olevan yhteensä 250 potilasta (125 potilasta kussakin tutkimuksen haarassa).

   Potilaiden keskeyttämisen odotetaan olevan minimaalista, koska kaikki potilaat ovat ensisijaisen tuloksen määritelmän mukaan sairaalassa sairaalassaolonsa ajan, ja siksi heidän oleskelunsa kesto kirjataan.

   5. Tutkimusmenettelyt 5.1 Seulontamenettelyt Potilaat, joilla epäillään olevan ACS:n kelpoisia tutkimukseen, tulevat GSTFT:hen St Thomasin sairaalan ED:n kautta. Jos alkuperäinen EKG ei osoita iskeemisiä muutoksia ja alkuperäinen hs-cTn-tulos ei voi sulkea pois tai sulkea pois AMI:tä, kliininen hoitoryhmä tunnistaa potilaan mahdolliseksi tutkimukseen värväytyneeksi.

   Sivusto ylläpitää seulontalokia, ja se säilytetään tutkijan sivustotiedostossa. Tämä kirjaa kaikki mahdollisesti kelvolliset potilaat, joille tutkimukseen liittyen on kääntynyt, ja syyt, miksi heitä ei rekisteröity tutkimukseen, jos näin on.

   5.2 Suostumukselliset osallistujat Kun kliininen ryhmä on tunnistanut mahdollisen osallistujan ja jos potilas täyttää sisällyttämiskriteerit (eikä mitään poissulkemiskriteereistä), koulutettu tutkimusryhmän jäsen saa potilaalta allekirjoitetun tietoisen suostumuksen.

   Tätä toimenpidettä tukee potilastietolomake, jossa selvitetään asianmukaisesti tutkimuksen tavoitteet, menetelmät, odotetut hyödyt ja mahdolliset vaarat.

   Suostumusprosessin odotetaan kestävän enintään 15 minuuttia. Potilaalle selitetään, että hänellä on oikeus milloin tahansa pyytää vetäytymistä tutkimuksesta.

   Kirjallinen tietoinen suostumus tutkimuksen suostumuslomakkeen nykyiseen hyväksyttyyn versioon hankitaan ennen tutkimuskohtaisten toimenpiteiden suorittamista, ja kopio annetaan potilaalle ja säilytetään potilaan lääketieteellisissä muistiinpanoissa. Keskustelu- ja suostumusprosessi dokumentoidaan potilasmuistiinpanoihin.

   Potilaan kapasiteetin arvioi koulutettu ja valtuutettu kliininen/tutkimushenkilöstö, joka on suorittanut tutkimuskohtaisen koulutuksen ja jolle päätutkija on siirtänyt tämän vastuun.

   Tutkimushenkilöstö vastaa:

   • Arvioidaan potilaan kykyä antaa tietoinen suostumus.
   • Tarkistaa, että tietolomakkeen ja suostumuslomakkeen voimassa oleva hyväksytty versio on käytössä.
   • Tarkistamalla, että suostumuslomakkeen tiedot ovat täydelliset ja luettavissa ja että potilas on täyttänyt/alustanut kaikki asiaankuuluvat kohdat sekä allekirjoittanut ja päivättänyt lomakkeen.
   • Tarkistetaan, että asianmukainen henkilökunnan jäsen on allekirjoittanut ja päivättänyt suostumuslomakkeen vahvistaakseen, että hän on antanut tietoja potilaalle.
   • Tarkistetaan, että asianmukainen henkilökunnan jäsen on tehnyt päivättyjä merkintöjä potilaan lääketieteellisiin muistiinpanoihin liittyen tietoisen suostumuksen prosessiin (esim. annetut tiedot, allekirjoitettu suostumus jne.).

   • Rekisteröinnin jälkeen:

     • Potilastutkimuksen numeron lisääminen kaikkiin suostumuslomakkeen kopioihin, jotka tulee tallentaa potilaan lääketieteellisiin muistiinpanoihin ja tutkijan sivustotiedostoon.
     • Anna potilaalle kopio allekirjoitetusta suostumuslomakkeesta ja potilastietolomakkeesta.
   • Kunnioitamme potilaan oikeutta kieltäytyä osallistumasta tutkimukseen syytä ilmoittamatta, koska kaikki potilaat voivat vetäytyä milloin tahansa.

   5.3 Satunnaistusmenettelyt Kun potilaat ovat suostuneet osallistumaan tutkimukseen, heidät satunnaistetaan interventioryhmään (eli CTCA:lla) tai kontrolliryhmään (ts. hs-cTn-pohjainen hoitostandardi) suhteessa 1:1.

   Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä läpinäkymättömän suljetun kirjekuoren satunnaistusmenetelmää. Sekä satunnaisluettelon että suljetut kirjekuoret tuottaa tilastotieteilijä. Jokainen lohko sisältää 5 kirjekuorta, mikä tarkoittaa 50 lohkoa. 25 lohkoa sisältävät 3 kirjekuorta varrelle A ja 2 kirjekuorta varrelle B. Loput 25 lohkoa sisältävät 3 kirjekuorta käsivarrelle B ja 2 kirjekuorta varrelle A. Jokainen lohko järjestetään myös satunnaisesti. Tutkimuksen ulkopuolinen henkilö valmistaa suljetut läpinäkymättömät kirjekuoret/lohkot, joita käytetään potilaiden osoittamiseen kumpaankin käsivarteen. Rekrytoija ei pysty tunnistamaan, mihin käsiin mahdollinen osallistuja satunnaistetaan, ennen kuin hän on saanut mahdolliselta osallistujalta allekirjoitetun suostumuksen.

   Kun potilas on satunnaistettu tutkimukseen, hänelle annetaan tutkimusnumero. Tämä kirjataan ilmoittautumispäiväkirjaan.

   5.4 Säteilyarviointi Ehdotettu tutkimus sisältää vain yhden skannauksen potilasta kohti, joka kattaa suunnilleen sydämen anatomian aortan juuren/keuhkovaltimoiden tasosta sydämen alarajan alapuolelle. CT-skannausprotokolla käyttää tavallista tulevaa EKG-portausta. Tarvittaessa annetaan suonensisäisiä beetasalpaajia tavoitesykkeen saavuttamiseksi (alle 63 lyöntiä minuutissa). Jos kliinisistä syistä (esim. kohonnut syke oraalisten ja/tai suonensisäisten beetasalpaajien käytöstä huolimatta) tulevaa CTCA-skannausprotokollaa ei ole mahdollista käyttää, potilaalle ei tehdä CTCA-tutkimusta eikä hän siksi osallistu tutkimukseen. Tyypillisen annospituustuotteen (DLP) tulevalle CTCA-skannaukselle odotetaan olevan noin 350 mGy.cm. Tämä johtaa arvioituun sydämen CT-annokseen, joka on noin 9 mSv skannausta kohti. Jotta saadaan ylempi arvio annoksesta, jota ei odoteta ylittyvän, otetaan 95. prosenttipiste plus 20 %. Tämä antaa DLP:ksi 640 mGycm, mikä vastaa 16 mSv:n efektiivistä annosta. Nämä efektiiviset annokset perustuvat aiempaan annostarkastukseen (DLP) 30 CTCA-skannauksella, jotka tehtiin aikuisille potilaille 2.3.2017 - 20.3.2017 Siemens Force -skannerin St Thomasin sairaalassa käyttäen CaScore Turbo Flashia. " tai "Coronaries Prospective" -pöytäkirja. Tämän tutkimuksen kokonaistutkimusprotokollaannokseksi (TRPD) on asetettu 16 mSv, mikä kaikki johtuu CTCA-kuvantamistutkimusmenettelystä eli tavanomaisen hoidon lisäksi. On huomattava, että joillekin tässä tutkimuksessa mukana oleville potilaille voidaan jatkaa muita säteilyä sisältäviä toimenpiteitä osana normaalia hoitoaan. Näitä on vaikea täysin karakterisoida, eikä niitä sisällytetä tähän annoslaskelmaan. Kokonaishaittona ilmaistu kokonaisriski (syövän ilmaantuvuus painotettuna kuolleisuudella ja elämän heikkenemisellä sekä todennäköisyys kahdelle peräkkäiselle vakavan perinnöllisen sairauden sukupolvelle) on arviolta noin 1:1100 täydellä TRPD-annoksella. TRPD-arvo vastaa noin 7 vuoden luonnollista taustasäteilyaltistusta, jolloin keskimääräinen luonnollinen taustasäteily asukasta kohti on Iso-Britanniassa 2,2 mSv.

   6. Turvallisuuden arviointi

   Vakava haittatapahtuma on mikä tahansa ei-toivottu lääketieteellinen tapahtuma, joka:

   • Seuraukset kuolemaan;
   • Onko hengenvaarallinen;
   • Vaatii sairaalahoitoa tai olemassa olevan sairaalahoidon jatkamista;
   • Seurauksena jatkuva tai merkittävä vamma/työkyvyttömyys; tai
   • Muita tärkeitä lääketieteellisiä tapahtumia. 6.1 Eettinen raportointi Osallistujalle sattuneesta vakavasta haittatapahtumasta (SAE) ilmoitettaisiin tutkimuksesta myönteisen lausunnon antaneelle REC:lle, jossa päätutkijan mielestä tapahtuma oli "liittynyt" - eli se johtui hallinnosta. mistä tahansa tutkimusmenettelystä; ja "odottamaton" - eli tapahtumatyyppiä ei ole listattu protokollassa odotetuksi tapahtumaksi. Raportit asiaan liittyvistä ja odottamattomista vakavista haittatapahtumista toimitettaisiin 15 päivän kuluessa siitä, kun päätutkija on saanut tiedon tapahtumasta, käyttäen NRES-raporttia vakavasta haittatapahtumasta.

   Kaikkia asiaan liittyviä haittavaikutuksia, jotka johtavat potilaan vetäytymiseen tutkimuksesta tai joita esiintyy tutkimuksen lopussa, tulee seurata, kunnes tyydyttävä ratkaisu tapahtuu. Potilas voi myös vapaaehtoisesti vetäytyä hoidosta johtuen siitä, mitä hän pitää sietämättömänä haittavaikutuksena. Jos jompikumpi näistä tapahtuu, potilaalle tehdään tutkimuksen loppuarviointi ja hänelle annetaan asianmukaista hoitoa lääkärin valvonnassa, kunnes oireet lakkaavat tai tila muuttuu vakaaksi.

   7. Tutkimuksen ohjausryhmä Tutkimuksen ohjausryhmä kokoontuu tutkimuksen aikana tietyissä kohdissa ja siihen kuuluu potilaiden edustajia.

   Tietojen seuranta- ja etiikkakomitean (DMEC) toiminnot sulautetaan tutkimuksen ohjauskomiteaan. Tutkimuksen ohjauskomitealla on pääsy sokeuttamattomiin vertailutietoihin. Toimikunta seuraa tiedonkeruumenetelmiä ja antaa suosituksia siitä, onko eettisiä tai turvallisuussyitä, miksi tutkimusta ei pitäisi jatkaa.