Испытание КТ сердца у пациентов с острой формой грудной клетки с исходным высокочувствительным сердечным тропонином промежуточного уровня (PROTECCT)

1. Исходная информация По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее распространенной причиной смертности в мире. Боль в груди составляет значительную нагрузку на здравоохранение, что составляет около 700 000 ежегодных посещений отделения неотложной помощи в Англии и Уэльсе [1]. Пациенты с острой болью в грудной клетке (ОКБ) возможного кардиального генеза составляют примерно 17% всех обращений в отделение неотложной помощи (ОП), но менее чем у 10% из них в конечном итоге диагностируется острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Следовательно, средство оценки этих пациентов в отделении неотложной помощи эффективным образом, обеспечивая при этом высокую чувствительность и специфичность, имеет первостепенное значение. Сердечные биомаркеры, например. Сердечный Тропонин (cTn) I или T вместе с электрокардиограммой (ЭКГ) остаются краеугольным камнем в оценке пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС).

1.1 Характеристики высокочувствительных сердечных тропонинов Высокочувствительные анализы сердечных тропонинов (hs-cTn) позволяют измерять cTn в концентрациях, не обнаруживаемых с помощью традиционных анализов cTn предыдущего поколения. В сентябре 2015 г. тесты hs-cTn были приняты в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без стойкой элевации сегмента ST. Предлагаемые алгоритмы защищают либо однократное определение hs-cTn при ЭД, либо повторные измерения через 1 или 2 часа, что позволяет более быстро «выявлять» и «исключать» ОИМ по сравнению с обычными анализами cTn. Пороговые значения для различных анализов hs-cTn специфичны для анализа [2].

Эффективность этих алгоритмов (с участием hs-cTn) оценивалась в нескольких исследованиях. Проспективное многоцентровое исследование, проведенное Gimenez et al., рассматривало возможность исключения ОИМ с использованием неопределяемых уровней hs-cTn (I и T) при поступлении. При вч-ксТнТ ОИМ был исключен в 26,5% случаев с отрицательной прогностической ценностью (ОПЦ) 98,6%. Среди трех различных анализов hs-cTnI, которые были изучены, NPV колебалась от 98,8% до 100%. Ни один пациент с неопределяемым уровнем hs-cTnT не умер в течение первых 30 дней, и только 0,4% умерли (2 пациента не из-за ОИМ) через 24 месяца наблюдения. Среди трех анализов hsc-TnI смертность через 24 месяца колебалась от 0 до 2,4%, при этом только один летальный исход был связан с ОИМ (который произошел в первые 30 дней) [3].

Хотя более быстрая стратификация риска с помощью этих алгоритмов (на первом образце hs-cTn) помогает сократить время до подтверждения или исключения ОИМ, тем не менее остается (между первоначальным «введением правила» и «правилом категории «вне») промежуточная категория пациентов «зоны наблюдения», которым требуется серийный тест на тропонин через 1 час для дальнейшей стратификации риска. Недавние пилотные данные Marjot et al. показали, что после первоначального тестирования вч-ксТнТ при поступлении имеется значительная доля пациентов (54%), которым потребуется дальнейшее тестирование тропонина через 1 час, поскольку они были стратифицированы в зоне наблюдения на начальный тропониновый тест. Несмотря на обязательное повторение тропонина через 1 час, Marjot et al также показали, что в реальной мировой практике среднее время повторения тропонина по-прежнему составляло 2,9 часа и что после обучения и внедрения алгоритма в течение 3 месяцев более 65% пациентов все еще имели их тропонин принимают не менее чем через 90 минут после первого [4]. Аналогичным образом, в подисследовании исследования ROMICAT II Ferencik et al. также обнаружили, что у 86,9% пациентов при начальном тестировании были промежуточные уровни вч-сТн, а добавление второго или третьего уровня вч-сТн не снижало риск стратификация [5]. Исследование с использованием hs-cTnI (в 2-часовом алгоритме), проведенное Lindahl et al., показало, что 47,1% оставались в зоне наблюдения при исходном тропонине. После повторного введения тропонина через 2 часа в зоне наблюдения остались 25,5% больных [6]. Это дает возможность для возможных альтернативных способов дальнейшей оценки когорты пациентов в исходной зоне наблюдения более эффективным способом.

Кроме того, многочисленные исследования также показали, что даже после повторных серийных 1-часовых тропонинов значительная часть пациентов остается в промежуточной категории «зоны наблюдения», и это связано с смертностью и риском неблагоприятных сердечных событий. Предложения по дальнейшему ведению этих пациентов не стандартизированы и ориентируются на возможное дальнейшее повторение тропонина и/или инвазивную или неинвазивную визуализацию сердца [2]. В проспективном международном многоцентровом исследовании Mueller и соавт. обнаружили, что 22,5% пациентов оставались в зоне наблюдения, а кумулятивная смертность для этой когорты составила 0,7% через 30 дней, но значительно увеличилась до 9,6% через 365 дней [7]. Точно так же Reichlin и соавторы обнаружили, что 24,1% пациентов находились в зоне наблюдения. В этой когорте распространенность острого ИМ составила 18,6%, а кумулятивная смертность составила 1,6% через 30 дней, увеличившись до 16,5% через 2 года наблюдения [8]. Mokhtari и соавт. оценили серьезные неблагоприятные сердечные события (MACE) через 30 дней в обсервационном исследовании, в котором 1-часовой алгоритм вч-ксТнТ, дополненный анамнезом пациента и ЭКГ («расширенный алгоритм»), сравнивался с алгоритмом, использующим только вч-ксТнТ. тропониновый алгоритм). Несмотря на добавление анамнеза и ЭКГ, доля пациентов, оставшихся в зоне наблюдения, существенно не отличалась между двумя алгоритмами и составила порядка 25-27%. В расширенном алгоритме частота 30-дневных событий MACE, включая нестабильную стенокардию, составила 10,1% в когорте зоны наблюдения [9]. Исследование Jaeger et al. показало, что 33% пациентов все еще оставались в зоне наблюдения, а кумулятивная смертность составила 0,6% через 30 дней и 3,55 через 360 дней [10]. Эти исследования точно демонстрируют наличие значительной группы пациентов, которые остаются в зоне наблюдения, несмотря на повторное тестирование на тропонин. Таким образом, вновь возникает острая необходимость уточнения стратификации риска и дальнейшего клинического ведения для уменьшения доли больных в зоне наблюдения.

1.2 Возможная роль компьютерной томографической коронарографии Использование компьютерной томографической коронарографии (КТКА) у пациентов с острой болью в груди показало свою безопасность [11], высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность для ишемической болезни сердца [12-15]. и экономически эффективным с сокращением времени до постановки диагноза и более ранней выпиской из отделения неотложной помощи [11, 16]. Было показано, что обнаружение болезни коронарных артерий при CTCA предсказывает прогноз, причем MACE значительно хуже у пациентов со стенозами >50% по сравнению с пациентами со стенозами <50% [17-19]. Исторически сложилось так, что у 10% пациентов с клиническим инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) при обычном анализе тропонина было обнаружено отсутствие обструкции (стеноз <50%) коронарных артерий при инвазивной коронарной ангиографии. Впоследствии было показано, что примерно у 10% из них имеются фактические признаки субэндокардиального инфаркта при исследовании МРТ сердца (МРТ) с поздним контрастированием гадолинием [20]. Таким образом, в эпоху высокочувствительных тропониновых анализов процент пациентов с фактическими признаками инфаркта был бы еще меньше в группе, включенной в список. Следовательно, в предлагаемом нами клиническом направлении исследования (подробно описанном в разделе «Экспериментальные детали и план предлагаемого исследования») исследователи выбрали консервативное значение стеноза <25%, чтобы исключить ОИМ.

Очень немногие исследования изучали возможную роль CTCA в эру hs-cTn. Подисследование исследования ROMICAT II, ​​проведенное Ferencik et al., показало, что CTCA с расширенной оценкой бляшек и вч-ксТн значительно снижает долю пациентов, которые были отнесены к промежуточной категории по исходному вч-ксТн, с 43,8% до 24,4% по сравнению с обычным тропонином с медленным высвобождением и традиционной оценкой CTCA (только на основании просветного стеноза). Однако существенными недостатками исследования были наблюдательный дизайн и неограниченное время интерпретации КТ. [5].

В проспективном рандомизированном исследовании BEACON сравнивали использование CTCA в дополнение к вч-ксТн с традиционной стратегией лечения, включающей только вч-ксТн. Авторы пришли к выводу, что стратегия, дополненная CTCA, не соответствовала основной конечной точке выявления большего количества пациентов со значительной ИБС, требующих реваскуляризации. Использование CTCA также не сокращало пребывание в стационаре и не допускало более прямой выписки из отделения неотложной помощи, несмотря на то, что у 42% пациентов не было идентифицируемой ИБС и серийное тестирование тропонина проводилось через 3-6 часов. Основные преимущества CTCA включают значительно более низкие прямые медицинские расходы и меньшее количество амбулаторных тестов. Однако продолжительность пребывания в стационаре не была первичной конечной точкой, а критерии исключения не включали указанный нижний предел для hs-cTn для исключения ОИМ, и только пациенты без коронарного заболевания считались подходящими для выписки из отделения неотложной помощи [21]. Учитывая недостатки этих исследований, существует острая необходимость сравнить эффективность стратегии ведения, включающей вч-ксТн, дополненную CTCA, в прямом проспективном рандомизированном режиме с обычным стандартом лечения, включающим только серийный вч-ксТн, в когорте пациентов. пациенты с острой болью в груди считались находящимися в промежуточной зоне наблюдения в соответствии с исходным результатом hs-cTn.

2. Цели и дизайн исследования 2.1. Цель исследования У пациентов с АКП, которым требуется серийное тестирование вч-ксТн, провести прямое сравнение стратегии ведения, включающей серийное вч-ксТн, дополненное CTCA, по сравнению с обычным стандартом лечения. в рандомизированном проспективном исследовании под контролем только серийного второго hs-cTn. Насколько известно автору, это исследование предоставит первые проспективные и рандомизированные данные, касающиеся продолжительности пребывания в стационаре в качестве основного исхода при использовании CTCA в этой когорте ACP (с промежуточной категорией зоны наблюдения) по первоначальным результатам hs-cTn. обращение в отделение неотложной помощи в больнице третичного уровня (см. Исследование 1 ниже).

Он также предоставит дополнительные данные о влиянии традиционной и более продвинутой диагностики CTCA (например, традиционная КТ-оценка стеноза, расширенная характеристика бляшек) в принятии клинических решений, в дополнение к лечению, обеспечиваемому только лечением на основе вч-ксТн у пациентов с острой болью в груди (см. Исследование 2 ниже).

2.2 Первоначальная гипотеза Использование CTCA приведет к улучшению продолжительности пребывания в стационаре и стратификации риска, а также клинического ведения пациентов в промежуточной категории/зоне наблюдения при первоначальном вч-ксТн по сравнению со стандартом лечения, включающим только серию вч-ксТн.

2.3 Детали эксперимента и план предлагаемого исследования

Предлагаемая работа разделена на два клинических исследования:

Исследование 1: Проспективное рандомизированное одноцентровое исследование для сравнения продолжительности пребывания в стационаре, клинического ведения пациентов и исходов между стандартом лечения, дополненным CTCA, и только стандартом лечения у пациентов с ACP, которые были обнаружены в категории промежуточной зоны наблюдения на начальном hs -cTn в условиях стационара.

Время приема на работу с 8:00 до 16:00 с понедельника по пятницу (включительно). В случае набора пациенты будут рандомизированы в одну из групп (группа A): пройти раннюю CTCA вместе с серийным вторым вч-ксТнТ; или (Группа B): пройти стандартное лечение, включающее только серию вч-ксТнТ. Пациентам в обеих группах будет дано согласие на CTCA. Тем не менее, группа B (группа стандартного лечения) будет ослеплена результатами CTCA и будет иметь клиническое ведение, основанное на стандарте лечения, в соответствии с серийным анализом hs-cTn. Данные CTCA в группе B будут использоваться для исследования 2 (см. ниже).

Группа A: оценка CTCA будет проводиться в группе A, в то время как пациент обычно ожидает повторного серийного анализа hs-cTn или ожидания результатов анализа крови.

У пациентов со стенозом <25% по данным CTCA будет исключен ОИМ, и они могут быть рассмотрены для выписки или могут быть исследованы альтернативные причины их клинических проявлений. Результаты этих CTCA-сканирований будут доступны для клинической бригады пациентов, и дальнейшие управленческие решения будут оставлены на их усмотрение.

Группа B: Пациенты в этой группе будут лечиться в соответствии со стандартом лечения, который включает серийное тестирование hs-cTn. Этим пациентам также будет проведена CTCA, но оценка CTCA не будет являться частью клинического ведения пациентов, поскольку клиницисты не будут знать результаты CTCA. Кроме того, в отличие от группы A, интерпретация изображений CTCA не будет проводиться в условиях стационара неотложной помощи. Оно будет проведено в ближайшие дни. Вся процедура CTCA будет проводиться после того, как у пациента будет взят анализ на вч-ксТн, и пока пациент ожидает результатов анализа на вч-ксТн (поскольку исследователи не хотели бы, чтобы КТКА задерживал сотрудников от проведения анализа крови) .

Исследование 2: Субанализ группы CTCA + биомаркеры (группа B): Будет проведен анализ наборов данных CTCA, включая стеноз просвета и характеристику бляшек. После этого эта информация будет предоставлена ​​избранной группе клиницистов, которых попросят (в виртуальной обстановке) прокомментировать возможные изменения в их первоначальных (основанных на вч-ксТн) планах клинического ведения в свете информации, полученной из существующих наборы данных CTCA. Исходя из имеющихся данных о стенозе CTCA, врачей-кардиологов попросят прокомментировать любые изменения в их плане клинического ведения, если им будет предоставлена ​​следующая информация:

(i) hs-cTn + стеноз CTCA (ii) стеноз CTCA + характеристика бляшек на КТ (iii) Комбинация вышеперечисленного. Исследователи также проведут сравнение между этими виртуальными планами действий и фактическим курсом действий среди пациентов, которые проходят инвазивную коронарную ангиографию +/- инвазивную оценку FFR как часть их обычного лечения.

КТ-характеристика бляшек ОИМ возникает в результате внезапного тромбоза просвета коронарных артерий, который может возникнуть из-за любого из трех основных патологических поражений: разрыва бляшки, эрозии бляшки и кальцифицированных узелков. Разрыв бляшки представляет собой большинство патологий, лежащих в основе ОИМ, а предшествующее поражение коронарных артерий известно как фиброатерома с тонкой крышкой (TCFA). Они, как правило, состоят из крупного богатого липидами некротического ядра, тонкой и неповрежденной фиброзной оболочки, точечного кальция, воспаления из-за инфильтрации макрофагами и некоторыми гладкомышечными клетками [24].

Морфологические особенности высокого риска TCFA, которые могут быть идентифицированы при оценке бляшек CTCA, включают: (а) признак кольца для салфетки (б) положительное ремоделирование (в) пятнистая кальцификация и (г) низкое затухание.

2.6 Статистика исследования Сначала исследователи проверяют нормальность распределения переменной результата. Если окажется, что распределение не является нормальным, как ожидалось, исследователи будут использовать непараметрические тесты (U-критерий Манна-Уитни); различия между группами будут построены с использованием 10 000 бутстреп-симуляций по разнице в медианах и выведены соответствующие доверительные интервалы и p-значения. Если есть какие-либо значительные дисбалансы в какой-либо коварианте (ковариантах) между двумя группами, то исследователи также проведут квантильный (в частности, медианный) регрессионный анализ разницы между медианной продолжительностью пребывания между двумя группами, с поправкой на эти ковариаты. . Чтобы оценить стандартные ошибки для разницы в медианах, будет выполнено 10 000 бутстрепных симуляций этой квантильной регрессии. При наличии существенных диспропорций основным анализом будет считаться скорректированный анализ, в противном случае основным анализом будет считаться одномерный анализ. Если данные распределены нормально, то будут использоваться стандартные методы регрессии.

2.7 Затраты и экономический анализ Анализ затрат и экономической эффективности позволит оценить, приведет ли добавление CTCA в условиях отделения неотложной помощи к обычному клиническому пути без неотложной визуализации к каким-либо изменениям с точки зрения общих затрат и/или анализов экономической эффективности. Для целей вторичных целей анализа затрат и экономических оценок (в соответствии с вторичными результатами) качество жизни и симптомы будут измеряться с использованием опросника EQ-5D-5L на исходном уровне после эпизода ЭД, а затем ежемесячно в течение первых трех месяцев и далее. три месяца после этого. Все соответствующие расходы с точки зрения NHS и персональных услуг будут рассматриваться с использованием стратегии расчета затрат сверху вниз (в соответствии с финансовыми данными GSTFT). Экономическая эффективность будет оцениваться с точки зрения дополнительных затрат на год жизни с поправкой на качество (QALY) при сравнении обоих клинических путей (с использованием и без использования CTCA в неотложных условиях). Этот коэффициент будет рассчитываться с использованием площади под кривой полезности здоровья с использованием EQ-5D-5L и стоимости медицинских услуг до одного года. Анализ чувствительности позволит изучить потенциальное влияние крупных неблагоприятных событий на затраты в течение жизни и QALY, а также принять социальную точку зрения. Существующие опубликованные модели составят основу для долгосрочного моделирования обоих клинических путей. QALY за всю жизнь и затраты на выживание пациентов будут оцениваться на основе опубликованных источников ожидаемой продолжительности жизни, годовых затрат и соответствующих годовых коммунальных услуг. Предполагается, что пациенты, у которых выявлена ​​ишемическая болезнь сердца, будут лучше придерживаться стратегий, включающих первичную и вторичную профилактику. Это означает, что раннее использование CTCA может принести пользу как в краткосрочной, так и в среднесрочной и долгосрочной перспективе.

2.8 Временная шкала В ходе нашего внутреннего аудита количество пациентов, обратившихся с острой болью в груди в отделение неотложной помощи при GSTFT и находившихся в промежуточной серой зоне при первоначальном анализе тропонина и нуждавшихся во втором тропонине, составило 26 пациентов в неделю. Поскольку исследователи стремятся набирать пациентов с понедельника по пятницу с 8:00 до 16:00, ожидается, что в общей сложности можно будет набирать 5 пациентов в неделю. Принимая во внимание цель исследования, состоящую из 250 пациентов, набор участников, вероятно, займет примерно 52 недели.

Последующие процедуры Пациенты будут наблюдаться через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев после посещения больницы, чтобы учесть все соответствующие затраты и результаты.

Подсчитано, что 30% участников, включенных в исследование, могут быть потеряны для последующего наблюдения.

Сбор данных Общие данные и данные, относящиеся к конкретному исследованию. Данные будут собираться исследовательской группой из регулярно собираемых записей NHS и будут включать несколько категорий, таких как: исходные демографические данные, сопутствующие заболевания, результаты ЭКГ, диагнозы при поступлении и выписке, кардиология и другие соответствующие исследования или вмешательства, повторные госпитализации и нежелательные явления.

Анкеты пациентов Пациентам будут звонить (через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев) для сбора ключевой информации об использовании ресурсов, качестве жизни пациентов и удовлетворенности пациентов. Во время этого контакта участников будут спрашивать: i) о наличии и степени боли/дискомфорта, уровне их беспокойства и степени удовлетворенности пациентов по шкале от 0 до 10; ii) опросник EQ-5D-5L с пятью вопросами; iii ) использование ресурсов NHS из-за эпизода ACP у участника и iv) наличие каких-либо серьезных неблагоприятных кардиальных событий (MACE). Приведенная выше информация потребуется для достижения второстепенных целей исследования.

3. Процедуры CTCA и выводы 3.1 Процедура CTCA Исследование CTCA будет проводиться на многодетекторном КТ-сканере нового поколения с двумя источниками.

Исследователи попытаются обеспечить оптимальные изображения CTCA, пытаясь свести к минимуму артефакт движения коронарных артерий и грудной клетки путем снижения частоты сердечных сокращений до уровня ниже 63 ударов в минуту (уд/мин) и заставляя пациентов задерживать дыхание на 10–12 секунд. Если частота сердечных сокращений выше 63 ударов в минуту, а систолическое артериальное давление (АД) выше 100 мм рт.ст., для достижения целевой частоты сердечных сокращений будут назначены внутривенные бета-блокаторы. Для дальнейшей оптимизации изображений коронарных артерий сублингвально назначают тринитрат глицерина (GTN), если систолическое АД выше 90 мм рт. Функция почек до CTCA будет доступна из рутинных образцов крови, которые берутся в рамках стандартного обследования пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в груди. Пациентки женского пола потенциального детородного возраста будут обследованы на возможность беременности в соответствии с местными протоколами радиологии Гая и Сент-Томаса.

3.2 Интерпретация изображений CTCA и отчетность

CTCA будет интерпретироваться и сообщаться опытным рентгенологом или кардиологом с сертификатом не ниже уровня II в области КТ-ангиографии сердца. Ангиограммы будут представлены с использованием стандартной 15-сегментной модели [22]. Стеноз будет классифицироваться по степени тяжести в соответствии со следующей классификацией [23]:

1. Минимум: 0-24%
2. Легкая: 25-49%
3. Умеренный: 50-70%
4. Тяжелая: >70%

5. Полная окклюзия: 100% Как обсуждалось ранее, у пациентов со стенозом <25% ОИМ исключается.

   3.3 Результаты CTCA Для группы A интерпретация изображений CTCA и отчетность будут выполняться как можно раньше в условиях стационара неотложной помощи, пока пациент находится в стационаре. Результаты будут предоставлены группе клинического ухода за пациентами, и дальнейшие управленческие решения будут оставлены на их усмотрение.

   Пациентам в группе B также будет проведена CTCA, но оценка CTCA не будет являться частью клинического ведения пациентов, поскольку в этой группе результаты CTCA будут скрыты. Кроме того, в отличие от группы A, интерпретация CTCA с последующим отчетом не будет проводиться в условиях стационара неотложной помощи. Если будет обнаружено, что CTCA имеет значительную ИБС высокого риска, например. Стеноз >50% в левой главной (LM) коронарной артерии и/или >50% стеноз в проксимальном отделе левой передней нисходящей (LAD) коронарной артерии, они не будут ослеплены и будут храниться в отдельном реестре. Их результаты будут обсуждаться с лечащим персоналом больницы, и, если потребуется, будет сделано срочное амбулаторное направление к кардиологу для обеспечения дальнейшего клинического лечения.

   3.4. Случайные находки при КТКА Объединенные исследования показывают: (i) случайную экстракардиальную находку у 44% пациентов, перенесших КТКА; и (ii) диагноз основного признака в 16% обследований CTCA [25]. Случайные находки по CTCA будут задокументированы в отчете CTCA. В случае группы A (исследование 1) бригада клинической помощи будет проинформирована о результатах через отчет. В группе B любые клинически значимые результаты, например. онкологические заболевания и/или прогностически значимое заболевание коронарных артерий будут уведомлены в качестве радиологического предупреждения бригаде клинической помощи и врачу общей практики пациента.

   4. Размер выборки, отбор и вывод субъектов 4.1 Размер выборки Время ожидания часто имеет асимметричное распределение, поэтому расчет размера выборки основывался на разнице в среднем времени ожидания.

   Для оценки размера выборки, необходимой для наблюдения сокращения средней продолжительности пребывания в больнице на один час, обычные методы, основанные на оценках стандартного отклонения, неприменимы. Поэтому исследователи использовали случайную выборку из 49 пациентов, прошедших текущую схему лечения, в качестве контрольной «популяции» и создали эквивалентную «популяцию» лечения, умножив время ожидания 49 пациентов, включенных в выборку, на константу, так что медиана уменьшилась на единицу. час; эта константа оказалась равной 0,799.

   Для заданного размера выборки n было выполнено 10 000 симуляций Монте-Карло путем выборки n пациентов с замещением из каждой из двух групп, и для каждой симуляции было рассчитано p-значение из U-критерия Манна-Уитни. Доля этих 10 000 симуляций с p-значением ниже 0,05 была записана как мощность для этого размера выборки n. Размер выборки варьировали, пока не была получена степень 0,8, и оказалось, что всего 250 пациентов (по 125 пациентов в каждой группе исследования).

   Ожидается, что выбывание пациентов будет минимальным, поскольку все пациенты, по определению первичного исхода, будут находиться в больнице в течение всего срока их пребывания в больнице, и, следовательно, продолжительность их пребывания будет регистрироваться.

   5. Процедуры исследования 5.1 Процедуры скрининга Пациенты с подозрением на ОКС, имеющие право на участие в исследовании, будут входить в GSTFT через отделение неотложной помощи в больнице Св. Томаса. Если первоначальная ЭКГ не показывает ишемических изменений и первоначальный результат hs-cTn не может подтвердить или исключить ОИМ, пациент будет идентифицирован как потенциальный кандидат для участия в исследовании командой клинической помощи.

   Журнал проверки будет вестись сайтом и храниться в файле сайта исследователя. В нем будут записаны все потенциально подходящие пациенты, к которым обратились по поводу исследования, и причины, по которым они не были зарегистрированы в исследовании, если это так.

   5.2 Согласие участников После того, как клиническая группа определит потенциального участника, и если пациент соответствует критериям включения (и ни одному из критериев исключения), обученный член исследовательской группы получит от пациента подписанное информированное согласие.

   Эта процедура будет сопровождаться информационным листком для пациента, в котором должным образом объясняются цели, методы, предполагаемая польза и потенциальные опасности исследования.

   Ожидается, что процесс получения согласия займет не более 15 минут. Пациенту будет объяснено, что он/она имеет право попросить выйти из исследования в любой момент времени.

   Письменное информированное согласие на текущую утвержденную версию формы согласия на исследование будет получено до проведения каких-либо процедур, связанных с исследованием, и копия будет передана пациенту и будет храниться в медицинских записях пациента. Процесс обсуждения и получения согласия будет задокументирован в заметках пациента.

   Возможности пациента будут оцениваться обученным и делегированным клиническим/исследовательским персоналом, прошедшим специальное обучение для исследования и получившим эту ответственность от главного исследователя (PI).

   Исследовательский персонал несет ответственность за:

   • Оценка способности пациента дать информированное согласие.
   • Проверка использования текущей утвержденной версии информационного листа и формы согласия.
   • Проверка того, что информация в форме согласия является полной и разборчивой, и что пациент заполнил / инициализировал все соответствующие разделы, подписал форму и поставил дату.
   • Проверка того, что соответствующий сотрудник поставил подпись и дату на форме согласия, чтобы подтвердить, что они предоставили информацию пациенту.
   • Проверка того, что соответствующий сотрудник сделал датированные записи в медицинских записях пациента, относящиеся к процессу получения информированного согласия (т. информация предоставлена, согласие подписано и т. д.).

   • После регистрации:

     • Добавление номера исследования пациента ко всем копиям формы согласия, которая должна храниться в медицинских заметках пациента и досье исследователя.
     • Предоставление пациенту копии подписанной формы согласия и информационного листа пациента.
   • Уважение права пациента отказаться от участия в исследовании без объяснения причин, поскольку все пациенты могут отказаться от участия в исследовании в любое время.

   5.3 Процедуры рандомизации После того, как пациенты дадут согласие на участие в исследовании, они будут рандомизированы в группу вмешательства (т. е. с CTCA) или контрольную группу (т. е. стандарт лечения на основе hs-cTn) в соотношении 1:1.

   Рандомизация будет проводиться с использованием метода рандомизации блока непрозрачных запечатанных конвертов. Как список рандомизированных блоков, так и запечатанные конверты будут подготовлены статистиком. Каждый блок будет содержать 5 конвертов, что соответствует 50 блокам. 25 блоков будут содержать 3 конверта для плеча A и 2 конверта для плеча B. Остальные 25 блоков будут содержать 3 конверта для плеча B и 2 конверта для плеча A. Каждый блок также будет расположен случайным образом. Запечатанные непрозрачные конверты/блоки, используемые для распределения пациентов по одной из групп, будут подготовлены лицом, не участвующим в исследовании. Рекрутер не сможет определить, в какую группу будет рандомизирован потенциальный участник, пока он/она не получит информированное подписанное согласие от потенциального участника.

   После рандомизации в исследование пациенту будет присвоен номер исследования. Это будет зафиксировано в журнале регистрации.

   5.4 Лучевая оценка Предлагаемое исследование включает только одно сканирование для каждого пациента, охватывающее примерно анатомию сердца от уровня корня аорты/легочных артерий до нижней границы сердца. В протоколе КТ-сканирования будет использоваться стандартный проспективный гейтирование ЭКГ. При необходимости внутривенно вводятся бета-блокаторы для достижения целевого сердечного ритма (ниже 63 ударов в минуту). Если по клиническим причинам (т. повышенная частота сердечных сокращений, несмотря на применение пероральных и/или внутривенных бета-адреноблокаторов) невозможно использовать проспективный протокол сканирования CTCA, пациент не будет проходить исследование CTCA и, следовательно, не будет принимать участие в исследовании. Ожидается, что типичное произведение дозы на длину (DLP) для проспективного сканирования CTCA будет в районе 350 мГр·см. Это приводит к расчетной дозе КТ сердца примерно в 9 мЗв за сканирование. Чтобы получить верхнюю оценку дозы, которая, как ожидается, не будет превышена, берется 95-й процентиль плюс 20%. Это дает DLP 640 мГрсм, что соответствует эффективной дозе 16 мЗв. Эти оценки эффективных доз основаны на аудите предыдущей дозы (DLP) 30 сканирований CTCA, выполненных у взрослых пациентов в период с 03.02.2017 по 20.03.2017 на сканере Siemens Force в больнице Св. Томаса с использованием «CaScore Turbo Flash». или протокол «Проспектива коронарных заболеваний». Общая доза по протоколу исследования (TRPD) для этого исследования установлена ​​на уровне 16 мЗв, и все это связано с исследовательской процедурой визуализации CTCA, то есть в дополнение к стандартной помощи. Отмечается, что некоторые пациенты, участвующие в этом исследовании, могут пройти другие процедуры, связанные с облучением, как часть их стандартного лечения. Их трудно полностью охарактеризовать, и они не включены в данный расчет дозы. Общий риск, выраженный как общий вред (заболеваемость раком, взвешенная по летальности и ухудшению жизни, а также вероятность тяжелого наследственного заболевания в двух последующих поколениях), оценивается примерно как 1 на 1100 для полной дозы TRPD. Значение TRPD соответствует примерно 7 годам воздействия естественного фонового излучения, при этом средний естественный фоновый радиационный фон на душу населения в Великобритании составляет 2,2 мЗв.

   6. Оценка безопасности

   Серьезным нежелательным явлением является любое неблагоприятное медицинское явление, которое:

   • Приводит к смерти;
   • опасен для жизни;
   • Требуется стационарная госпитализация или продление существующей госпитализации;
   • Приводит к стойкой или значительной инвалидности/нетрудоспособности; или
   • Другие важные медицинские события. 6.1 Этика сообщения О серьезном нежелательном явлении (СНЯ), произошедшем с участником, будет сообщено в КЭИ, который дал положительное заключение об исследовании, если, по мнению Главного исследователя, событие было: «связанным», т. е. явилось следствием введения любой из исследовательских процедур; и «неожиданный» — то есть тип события не указан в протоколе как ожидаемое возникновение. Отчеты о связанных и неожиданных СНЯ должны быть представлены в течение 15 дней после того, как главный исследователь узнает о событии, с использованием формы отчета NRES о серьезных нежелательных явлениях.

   Все связанные НЯ, которые приводят к выходу пациента из исследования или присутствуют в конце исследования, должны наблюдаться до тех пор, пока не произойдет удовлетворительное разрешение. Пациент также может добровольно отказаться от лечения из-за того, что он или она считает невыносимым НЯ. Если произойдет одно из этих событий, пациенту будет проведена оценка в конце исследования, и ему будет оказана соответствующая помощь под медицинским наблюдением до тех пор, пока симптомы не исчезнут или состояние не станет стабильным.

   7. Руководящий комитет исследования Руководящая группа исследования собирается в определенные моменты во время исследования и включает представителей пациентов.

   Функции Комитета по мониторингу данных и этике (DMEC) будут закреплены за Руководящим комитетом исследования. Руководящий комитет исследования будет иметь доступ к неслепым сравнительным данным. Комитет будет контролировать методы сбора данных и давать рекомендации относительно того, существуют ли какие-либо этические причины или причины безопасности, по которым исследование не должно продолжаться.