임신 중 엄마와 아기를 위한 비만 수술 및 결과 (BAMBI)

배경 식후 저혈당 Roux-en-Y 위 우회술(RYGB)은 중증 비만의 잘 확립된 치료법이며 가임기 여성에서 가장 자주 시행됩니다. RYGB는 호르몬, 흡수 장애 및 제한적인 수술 절차로 임신 중에 과장된 비타민 결핍 및 식후 저혈당증과 같은 합병증을 유발합니다. 저혈당증은 대개 수술 후 1년이 될 때까지 발생하지 않으며 비특이적 증상으로 점진적으로 진행되어 진단이 지연됩니다. 저혈당증의 증상에는 자율신경 증상(심계항진, 현기증, 발한) 및 신경당감소증 증상(혼돈, 주의력 감소, 발작, 의식 상실)이 포함됩니다. 중증 저혈당증은 RYGB 후 0.2%의 빈도로 추정되지만, 경증 내지 중등도 저혈당증의 빈도는 증상에 대한 인식 부족으로 알려져 있지 않습니다.

체중 감소로 인해 인슐린 감수성이 증가하고 그에 따른 인슐린 및 글루카곤 반응의 변화가 식후 저혈당증의 기본 메커니즘일 수 있습니다. 임산부의 경우 인슐린 감수성은 임신 초기부터 후기까지 변화합니다. 인크레틴 반응은 일반적으로 임신 후기에 약화되지만 RYGB 환자에서는 강화됩니다. 이러한 요인으로 인해 RYGB 후 임신에서 저혈당증의 위험을 예측하기가 어렵습니다.

연구에 따르면 저혈당 에피소드 동안 혈장 인슐린 농도가 부적절하게 상승하고 공복 시 저혈당증은 흔하지 않으며, 이는 저혈당증이 주로 식후 인슐린 분비 조절 장애와 관련이 있음을 시사합니다. 베타 세포 직경은 수술 전 체질량 지수(BMI)와 상관 관계가 있는 것으로 나타났습니다. 따라서 췌장 베타 세포의 비대가 고인슐린혈증성 저혈당증의 설명으로 제시된 바 있다. 그러나 췌장 절제술은 RYGB 후 저혈당증에 대한 치료법을 제공하지 못했습니다. 최근 연구에서 글루카곤 유사 펩티드-1(GLP-1) 수용체 길항제의 투여는 RYGB 후 증상이 있는 저혈당증 환자의 식후 저혈당증을 제거하는 것으로 나타났습니다. 이 연구에서 변경된 위장 기능은 인슐린 분비 조절 장애와 함께 변경된 포도당 대사에 기여하는 것으로 제안되었습니다. 따라서 주제에 대한 일반적인 합의가 없습니다.

RYGB 환자의 식후 저혈당 진단 또는 포도당 대사 조사에 대한 증거 기반 지침은 존재하지 않습니다. 지속적인 포도당 모니터링(CGM)은 실생활 조건에서 저혈당증에 대한 높은 검출률을 제공하는 것으로 입증되었으므로 저혈당증 선별을 위한 중요한 도구로 사용될 수 있습니다. 현재 식후 저혈당 진단에 선호되는 방법은 혼합식검사(MMT)로, 경구당부하검사(OGTT)에 비해 생리적 자극이 더 강하기 때문이다. OGTT는 75g 포도당을 함유한 액체 섭취로 구성되는 반면 MMT는 55% 탄수화물, 25% 단백질 및 20% 지방의 액체 식사로 구성됩니다. 두 가지 검사 모두 포도당, 인슐린 및 c-펩티드를 측정하는 동안 채취한 혈액 샘플로 금식 후 수행됩니다.

임신 중 식후 저혈당에 대한 예측 요인에 대한 지식은 RYGB 여성의 식이 관리 및 삶의 질을 개선하는 데 중요한 도구가 될 것입니다.

태아 성장 지난 수십 년 동안 비만과 당뇨병의 유병률은 소아에서도 유행하는 비율에 도달했습니다. 이것은 좌식 생활 방식과 바람직하지 않은 식단으로 부분적으로만 설명됩니다. 비만 및/또는 당뇨병성 자궁 내 환경에 대한 노출은 태아에게 위험하며 장기적인 영향을 미치는 것으로 보입니다. 연구에 따르면 당뇨병이 있는 어머니의 자녀는 거구증과 비만의 위험이 증가하고 노년에 대사 증후군의 위험이 증가하는 것으로 일관되게 나타났습니다. 이러한 관찰은 소위 "비만의 세대 간 악순환" 이론에 기여했습니다.

네덜란드 기근 연구(Dutch Famine Study)와 같은 대규모 역학 연구에서는 저체중 출생 성인의 여러 가지 유해한 대사 효과를 기록했습니다. 따라서 자궁 내 영양 과잉 및 영양 부족은 태아 성장과 미래의 건강에 심각한 결과를 초래합니다. 그러나 모체 저혈당증의 반복적인 사건 자체가 태아에게 해로운지 여부는 알려져 있지 않습니다.

태아 성장 제한은 제한된 임신 체중 증가(GWG) 또는 심지어 체중 감소가 있는 임신(즉, 비만 수술 및 특정 섭식 장애 후 첫 번째 기간)에서 잠재적인 위험입니다. 자체 클리닉의 데이터에 따르면 이전 RYGB 여성의 40%가 GWG에 대한 최소 권장 사항을 충족하지 못하는 것으로 나타났습니다. 스웨덴의 최근 레지스트리 연구에 따르면 비만 수술을 받은 여성의 임신은 임신 주수에 비해 작은(SGA) 영아의 위험과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 이를 뒷받침하는 Hvidovre의 25명의 만삭아에 대한 연구는 대조군에 비해 RYGB를 가진 산모의 자손에서 출생 시 체중, 제지방량 및 지방 비율이 더 낮다고 보고했습니다. 또한, 부적절한 GWG는 자손 CNS에 잠재적인 부작용이 있는 고케톤혈증과 관련될 수 있습니다. 이러한 부작용은 태아 성장에 대한 추가 탐구와 임신, GWG, 다이어트, 비타민 공급 등의 최적 수술 후 시기를 정의할 필요성을 요구합니다.

자궁 내 영양 과잉 및 영양 부족의 해로운 영향을 감안할 때, 임신 시기는 아이에게 장기적인 영향을 미치는 요인을 변화시킬 수 있는 기회의 창입니다.

목표

RYGB가 있는 여성에서 연구자들은 다음을 연구하는 것을 목표로 합니다.

1. 임신 초기 및 후기의 4시간 액체 MMT 동안의 포도당 및 인크레틴 반응
2. 저혈당증의 삼분기 특이 발생률
3. 태아 성장

연구 설계 종단적, 전향적 코호트 연구

주제 연구 참가자는 Odense 대학 병원 및 Sydvestjysk Sygehus의 내분비학과 및 부인과 및 산부인과에서 임신 초기에 등록됩니다.

RYGB가 있는 20명의 임산부(n = 20)는 RYGB가 없는 20명의 임산부와 연령, 임신 전-BMI 및 패리티에 따라 일치됩니다.

GB 및 비 GB 그룹에 대한 제외 기준

• 다태임신
• 18세 미만 45세 이상
• 지속적인 흡연 및 약물 남용
• 심한 정신 장애
• 심각한 만성 질환

• 당뇨병

  • 포함 시 현성 당뇨병이 있는 여성(HbA1c ≥ 48mmol/l 및/또는 공복 p-포도당 ≥ 7mmol/l)
  • RYGB 이전에 임신 전 당뇨병(1형 또는 2형)이 있는 여성
  • 이전 임신에 임신성 당뇨병(GDM)이 있는 여성은 제외되지 않습니다.

방법 2년 동안 조사관은 RYGB가 있는 20명의 임산부, 20명의 연령, BMI 및 패리티 일치 대조군 및 이들 여성의 자손 40명을 포함하는 것을 목표로 합니다.

배경 섹션에 설명된 대로 2시간 75g OGTT는 GDM을 감지하기 위해 24주차에 대조군에서 수행됩니다.

식후 저혈당증 포함 시(임신 12-14주) 및 34주에 혈액 샘플에 의한 글루코스-, 인슐린-, 글루카곤 및 GLP-1 수준의 동시 측정과 함께 4시간 액체 MMT가 모든 참가자에서 수행될 것입니다.

일상 생활 중 포도당 수치는 CGM 시스템의 보정을 위한 혈당 자가 모니터링(SMBG)과 결합하여 CGM 6일까지 산후 4-6주 및 산후 4-6주에 평가됩니다(24시간). CGM은 피부 세포를 둘러싼 간질액의 포도당을 측정하기 위해 피부 아래에 삽입된 센서로 구성됩니다. 하나의 센서는 6일 동안 지속됩니다. 센서는 5-10초마다 포도당을 측정하여 5분마다 값을 평균화하고 데이터를 모니터의 메모리에 저장합니다. 이 장치에는 알람이 장착되어 있으며 꺼지면 여성의 눈이 멀게 됩니다. CGM은 시간 경과에 따른 변동 정보를 제공하는 반면 SMBG는 스냅샷만 제공합니다.

저혈당증은 혈당으로 정의됩니다

RYGB에 대한 시간, 체중 궤적(RYGB 이전, 임신 전, 임신, 산후), 수술 후 및 임신 관련 합병증, 혈압 등에 대한 산모 임상 정보가 수집됩니다.

태아 성장 산전 연속 초음파 측정은 임신 24주, 28주 및 34주에 수행됩니다.

측정에는 복부 둘레(AC)와 태아 체중 편차 계산이 포함됩니다.

출생 후 72시간 이내에 출생 시 체중 및 키, AC, 피부 주름 측정 및 DXA 스캔을 포함한 인체 측정이 수행됩니다. 신생아가 모유 수유/분유 수유 후 잠들었을 때 DXA 스캔이 수행됩니다. 검사는 약 5분 동안 진행되며 통증이나 불편함은 없습니다.

전망 비만 수술에 대한 새로운 국가 지침으로 인해 조사관은 이 수술을 받은 임산부가 증가할 것으로 예상합니다. 이전에 RYGB 수술을 받은 여성의 산모 대사 및 태아 성장에 대한 더 나은 이해는 임신 전과 임신 중 위험 계층화 및 치료법 개발을 지원합니다.

이 연구는 RYGB를 가진 여성 자녀의 신체 구성에 대한 귀중한 지식으로 기여할 것입니다. 아이들은 체중이 일치하는 비만 및 날씬한 대조군의 아이들과 비교되어 어머니의 영양 상태가 아이들의 신체 구성에 어떤 영향을 미치는지에 대한 이해를 높일 것입니다.

검정력 계산 우리가 아는 한, RYGB 이후 임산부의 MMT 효과에 대한 발표된 연구는 없습니다. RYGB 이전 및 1년 이후 여성의 MMT를 기준으로 BG의 SD는 0.5로 예상됩니다. (MIREDIF) = 0.5mmol의 차이를 관찰하기 위해 베타=80%(제2종 오류)보다 큰 검정력 및 알파=5%의 유의성(제1종 오류)을 제공하기 위해 16명의 여성 샘플 크기 각 그룹에 포함되어야 합니다.

태아 성장 및 신체 구성에 관한 알려지지 않은 변수 매개변수로 인해 연구자들은 각 그룹에 20명의 여성을 포함할 계획입니다.

윤리 설명된 모든 프로젝트는 지역 윤리 위원회(프로젝트 ID S-20160134)의 승인을 받았으며 헬싱키 선언 II의 원칙에 따라 수행됩니다.

본 연구에 사용된 DXA 스캐너는 낮은 방사선(스캔당 약 0.02mSv)을 적용하는 Hologic 4500A(Waltham, MA, USA)입니다. 방사선 유발 치명적인 암에 걸릴 평생 위험은 어린이의 경우 mSv당 0.012%입니다. 따라서 100만 명의 어린이에게 0.02mSv가 노출되면 방사선으로 인해 암으로 2명이 사망할 수 있습니다. 방사선은 연간 4mSv의 배경 방사선과 비교하여 무시할 수 있으며 방법은 범주 1로 분류되어 신생아에게 건강 위험을 초래하지 않습니다(유효 선량 < 0.03mSv). 이 검사는 신생아의 통증이나 불편함과 관련이 없습니다.

데이터 처리 및 보관 프로토콜은 덴마크 데이터 보호법 및 EU GDPR(일반 데이터 보호 규정).

재정 이 연구는 100% 비영리이며 상업적 이익과는 완전히 독립적입니다. 연구 자금을 조달하기 위해 공공 및 민간 보조금을 신청할 것입니다.

주 조사관과 감독관이 연구를 주도했습니다. 1차 조사자는 자금 제공자와 관련이 없습니다.

연구 참여에 대한 급여는 제공되지 않습니다. 연구 참가자들은 추가 초음파 검사에서 인쇄된 초음파 사진을 분배함으로써 감사를 표할 것입니다.