Bariatric kirurgia ja seuraukset äidille ja vauvalle raskauden aikana (BAMBI)

Tausta Aterian jälkeinen hypoglykemia Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) on vakiintunut vakavan liikalihavuuden hoito, ja se suoritetaan naisille useimmiten lisääntymisvuosina. RYGB on hormonaalinen, imeytymistä aiheuttava sekä rajoittava kirurginen toimenpide, joka johtaa komplikaatioihin, kuten vitamiinipuutteisiin ja aterian jälkeiseen hypoglykemiaan, jotka ovat raskauden aikana liioiteltuja. Hypoglykemia ilmaantuu yleensä vasta vuoden kuluttua leikkauksesta, ja se kehittyy vähitellen epäspesifisin oirein, mikä aiheuttaa viivästyneen diagnoosin. Hypoglykemian oireita ovat autonomiset oireet (sykytystykytys, huimaus, hikoilu) ja neuroglykopeeniset oireet (sekoitus, heikentynyt tarkkaavaisuus, kohtaukset, tajunnan menetys). Vaikka vaikean hypoglykemian esiintymistiheydeksi arvioidaan 0,2 % RYGB:n jälkeen, lievän tai kohtalaisen hypoglykemian esiintymistiheyttä ei tunneta, koska oireita ei tunnisteta.

Insuliiniherkkyys lisääntyy painonpudotuksen vuoksi ja siitä johtuvat muutokset insuliini- ja glukagonivasteessa ovat mahdollinen aterian jälkeisen hypoglykemian taustalla oleva mekanismi. Raskaana olevilla naisilla insuliiniherkkyys muuttuu varhaisesta raskauden loppuvaiheeseen. Vaikka inkretiinivaste yleensä heikkenee raskauden loppuvaiheessa, se voimistuu potilailla, joilla on RYGB. Nämä tekijät tekevät vaikeaksi ennustaa hypoglykemiariskiä RYGB:n jälkeisissä raskauksissa.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että plasman insuliinipitoisuus on tarpeettomasti kohonnut hypoglykeemisten jaksojen aikana ja että paastohypoglykemia on harvinaista, mikä viittaa siihen, että hypoglykemia liittyy ensisijaisesti aterian jälkeiseen insuliinierityksen häiriöihin. Beetasolujen halkaisijan on osoitettu korreloivan ennen leikkausta kehon massaindeksin (BMI) kanssa. Sen mukaisesti haiman beeta-solujen hypertrofiaa on aiemmin ehdotettu selityksenä hyperinsulineemiselle hypoglykemialle. Haiman resektio ei kuitenkaan ole parantanut RYGB:n jälkeistä hypoglykemiaa. Äskettäisessä tutkimuksessa glukagonin kaltaisen peptidi-1 (GLP-1) -reseptorin antagonistin antamisen osoitettiin poistavan aterian jälkeistä hypoglykemiaa potilailla, joilla on oireinen hypoglykemia RYGB:n jälkeen. Tässä tutkimuksessa ruoansulatuskanavan muuttuneen toiminnan ehdotettiin myötävaikuttavan muuttuneeseen glukoosiaineenvaihduntaan yhdessä insuliinin erityksen häiriön kanssa. Tästä syystä ei ole yleistä yksimielisyyttä aiheesta.

Näyttöön perustuvia ohjeita aterianjälkeisen hypoglykemian diagnosoimiseksi tai glukoosiaineenvaihdunnan tutkimiseksi RYGB-potilailla ei ole. Jatkuva glukoosin seuranta (CGM) on osoittautunut korkean hypoglykemian havaitsemisasteen todellisissa olosuhteissa, ja siksi sitä voidaan käyttää tärkeänä välineenä hypoglykemian seulonnassa. Tällä hetkellä suositeltavin menetelmä aterian jälkeisen hypoglykemian diagnosoimiseksi on sekaateriatesti (MMT), koska se tarjoaa enemmän fysiologisia ärsykkeitä kuin oraalinen glukoositoleranssitesti (OGTT). Kun OGTT koostuu 75 g glukoosia sisältävän nesteen nauttimisesta, MMT koostuu nestemäisestä ateriasta, jossa on 55 % hiilihydraattia, 25 % proteiinia ja 20 % rasvaa. Molemmat kokeet suoritetaan paaston jälkeen verinäytteillä, jotka otetaan testin aikana ja mittaavat glukoosia, insuliinia ja c-peptidiä.

Aterian jälkeisen hypoglykemian ennakoivien tekijöiden tuntemus raskauden aikana on tärkeä työkalu ruokavalion hallinnan ja elämänlaadun parantamiseksi naisilla, joilla on RYGB.

Sikiön kasvu Viime vuosikymmeninä liikalihavuuden ja diabeteksen esiintyvyys on saavuttanut epidemian mittasuhteet – jopa lapsilla. Tämä selittyy vain osittain istumattomalla elämäntavalla ja epäsuotuisalla ruokavaliolla. Altistuminen lihavuudelle ja/tai diabeettiselle kohdunsisäiselle ympäristölle on riski sikiölle ja näyttää ohjelmoivan pitkäaikaisia ​​vaikutuksia. Tutkimukset ovat johdonmukaisesti osoittaneet, että diabeetikkojen äitien jälkeläisillä on lisääntynyt riski saada makrosomia ja liikalihavuus sekä riski metaboliseen oireyhtymään myöhemmällä iällä. Nämä havainnot ovat edistäneet teoriaa niin sanotusta "lihavuuden noidankehästä sukupolvien välillä".

Suuret epidemiologiset tutkimukset, kuten hollantilainen nälänhätätutkimus, ovat dokumentoineet useita haitallisia metabolisia vaikutuksia aikuisilla, joilla on alhainen syntymäpaino. Siten sekä kohdunsisäisellä yli- että aliravitsemuksella on vakavia seurauksia sikiön kasvulle ja tulevalle terveydelle. Ei kuitenkaan tiedetä, ovatko toistuvat äidin hypoglykemiatapahtumat sinänsä haitallisia sikiölle.

Sikiön kasvun rajoitus on mahdollinen riski raskauksissa, joissa gestational Weight Gain (GWG) tai jopa laihtuminen on rajoitettua – eli ensimmäisenä ajanjaksona bariatrisen leikkauksen ja tiettyjen syömishäiriöiden jälkeen. Oman klinikan tiedot osoittavat, että 40 % naisista, joilla on aikaisempi RYGB, ei täytä GWG:n vähimmäissuosituksia. Äskettäin Ruotsissa tehdyssä rekisteritutkimuksessa todettiin, että naisten raskaudet, joille tehtiin bariatrinen leikkaus, liittyivät riskiin saada pieniä raskausikää (SGA) vauvoja. Tätä tukee Hvidovressa 25 syntyvällä syntyneellä tutkimuksessa, jossa RYGB:tä sairastavien äitien jälkeläisten syntymäpaino, rasvaton massa ja rasvaprosentti olivat alhaisemmat verrattuna kontrolliin. Lisäksi sopimaton GWG saattaa liittyä hyperketonemiaan, jolla voi olla haitallisia vaikutuksia jälkeläisten keskushermostoon. Nämä haitalliset vaikutukset edellyttävät sikiön kasvun lisäselvitystä ja tarvetta määrittää leikkauksen jälkeinen raskauden optimaalinen ajankohta, GWG, ruokavalio, vitamiinien saanti jne.

Kun otetaan huomioon sekä kohdunsisäisen yli- että aliravitsemuksen haitalliset vaikutukset, raskauden ympärillä oleva aika on mahdollisuus muuttaa tekijöitä, joilla on pitkäaikainen vaikutus lapseen.

Tavoitteet

Naisilla, joilla on RYGB, tutkijat pyrkivät tutkimaan:

1. Glukoosi- ja inkretiinivaste 4 tunnin nestemäisen MMT:n aikana raskauden alkuvaiheessa ja myöhään
2. Raskauskolmanneksenkohtainen hypoglykemian ilmaantuvuus
3. Sikiön kasvu

Tutkimuksen suunnittelu Pitkittäinen, prospektiivinen kohorttitutkimus

Aiheet Tutkimukseen osallistujat ilmoittautuvat alkuraskauden osastoille Odensen yliopistollisen sairaalan ja Sydvestjysk Sygehusin endokrinologian sekä gynekologian ja synnytystautien osastoille.

20 raskaana olevaa naista, joilla on RYGB (n = 20), verrataan iän, raskauden BMI:n ja pariteetin perusteella 20 raskaana olevaan naiseen, joilla ei ole RYGB:tä.

Poissulkemiskriteerit GB- ja ei-GB-ryhmille

• moninkertainen raskaus
• alle 18-vuotiaat ja yli 45-vuotiaat
• jatkuva tupakointi ja päihteiden käyttö
• vakava psykiatrinen häiriö
• vakava krooninen sairaus

• diabetes

  • naiset, joilla on ilmeinen diabetes inkluusiovaiheessa (HbA1c ≥ 48 mmol/l ja/tai paasto-p-glukoosi ≥ 7 mmol/l)
  • naiset, joilla on esiraskausdiabetes (tyyppi 1 tai 2) ennen RYGB:tä
  • naisia, joilla on gestational diabetes mellitus (GDM) aiemman raskauden aikana, ei suljeta pois

Menetelmät Kahden vuoden aikana tutkijoiden tavoitteena on saada mukaan 20 raskaana olevaa RYGB:tä sairastavaa naista, 20 ikä-, BMI- ja pariteettisovitettua kontrollia sekä näiden naisten 40 jälkeläistä.

2 tunnin 75 g OGTT, kuten Tausta-osiossa on kuvattu, suoritetaan kontrolliryhmässä viikolla 24 GDM:n havaitsemiseksi.

Aterian jälkeinen hypoglykemia Osallistumishetkellä (raskausviikolla 12-14) ja viikolla 34 kaikille osallistujille suoritetaan 4 tunnin nestemäinen MMT sekä glukoosi-, insuliini-, glukagoni- ja GLP-1-tasojen mittaukset verinäytteistä.

Glukoositasot jokapäiväisessä elämässä arvioidaan jokaisena kolmanneksena ja 4-6 viikkoa synnytyksen jälkeen 6 päivän CGM:llä yhdistettynä verensokerin itsevalvontaan (SMBG) CGM-järjestelmän kalibrointia varten (24 tuntia). CGM koostuu ihon alle asetetusta anturista mittaamaan glukoosia ihosoluja ympäröivästä interstitiaalisesta nesteestä. Yksi anturi kestää 6 päivää. Anturi mittaa glukoosia 5-10 sekunnin välein, laskee arvot 5 minuutin välein ja tallentaa tiedot monitorin muistiin. Laite on varustettu hälyttimellä, joka sammutetaan ja sokeuttaa naiset. CGM tarjoaa tietoa ajanvaihteluista, kun taas SMBG tarjoaa vain tilannekuvan.

Hypoglykemia määritellään verensokeriksi

Kerätään äidin kliiniset tiedot ajoissa RYGB:tä varten, painorajat (ennen RYGB:tä, ennen raskautta, raskausaikaa, synnytyksen jälkeistä), postoperatiivisista ja raskauteen liittyvistä komplikaatioista, verenpaineesta jne.

Sikiön kasvu Antenataaliset ultraäänimittaukset tehdään raskausviikoilla 24, 28 ja 34.

Mittauksiin sisältyy vatsan ympärysmitta (AC) ja sikiön painon poikkeaman laskeminen.

Synnytyksen jälkeen suoritetaan antropometrisiä mittauksia, mukaan lukien syntymäpaino ja pituus, AC, ihopoimumittaukset ja DXA-skannaukset 72 tunnin sisällä syntymästä. DXA-skannaukset tehdään vastasyntyneen nukahtaessa imetyksen/reseptiruokinnan jälkeen. Tutkimus kestää noin 5 minuuttia, eikä siihen liity kipua tai epämukavuutta.

Näkökulmat Uusien kansallisten bariatrisen kirurgian ohjeiden vuoksi tutkijat odottavat tämän leikkauksen läpikäyneiden raskaana olevien naisten määrän lisääntyvän. Aiemman RYGB-leikkauksen saaneiden naisten äidin aineenvaihdunnan ja sikiön kasvun parempi ymmärtäminen tukee riskien jakautumista ja hoitojen kehittämistä sekä ennen raskautta että sen aikana.

Tämä tutkimus antaa arvokasta tietoa RYGB:tä sairastavien naisten lasten kehon koostumuksesta. Lapsia verrataan samanpainoisiin, lihaviin ja laihaisiin lapsiin, mikä lisää ymmärrystä siitä, kuinka äitien ravitsemustila vaikuttaa lasten kehon koostumukseen.

Teholaskelmat Tietojemme mukaan ei ole julkaistu tutkimuksia MMT:n vaikutuksesta raskaana oleville naisille RYGB:n jälkeen. Naisten MMT-arvojen perusteella ennen RYGB:tä ja vuosi sen jälkeen SD:n odotetaan olevan 0,5 BG:ssä. Jotta saadaan aikaan suurempi teho kuin beeta=80 % (tyyppi 2-virhe) ja alfa=5 % (tyyppi 1-virhe) eron havaitsemiseksi (MIREDIF) = 0,5 mmol, otoskoko on 16 naista tulee sisällyttää jokaiseen ryhmään.

Koska sikiön kasvua ja kehon koostumusta koskevia varianssiparametreja ei tunneta, tutkijat aikovat sisällyttää kuhunkin ryhmään 20 naista.

Etiikka Kaikki kuvatut hankkeet ovat paikallisen eettisen toimikunnan hyväksymiä (projektitunnus S-20160134) ja ne toteutetaan Helsingin julistuksen II periaatteiden mukaisesti.

Tässä tutkimuksessa käytetty DXA-skanneri on Hologic 4500A (Waltham, MA, USA), joka antaa vähän säteilyä (noin 0,02 mSv skannausta kohti). Lasten elinikäinen riski sairastua säteilyn aiheuttamaan tappavaan syöpään on 0,012 % per mSv. Näin ollen miljoonan lapsen 0,02 mSv:n altistuminen voi johtaa 2 syöpäkuolemaan säteilyn seurauksena. Säteily on vähäistä verrattuna taustasäteilyyn 4 mSv vuodessa ja menetelmä on luokiteltu kategoriaan 1, joka ei aiheuta terveydelle vaaraa vastasyntyneelle (efektiivinen annos < 0,03 mSv). Tutkimukseen ei liity vastasyntyneelle kipua tai epämukavuutta.

Tietojen käsittely ja arkistointi Protokolla rekisteröidään Etelä-Tanskan alueen käsittelytoimien rekisteriin ja kliiniseen tutkimukseen liittyvät asiakirjat ja materiaalit tallennetaan REDCappiin ja OPEN Analyzeen Tanskan tietosuojalainsäädännön ja EU:n GDPR:n (General) mukaisesti. Tietosuoja-asetus).

Rahoitus Tutkimus on 100 % voittoa tavoittelematon, täysin riippumaton kaupallisista eduista. Tutkimuksen rahoittamiseen haetaan julkisia ja yksityisiä apurahoja.

Päätutkija ja ohjaajat ovat tehneet aloitteen tutkimukseen. Päätutkijalla ei ole yhteyttä rahoittajiin.

Tutkimukseen osallistumisesta ei makseta palkkaa. Tutkimukseen osallistuneille osoitetaan kiitollisuutta jakamalla tulostettuja ultraäänikuvia ylimääräisissä ultraäänitutkimuksissa.