애팔래치아 정신 건강 이니셔티브 (AMHI)

연구자들은 동반이환 유무에 관계없이 주요 우울 장애(MDD)를 치료하기 위해 두 가지 수준의 원격 인터넷 기반 인지 행동 치료(eCBT)의 비교 효과에 대한 실용적인 시험을 제안합니다. 조사관은 웨스트버지니아(WV) 전역의 FQHC(Federally Qualified Health Centers)의 농촌 통합 네트워크에서 1차 진료 MDD 치료를 받는 3,360명의 환자를 모집할 계획입니다. 연구자의 두 가지 주요 목표는 실험적 방법을 사용하여 환자 중심 결과에 대한 이러한 개입의 총체적 효과를 평가하고 치료 효과의 이질성에 대한 예측 변수를 조사하는 것입니다. 웨스트버지니아에서의 MDD 치료는 최적과는 거리가 멀고 시골 환자들은 특히 서비스가 부족합니다. WV는 미국에서 두 번째로 시골이 많은 주이며 1인당 소득이 두 번째로 낮고 Medicaid가 적용되는 주민 비율이 가장 높습니다. WV가 미시시피 강 동쪽의 어떤 주보다 자살률이 가장 높고 미국에서 오피오이드 사망률이 가장 높은 것으로 나타나 서비스에 대한 필요성이 높습니다. 그러나 WV는 전체 정신 건강 관리에서 42위에 불과합니다. WV에서 MDD 치료의 대부분은 1차 진료이며 주로 항우울제(ADM)로 구성됩니다. 전자 의료 기록(EMR)에 따르면 WV의 FQHC에 있는 1차 진료 MDD 환자의 88%가 ADM으로만 치료를 받고 나머지 12%는 ADM과 정신 요법으로 치료를 받습니다. 심리 치료를 받을 수 있는 제한된 수의 환자는 일반적으로 대기자 명단(종종 3개월 이상)에 들어가 치료가 가능해지면 먼 거리를 여행해야 합니다. 전화 또는 화상 회의 심리 치료에 대한 접근이 제한됩니다. 그러나 우울한 일차 진료 환자의 75%는 심리 치료 단독(40%) 또는 ADM과 병행(35%)에 대한 욕구를 나타냅니다.

치료 가능성과 선호도 사이의 이러한 불일치는 환자가 선호하는 유형으로 치료할 때 MDD 완화가 크게 증가하기 때문에 중요합니다. 따라서 eCBT에 대한 액세스를 제공하면 임상시험에서 MDD 치료 결과가 개선될 것이라고 믿을 만한 타당한 이유가 있습니다. 실제로 이전의 통제된 시험에서는 조사자가 무작위로 배정할 두 가지 유형의 eCBT가 대기자 명단 통제보다 훨씬 더 나은 결과를 산출한다는 것을 보여줍니다. 통제된 시험은 또한 유도된 eCBT가 전화 및 대면 CBT와 동일한 결과를 가져오지만 비용은 훨씬 낮다는 것을 보여줍니다. 다른 대조 시험에서는 CBT-ADM을 결합한 것이 CBT 단독 또는 ADM 단독보다 훨씬 더 나은 결과를 산출하는 것으로 나타났습니다. 이러한 비교는 대면 CBT에 대해서만 이루어졌습니다. 이러한 결과는 웨스트버지니아 전역의 농촌 FQHC에서 eCBT를 제공하면 MDD 결과를 개선할 수 있다고 믿을 만한 충분한 이유를 제공합니다. 농촌 지역의 eCBT에 대한 기존 연구는 유망하지만 제한적이어서 연구자가 제안하는 연구는 환자 및 기타 이해 관계자에게 실행 가능한 정보를 제공하는 데 중요합니다. 결과는 eCBT를 제공/사용할지, 어떤 수준의 지침을 누구에게 제공할지에 대한 결정을 알리기 위한 것입니다.

Unguided eCBT는 컴퓨터 피드백으로 완료되지만 초기 오리엔테이션 회의 후 임상의가 참여하지 않는 웹 기반 CBT입니다. Guided eCBT는 이메일, 문자 및 전화를 통해 환자와 통신하는 원격 eCoach로 완료되는 웹 기반 CBT입니다. eCoache는 또한 ADM 준수 장려, ADM 부작용 및 치료 반응 모니터링, 주치의(PCP)와의 조정, 전문의 소개 촉진과 같은 원격 협력 치료 사례 관리 요소를 제공합니다. 협력 치료는 MDD 증상 완화를 촉진하는 데 매우 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 또한 Arkansas FQHC의 연구에 따르면 원격 협업 치료 사례 관리는 직원에 전담 정신 건강 사례 관리자를 두는 것을 정당화하기에는 너무 작은 시골 클리닉에서 현장 사례 관리를 능가하는 것으로 나타났습니다. 그러나 원격 협업 치료 사례 관리에는 종종 전화 CBT 제공이 포함됩니다. 농촌 WV 클리닉이 아닌 도시에서 사용되어 온 1차 진료 MDD 치료를 위한 협력 진료 모델 확장에 대한 주요 제약은 전화 CBT를 제공할 수 있는 사례 관리자가 부족하다는 것입니다. 따라서 농촌 WV에서 eCBT를 확장하면 환자가 선호하는 치료(심리 요법)의 강력한 증거 기반 형태와 현재 제공할 수 없는 잘 검증된 농촌 MDD 치료 모델(안내 eCBT를 통한 공동 치료 사례 관리)의 형태를 제공할 수 있습니다. 제한된 임상 자원 때문입니다.

문서화된 효능과 빠른 확산을 감안할 때 조사관은 eCBT가 시험 결과 농촌 WV에서 널리 이용 가능할 것으로 기대합니다. 그러나 그 맥락에서 두 가지 실제 결정 딜레마가 발생합니다. 1차 진료 임상의는 eCBT를 권장할 시기와 강도 수준에 대한 결정에 직면하게 됩니다. 환자는 치료 계획의 일부로 안내 또는 비안내 eCBT를 수락할지 여부를 결정해야 합니다. eCBT는 시간 비용이 발생하고 가이드 eCBT는 금전적 비용이 발생하고 독립성과 프라이버시를 원하는 환자를 위해 지지자와의 상호 작용이 필요하기 때문에 이것은 사소한 결정이 아닙니다. 또한 eCBT는 참여가 부족하여 환자가 ADM을 포함한 모든 치료를 중단하는 반면 해당 환자는 ADM으로 완화되었을 때와 같이 해를 끼칠 가능성이 있습니다. 우리의 치료 효과의 이질성(HTE) 분석은 어떤 환자가 가이드된 eCBT에서 이익을 얻고, 가이드되지 않은 eCBT보다 가이드되지 않은 eCBT에서 동등하거나 더 잘 수행하고, eCBT가 없을 때 ADM과 같거나 더 나은 것을 조사할 것입니다. ADM과 관련되지는 않았지만 eCBT HTE에 대해 많은 연구가 수행되었습니다. 이 연구는 MDD에 대한 eCBT의 가치가 연구자가 연구하려는 다양한 환자 특성에 따라 상당히 다르다는 것을 시사합니다. 그러나 eCBT 대 다른 MDD 요법의 비교 효과 증거와 마찬가지로 지금까지 MDD HTE에 대한 연구는 좁게 정의된 증상 결과에 초점을 맞추었습니다. 또한 MDD HTE에 대해 환자가 보고한 20개 이상의 지속적으로 중요한 기준선 예측 인자가 문서화되었지만 이러한 예측 인자 중 소수 이상을 고려한 단일 연구는 없었습니다. 또한 과거의 MDD HTE 연구는 힘이 부족했습니다. 우리의 분석은 전체 샘플에서 HTE를 감지할 수 있는 3,360명의 환자 샘플을 기반으로 합니다. 우리의 환자 및 제공자 파트너는 이러한 차이의 처방적 예측 변수에 대한 증거가 치료 선택 결정에 큰 가치가 있을 것이라고 지적했습니다. 디자인의 기본 인과 모델은 여기에서 검토된 이전 연구에서 도출되었습니다. 즉, 심리적 회복을 촉진하고 격려하기 위해 인지 및 행동에 영향을 미치는 메커니즘을 통해 eCBT를 평상시 치료(TAU)에 추가함으로써 1차 진료 환자의 MDD 완화를 증가시킬 수 있습니다. ADM 규정 준수 증가. 이 모델은 설계의 모든 측면(모집단 선택, 개입, 측정, 분석 방법, 교란 처리 절차, 시간 프레임)의 기초가 됩니다.