Appalachian Mind Health Initiative (AMHI)

Vyšetřovatelé navrhují pragmatickou zkoušku srovnávací účinnosti dvou úrovní vzdálené internetové kognitivní behaviorální terapie (eCBT) k léčbě velké depresivní poruchy (MDD) s komorbiditami a bez nich. Vyšetřovatelé mají v úmyslu získat 3 360 pacientů, kteří dostávají primární péči o MDD ve venkovské integrované síti federálně kvalifikovaných zdravotních středisek (FQHC) po celé Západní Virginii (WV). Dvěma hlavními cíli výzkumníků bude použití experimentálních metod k vyhodnocení souhrnných účinků těchto intervencí na výsledky zaměřené na pacienta a ke zkoumání prediktorů heterogenity účinků léčby. Léčba MDD u WV není zdaleka optimální, zejména venkovští pacienti jsou nedostatečně obsluhováni. WV je 2. nejvíce venkovským státem v USA, má 2. nejnižší příjem na hlavu a má nejvyšší podíl obyvatel pokrytých Medicaidem. Potřeba služeb je vysoká, jak naznačuje WV s nejvyšší mírou sebevražd ze všech států na východ od řeky Mississippi a nejvyšší úmrtností na opiáty v zemi. Přesto je WV v celkové péči o duševní zdraví pouze na 42. místě. Naprostá většina léčby MDD u WV je v primární péči a sestává z velké části z antidepresivní medikace (ADM). Elektronické lékařské záznamy (EMR) ukazují, že 88 % pacientů s MDD v primární péči v FQHC WV je léčeno výhradně ADM a že zbývajících 12 % je léčeno ADM plus psychoterapií. Omezený počet pacientů, kteří mají přístup k psychoterapii, musí obvykle jít na čekací listinu (často 3 a více měsíců) a cestovat za léčbou na velké vzdálenosti, jakmile bude k dispozici. Přístup k telefonické nebo videokonferenční psychoterapii je omezený. Přesto 75 % depresivních pacientů primární péče vyjadřuje touhu po psychoterapii buď samotné (40 %), nebo v kombinaci s ADM (35 %).

Tento nesoulad mezi dostupností léčby a preferencí je důležitý, protože remise MDD se podstatně zvyšuje, když jsou pacienti léčeni preferovaným typem. Existuje tedy dobrý důvod se domnívat, že poskytnutí přístupu k eCBT zlepší výsledky léčby MDD v naší studii. Dřívější kontrolované studie skutečně ukazují, že oba typy eCBT, které výzkumníci randomizují, přinášejí výrazně lepší výsledky než kontroly na čekací listině. Kontrolované studie také ukazují, že řízená eCBT poskytuje rovnocenné výsledky jako telefonická a osobní CBT, ale za mnohem nižší cenu. Jiné kontrolované studie ukazují, že kombinovaná CBT-ADM poskytuje významně lepší výsledky než samotná CBT nebo samotná ADM, ačkoli tato srovnání byla provedena pouze pro CBT tváří v tvář. Tyto výsledky poskytují dobrý důvod se domnívat, že nabídka eCBT ve venkovských FQHC v celém WV by mohla zlepšit výsledky MDD. Stávající výzkum eCBT ve venkovských oblastech, i když je slibný, byl omezený, takže výzkum, který výzkumníci navrhují, je důležitý pro poskytování užitečných informací pro pacienty a další zúčastněné strany. Výsledky mají poskytnout informace o tom, zda nabízet/používat eCBT, s jakou úrovní vedení a pro koho.

Neřízená eCBT je webová CBT doplněná počítačovou zpětnou vazbou, ale bez účasti lékaře po úvodním orientačním setkání. Guided eCBT je webový CBT doplněný o vzdálený eCoach, který komunikuje s pacientem prostřednictvím e-mailu, textové zprávy a telefonu. eCoaches také poskytují prvky správy případů péče o spolupráci na dálku, jako je podpora dodržování ADM, monitorování vedlejších účinků ADM a reakce na léčbu, koordinace s lékařem primární péče (PCP) a usnadňování specializovaných doporučení. Je známo, že kolaborativní péče je vysoce účinná při podpoře symptomatické remise MDD. Kromě toho studie v Arkansas FQHCs zjistila, že správa případů péče na dálku ve spolupráci překonala správu případů na místě na venkovských klinikách, které jsou příliš malé na to, aby ospravedlňovaly zaměstnávání specializovaného manažera případů duševního zdraví. Řízení případů péče na dálku ve spolupráci však často zahrnuje poskytování telefonické CBT. Hlavním omezením při rozšiřování modelu kolaborativní péče pro léčbu MDD v primární péči, který se používá na městských, ale nikoli venkovských klinikách WV, je nedostatek případových manažerů, kteří by mohli poskytovat telefonickou CBT. Rozšíření eCBT ve venkovských WV by tedy umožnilo nabídnout silně na důkazech založenou formu preferované léčby pacienty (psychoterapie) a formu dobře ověřeného modelu péče o MDD na venkově (kolaborativní péče o případ s řízenou eCBT), kterou v současnosti nelze nabídnout. kvůli omezeným klinickým zdrojům.

Vzhledem k jeho zdokumentované účinnosti a rychlému šíření vyšetřovatelé očekávají, že se eCBT v důsledku naší studie stane široce dostupným ve venkovských WV. V tomto kontextu ale vyvstanou dvě reálná rozhodovací dilemata. Lékaři primární péče budou postaveni před rozhodnutí, kdy doporučit eCBT a v jaké míře intenzity. Pacienti budou stát před rozhodnutím, zda přijmout řízenou nebo neřízenou eCBT jako součást svého léčebného plánu. Jedná se o netriviální rozhodnutí, protože eCBT vyžaduje časové náklady a řízený eCBT přináší finanční náklady a vyžaduje interakci s příznivcem pro pacienty, kteří touží po nezávislosti a soukromí. Kromě toho má eCBT potenciál poškodit, jako když nedostatek zapojení vede pacienta k tomu, že vynechá veškerou léčbu, včetně ADM, zatímco tento pacient by s ADM ustoupil. Naše analýzy heterogenity léčebných efektů (HTE) budou zkoumat, kteří pacienti profitují z řízené eCBT, kteří si vedou stejně dobře nebo lépe s neřízenou než řízenou eCBT a kteří si vedou stejně nebo lépe s ADM bez eCBT. Na eCBT HTE bylo provedeno velké množství výzkumu, i když ne ve spojení s ADM. Tento výzkum naznačuje, že hodnota eCBT pro MDD se značně liší v závislosti na různých charakteristikách pacientů, které vyšetřovatelé plánují studovat. Stejně jako u srovnávacích důkazů účinnosti pro eCBT oproti jiným terapiím MDD se však výzkum MDD HTE až dosud zaměřoval na úzce definované výsledky symptomů. Kromě toho, ačkoli bylo zdokumentováno více než dva tucty konzistentně významných výchozích pacientem hlášených prediktorů MDD HTE, žádná studie nikdy nezvažovala více než hrstku těchto prediktorů. Navíc minulé studie MDD HTE byly nedostatečné. Naše analýza bude založena na vzorku 3 360 pacientů schopných detekovat HTE v celém vzorku. Naši pacienti a partneři poskytovatelé uvedli, že důkazy o preskriptivních prediktorech těchto rozdílů budou mít velkou hodnotu při jejich rozhodování o výběru léčby. Kauzální model, který je základem návrhu, je čerpán z předchozích studií, které jsou zde přezkoumány: že remisi MDD u pacientů v primární péči lze zvýšit přidáním eCBT k léčbě jako obvykle (TAU) prostřednictvím mechanismů, které zahrnují ovlivňování kognitivních funkcí a chování za účelem podpory psychického zotavení a povzbuzení. zvýšené dodržování ADM. Tento model je základem všech aspektů našeho návrhu (výběr populace, intervence, opatření, analytické metody, postupy pro řešení zmatků, časový rámec).