Appalachian Mind Health Initiative (AMHI)

Utredarna föreslår en pragmatisk prövning av den jämförande effektiviteten av två nivåer av fjärrbaserad internetbaserad kognitiv beteendeterapi (eCBT) för att behandla egentlig depression (MDD) med och utan komorbiditeter. Utredarna har för avsikt att rekrytera 3 360 patienter som får MDD-behandling i primärvård i ett landsbygdsintegrerat nätverk av federalt kvalificerade hälsocenter (FQHC) i hela West Virginia (WV). Utredarnas två huvudsakliga syften kommer att vara att använda experimentella metoder för att utvärdera de samlade effekterna av dessa interventioner på patientcentrerade resultat och att undersöka prediktorer för heterogenitet av behandlingseffekter. MDD-behandling i WV är långt ifrån optimal, med patienter på landsbygden särskilt underbetjänade. WV är den 2:a mest landsbygdsstaten i USA, har den 2:a lägsta inkomsten per capita och har den högsta andelen invånare som omfattas av Medicaid. Behovet av tjänster är stort, vilket indikeras av att WV har den högsta självmordsfrekvensen i alla stater öster om Mississippifloden och den högsta opioiddödligheten i landet. Ändå rankas WV bara på 42:a plats i den totala mentalvården. Den stora majoriteten av MDD-behandlingen vid WV sker inom primärvården och består till stor del av antidepressiv medicin (ADM). Elektroniska journaler (EMR) visar att 88 % av primärvårdens MDD-patienter i WV:s FQHCs behandlas uteslutande med ADM och att övriga 12 % behandlas med ADM plus psykoterapi. Det begränsade antalet patienter som kan få tillgång till psykoterapi måste vanligtvis stå på en väntelista (ofta 3+ månader) och resa långa sträckor för behandling när den är tillgänglig. Tillgången till psykoterapi via telefon eller videokonferens är begränsad. Ändå uttrycker 75 % av deprimerade primärvårdspatienter en önskan om psykoterapi antingen ensam (40 %) eller i kombination med ADM (35 %).

Denna bristande överensstämmelse mellan behandlingstillgänglighet och preferens är viktig eftersom MDD-remission ökar avsevärt när patienter behandlas med sin föredragna typ. Det finns därför goda skäl att tro att ge tillgång till eCBT kommer att förbättra MDD-behandlingsresultaten i vår studie. Faktum är att tidigare kontrollerade studier visar att båda typerna av eCBT som utredarna kommer att randomisera ger betydligt bättre resultat än väntelistkontroller. Kontrollerade försök visar också att guidad eCBT ger likvärdiga resultat som telefon- och ansikte-mot-ansikte-KBT, men till mycket lägre kostnad. Andra kontrollerade studier visar att kombinerad KBT-ADM ger signifikant bättre resultat än antingen KBT-enbart eller ADM-enbart, även om dessa jämförelser endast har gjorts för ansikte mot ansikte KBT. Dessa resultat ger goda skäl att tro att att erbjuda eCBT i FQHC på landsbygden under hela WV kan förbättra MDD-resultaten. Befintlig forskning om eCBT på landsbygden, även om den är lovande, har varit begränsad, vilket gör den forskning som utredarna föreslår viktig för att ge praktisk information till patienter och andra intressenter. Resultaten avser att informera beslut om huruvida eCBT ska erbjudas/användas, med vilken nivå av vägledning och för vem.

Ovägledd eCBT är webbaserad KBT kompletterad med datoriserad feedback men ingen klinikerinblandning efter ett inledande orienteringsmöte. Guidad eCBT är webbaserad KBT som kompletteras med en fjärrstyrd eCoach som kommunicerar med patienten via e-post, sms och telefon. eCoaches tillhandahåller också delar av ärendehantering för samarbete på distans, såsom att uppmuntra ADM-efterlevnad, övervaka ADM-biverkningar och behandlingssvar, koordinera med primärvårdsläkaren (PCP) och underlätta specialremiss. Kollaborativ vård är känd för att vara mycket effektiv för att främja MDD-symptomatisk remission. Dessutom fann en studie i Arkansas FQHCs att ärendehantering för fjärrsamverkan överträffade ärendehanteringen på plats på kliniker på landsbygden för små för att motivera att ha en dedikerad ärendehanterare för mental hälsa i personalen. Emellertid involverar ärendehantering för samarbete på distans ofta leverans av telefon-KBT. En stor begränsning när det gäller att utöka den kollaborativa vårdmodellen för MDD-behandling i primärvården, som har använts på WV-kliniker i städer men inte på landsbygden, är bristen på handläggare som kan ge telefon-KBT. En utvidgning av eCBT i WV på landsbygden skulle således göra det möjligt att erbjuda en starkt evidensbaserad form av patienternas föredragna behandling (psykoterapi) och en form av en välvaliderad lantlig MDD-vårdmodell (collaborative care case management med guidad eCBT) som inte kan erbjudas för närvarande på grund av begränsade kliniska resurser.

Med tanke på dess dokumenterade effekt och snabba spridning förväntar sig utredarna att eCBT kommer att bli allmänt tillgänglig på landsbygden i WV som ett resultat av vår studie. Men två verkliga beslutsdilemman kommer att uppstå i det sammanhanget. Primärvårdskliniker kommer att ställas inför beslutet om när de ska rekommendera eCBT och vid vilken intensitetsnivå. Patienter kommer att ställas inför beslutet om de ska acceptera guidad eller ovägledd eCBT som en del av sin behandlingsplan. Dessa är icke-triviala beslut, eftersom eCBT medför en tidskostnad, och guidad eCBT medför en ekonomisk kostnad och kräver interaktion med en supporter för patienter som önskar oberoende och integritet. Vidare har eCBT potential att skada, som när bristande engagemang leder till att patienten hoppar av all behandling, inklusive ADM, medan den patienten skulle ha remitterats med ADM. Våra analyser av heterogenitet av behandlingseffekter (HTE) kommer att undersöka vilka patienter som tjänar på guidad eCBT, vilka klarar sig lika bra eller bättre med ostyrd än guidad eCBT, och vilka som klarar sig lika bra eller bättre med ADM i frånvaro av eCBT. En hel del forskning har utförts om eCBT HTE, dock inte i samband med ADM. Denna forskning tyder på att värdet av eCBT för MDD varierar avsevärt beroende på olika patientegenskaper som utredarna planerar att studera. Liksom med jämförande effektivitetsbevis för eCBT jämfört med andra MDD-terapier har forskningen om MDD HTE hittills fokuserat på snävt definierade symtomutfall. Dessutom, även om mer än två dussin konsekvent signifikanta patientrapporterade prediktorer för MDD HTE har dokumenterats, har ingen enskild studie någonsin tagit hänsyn till mer än en handfull av dessa prediktorer. Dessutom har tidigare MDD HTE-studier varit underdrivna. Vår analys kommer att baseras på ett urval av 3 360 patienter som kan detektera HTE i hela provet. Våra patient- och leverantörspartners har indikerat att bevis om de preskriptiva prediktorerna för dessa skillnader kommer att vara av stort värde i deras val av behandlingsbeslut. Den orsaksmodell som ligger till grund för designen är hämtad från tidigare studier som granskats här: att MDD-remission hos primärvårdspatienter kan ökas genom att lägga till eCBT till behandling som vanligt (TAU) via mekanismer som inkluderar att påverka kognitioner och beteenden för att främja psykologisk återhämtning och uppmuntra ökad efterlevnad av ADM. Denna modell ligger till grund för alla aspekter av vår design (val av population, interventioner, åtgärder, analysmetoder, procedurer för hantering av confounding, tidsram).