Appalachian Mind Health Initiative (AMHI)

Forskerne foreslår en pragmatisk undersøgelse af den komparative effektivitet af to niveauer af fjern internetbaseret kognitiv adfærdsterapi (eCBT) til behandling af svær depressiv lidelse (MDD) med og uden komorbiditeter. Efterforskerne har til hensigt at rekruttere 3.360 patienter, der modtager primær MDD-behandling i et landligt integreret netværk af føderalt kvalificerede sundhedscentre (FQHC'er) i hele West Virginia (WV). Efterforskernes to hovedformål vil være at bruge eksperimentelle metoder til at evaluere de samlede effekter af disse interventioner på patientcentrerede resultater og at undersøge prædiktorer for heterogenitet af behandlingseffekter. MDD-behandling i WV er langt fra optimal, med patienter i landdistrikterne, der er særligt underbehandlede. WV er den 2. mest landlige stat i USA, har den 2. laveste indkomst pr. indbygger og har den højeste andel af indbyggere omfattet af Medicaid. Behovet for tjenester er højt, som indikeret af WV, der har den højeste selvmordsrate i enhver stat øst for Mississippi-floden og den højeste opioiddødsrate i landet. Alligevel rangerer WV kun 42. i den samlede mentale sundhedspleje. Langt størstedelen af ​​MDD-behandlingen i WV er i primærplejen og består i høj grad af antidepressiv medicin (ADM). Elektroniske journaler (EMR'er) viser, at 88% af primærpleje MDD-patienter i WV's FQHC'er udelukkende behandles med ADM, og at de øvrige 12% behandles med ADM plus psykoterapi. Det begrænsede antal patienter, der kan få adgang til psykoterapi, skal normalt stå på en venteliste (ofte 3+ måneder) og rejse lange afstande for at få behandling, når den er tilgængelig. Adgang til telefon- eller videokonferencepsykoterapi er begrænset. Alligevel udtrykker 75 % af deprimerede primærplejepatienter et ønske om psykoterapi enten alene (40 %) eller i kombination med ADM (35 %).

Dette misforhold mellem behandlingstilgængelighed og præference er vigtigt, fordi MDD-remission øges væsentligt, når patienter behandles med deres foretrukne type. Der er derfor god grund til at tro, at adgang til eCBT vil forbedre MDD behandlingsresultater i vores forsøg. Faktisk viser tidligere kontrollerede forsøg, at begge typer eCBT, som efterforskerne vil randomisere, giver betydeligt bedre resultater end ventelistekontroller. Kontrollerede forsøg viser også, at guidet eCBT giver resultater svarende til telefonisk og ansigt-til-ansigt CBT, men til meget lavere omkostninger. Andre kontrollerede forsøg viser, at kombineret CBT-ADM giver signifikant bedre resultater end enten CBT-alene eller ADM-alene, selvom disse sammenligninger kun er foretaget for ansigt-til-ansigt CBT. Disse resultater giver god grund til at tro, at tilbud om eCBT i landdistrikterne FQHC'er i hele WV kan forbedre MDD-resultater. Eksisterende forskning om eCBT i landdistrikter har, selv om den er lovende, været begrænset, hvilket gør den forskning, som efterforskerne foreslår, vigtig for at give brugbar information til patienter og andre interessenter. Resultaterne har til formål at informere beslutninger om, hvorvidt der skal tilbydes/bruges eCBT, med hvilket niveau af vejledning, og for hvem.

Uguidet eCBT er webbaseret CBT afsluttet med computerstyret feedback, men ingen involvering af klinikeren efter et indledende orienteringsmøde. Guidet eCBT er webbaseret CBT afsluttet med en ekstern eCoach, som kommunikerer med patienten via e-mail, sms og telefon. eCoaches giver også elementer af fjernsamarbejdende behandlingssagsbehandling, såsom tilskyndelse til ADM-overholdelse, overvågning af ADM-bivirkninger og behandlingsrespons, koordinering med den primære læge (PCP) og facilitering af specialhenvisning. Collaborative care er kendt for at være yderst effektiv til at fremme MDD symptomatisk remission. Derudover fandt en undersøgelse i Arkansas FQHC'er, at sagsbehandling af fjernsamarbejdet pleje overgik sagsbehandlingen på stedet i landdistriktsklinikker, der var for små til at retfærdiggøre at have en dedikeret sagsbehandler for mental sundhed i personalet. Imidlertid involverer fjernsamarbejdende sagsbehandling ofte at levere telefonisk CBT. En væsentlig begrænsning for at udvide den kollaborative plejemodel for MDD-behandling i primærpleje, som er blevet brugt i by-, men ikke landdistrikter WV-klinikker, er mangel på sagsbehandlere, der kan levere telefon-CBT. En udvidelse af eCBT i landdistrikterne WV vil således give mulighed for at tilbyde en stærkt evidensbaseret form for patienters foretrukne behandling (psykoterapi) og en form for en velvalideret landdistrikts MDD-plejemodel (collaborative care case management med guidet eCBT), som ikke kan tilbydes pt. på grund af begrænsede kliniske ressourcer.

På grund af dens dokumenterede effektivitet og hurtige spredning forventer efterforskerne, at eCBT bliver bredt tilgængeligt i landdistrikterne WV som et resultat af vores forsøg. Men to beslutningsdilemmaer fra det virkelige liv vil opstå i den sammenhæng. Primærplejeklinikere vil blive stillet over for beslutningen om, hvornår de skal anbefale eCBT og på hvilket intensitetsniveau. Patienterne vil blive stillet over for beslutningen om, hvorvidt de vil acceptere guidet eller uvejledt eCBT som en del af deres behandlingsplan. Disse er ikke-trivielle beslutninger, da eCBT pådrager sig en tidsomkostning, og guidet eCBT pådrager sig en økonomisk omkostning og kræver interaktion med en supporter for patienter, der ønsker uafhængighed og privatliv. Yderligere har eCBT potentiale til at skade, som når manglende engagement får patienten til at droppe ud af al behandling, inklusive ADM, hvorimod denne patient ville have remitteret med ADM. Vores analyser af heterogenitet af behandlingseffekter (HTE) vil undersøge, hvilke patienter der profiterer af guidet eCBT, som klarer sig lige så godt eller bedre med uguidet end guidet eCBT, og hvilke gør det lige så godt eller bedre med ADM i fravær af eCBT. Der er udført en del forskning i eCBT HTE, dog ikke i forbindelse med ADM. Denne forskning tyder på, at værdien af ​​eCBT for MDD varierer betydeligt afhængigt af forskellige patientkarakteristika, som efterforskerne planlægger at studere. Som med de sammenlignende effektivitetsbeviser for eCBT vs andre MDD-terapier, har forskningen i MDD HTE dog indtil nu fokuseret på snævert definerede symptomresultater. Derudover, selvom mere end to dusin konsekvent signifikante baseline patientrapporterede prædiktorer for MDD HTE er blevet dokumenteret, har ingen enkelt undersøgelse nogensinde overvejet mere end en håndfuld af disse prædiktorer. Derudover har tidligere MDD HTE-undersøgelser været underbelastet. Vores analyse vil være baseret på en prøve på 3.360 patienter, der er drevet til at påvise HTE i hele prøven. Vores patient- og udbyderpartnere har indikeret, at evidens om de præskriptive prædiktorer for disse forskelle vil være af stor værdi i deres beslutninger om valg af behandling. Den kausale model, der ligger til grund for designet, er hentet fra tidligere undersøgelser, der er gennemgået her: at MDD-remission hos primære patienter kan øges ved at tilføje eCBT til behandling som sædvanlig (TAU) via mekanismer, der inkluderer påvirkning af kognitioner og adfærd for at fremme psykologisk bedring og opmuntring øget ADM-overholdelse. Denne model ligger til grund for alle aspekter af vores design (udvælgelse af population, interventioner, foranstaltninger, analytiske metoder, procedurer til håndtering af forvirring, tidsramme).