アパラチアン マインド ヘルス イニシアチブ (AMHI)

研究者らは、合併症のある場合とない場合の大うつ病性障害（MDD）を治療するための、2つのレベルの遠隔インターネットベースの認知行動療法（eCBT）の有効性を比較する実用的な試験を提案している。 研究者らは、ウェストバージニア州（WV）全域の連邦認定医療センター（FQHC）の地方統合ネットワークでプライマリケアのMDD治療を受けている3,360人の患者を募集する予定である。 研究者らの 2 つの主な目的は、実験的手法を使用して患者中心のアウトカムに対するこれらの介入の総合的な効果を評価することと、治療効果の不均一性の予測因子を調査することです。 ウェストバージニア州における MDD 治療は最適とは程遠く、特に地方の患者は十分なサービスを受けられていません。 ウェストバージニア州は米国で 2 番目に田舎の州ですが、1 人当たりの収入は 2 番目に低く、メディケイドの対象となる住民の割合が最も高くなります。 ウェストバージニア州はミシシッピ川以東の州の中で最も自殺率が高く、オピオイドによる死亡率も全米で最も高いことからも分かるように、サービスの必要性は高い。 しかし、WV はメンタルヘルスケア全体では 42 位にすぎません。 ウェストバージニア州における MDD 治療の大部分はプライマリケアであり、主に抗うつ薬 (ADM) で構成されています。 電子医療記録 (EMR) によると、ウェストバージニア州の FQHC のプライマリケア MDD 患者の 88% は ADM のみで治療されており、残りの 12% は ADM と心理療法で治療されています。 心理療法を受けられる患者の数は限られているため、通常は待機リストに登録し（多くの場合 3 か月以上）、治療が可能になったら長距離を移動しなければなりません。 電話またはビデオ会議による心理療法へのアクセスは制限されています。 しかし、うつ病のプライマリケア患者の 75% は、心理療法単独 (40%) または ADM との併用 (35%) を希望しています。

患者が好みのタイプで治療されると MDD 寛解が大幅に増加するため、治療の利用可能性と好みの間のこの不一致は重要です。 したがって、eCBT へのアクセスを提供することで、我々の試験における MDD 治療成績が向上すると信じる十分な理由があります。 実際、以前の対照試験では、研究者がランダム化するどちらのタイプの eCBT も待機リストの対照よりも大幅に良好な結果が得られることが示されています。 対照試験では、ガイド付き eCBT が電話や対面の CBT と同等の成果を、はるかに低いコストで得られることも示しています。 他の対照試験では、CBT と ADM を組み合わせた方が、CBT 単独または ADM 単独よりも有意に良い結果が得られることが示されていますが、これらの比較は対面 CBT についてのみ行われています。 これらの結果は、ウェストバージニア全域の地方の FQHC で eCBT を提供することで MDD の成果が改善される可能性があると信じる十分な理由を提供します。 地方における eCBT に関する既存の研究は有望ではあるものの限界があり、研究者らが提案する研究は、患者やその他の関係者に実用的な情報を提供するために重要なものとなっている。 結果は、eCBT を提供/使用するかどうか、どのレベルのガイダンスで、誰に向けて提供するかについての決定を知らせることを目的としています。

Unguided eCBT はウェブベースの CBT であり、最初のオリエンテーション会議後にはコンピューターによるフィードバックが行われますが、臨床医の関与はありません。 ガイド付き eCBT は、電子メール、テキスト、電話で患者と通信するリモート eCoach で完了する Web ベースの CBT です。 eCoache は、ADM 遵守の促進、ADM の副作用と治療反応のモニタリング、プライマリケア医 (PCP) との調整、専門分野への紹介の促進など、遠隔共同治療ケース管理の要素も提供します。 共同治療は、MDD の症状寛解を促進するのに非常に効果的であることが知られています。 さらに、アーカンソー州の FQHC での研究では、専任のメンタルヘルス ケース マネージャーをスタッフに配置することが正当化できないほど規模が小さすぎる田舎の診療所では、遠隔での共同ケアのケース管理がオンサイトのケース管理を上回っていることがわかりました。 ただし、リモートでの共同ケアのケース管理には、電話による CBT の実施が含まれることがよくあります。 都市部ではあるが地方の WV 診療所では使用されていないプライマリケア MDD 治療の共同治療モデルを拡大する上での大きな制約となっているのは、電話 CBT を提供できるケース マネージャーが不足していることです。 したがって、農村部のウェストバージニア州で eCBT を拡大することで、強力な証拠に基づいた患者の好みの治療 (精神療法) と、現在は提供できない十分に検証された農村部の MDD ケア モデル (ガイド付き eCBT による共同ケア ケース管理) の形態を提供できるようになります。臨床リソースが限られているためです。

文書化された有効性と急速な普及を考慮すると、研究者らは、eCBT が我々の試験の結果としてウェストバージニアの地方でも広く利用可能になると期待しています。 しかし、その文脈では、現実の 2 つの決定上のジレンマが発生します。 プライマリケアの臨床医は、いつ、どのレベルの強度で eCBT を推奨するかについての決定を迫られることになります。 患者は、治療計画の一部としてガイド付き eCBT を受け入れるか、ガイドなし eCBT を受け入れるかの決定を迫られます。 eCBT には時間的コストがかかり、ガイド付き eCBT には経済的コストがかかり、独立性とプライバシーを望む患者のサポーターとのやり取りが必要になるため、これらは簡単な決定ではありません。 さらに、eCBT には害を及ぼす可能性があり、関与の欠如により患者が ADM を含むすべての治療から脱落してしまう一方で、その患者は ADM で寛解することになります。 私たちの治療効果の不均質性（HTE）分析では、どの患者がガイド付き eCBT から利益を得ているか、どの患者がガイド付き eCBT と同等以上の成績を収めているか、そしてどの患者が eCBT なしで ADM と同等以上の成績を上げているかを調査します。 eCBT HTE に関しては、ADM と組み合わせてではないものの、かなりの量の研究が行われています。 この研究は、MDD に対する eCBT の価値が、研究者が研究を計画している多様な患者の特徴に応じて大きく異なることを示唆しています。 ただし、eCBT と他の MDD 療法の有効性比較の証拠と同様に、これまでの MDD HTE に関する研究は、狭義の症状の結果に焦点を当ててきました。 さらに、患者が報告した MDD HTE の一貫して有意なベースライン予測因子が 20 件以上文書化されていますが、これらの予測因子のうち数個以上を考慮した単一の研究はこれまでにありません。 さらに、過去の MDD HTE 研究は不十分でした。 私たちの分析は、サンプル全体から HTE を検出する能力を備えた 3,360 人の患者のサンプルに基づいています。 私たちの患者と医療パートナーは、これらの違いの処方予測因子に関する証拠が治療選択の決定において非常に価値があると指摘しています。 設計の基礎となる因果モデルは、ここでレビューされている以前の研究から引き出されたものです。つまり、認知と行動に影響を与えて心理的回復を促進し、精神的回復を促進することを含むメカニズムを介して、通常の治療（TAU）に eCBT を追加することで、プライマリケア患者の MDD 寛解を向上させることができるというものです。 ADM コンプライアンスの向上。 このモデルは、私たちの設計のすべての側面 (母集団の選択、介入、測定、分析方法、交絡の処理手順、時間枠) の基礎となります。